מצוקה עוברית - רשלנות רפואית?
מצוקה עוברית - רשלנות רפואית?
למידע אודות מצוקה עוברית- נא להיכנס למאמר הבא: מצוקה עוברית
להלן פסק דין שעסק בנושא מצוקה עוברית, רשלנות רפואית והקשר בינהם:
א 258/02 יונתני משה,יונתני זהבה,יונתני יואל נ’ שירותי בריאות כללית
1
בתי המשפט
בית משפט מחוזי חיפה
א 000258/02
בפני:
כב’ השופטת ב. גילאור- נשיאה
תאריך:
06/09/2006
בעניין:
1 . יונתני משה
2 . יונתני זהבה
3 . יונתני יואל
התובעים
- נ ג ד -
שירותי בריאות כללית
הנתבעת
פסק דין
זוהי תביעה בעילה של רשלנות רפואית, שעיקרה הטיפול שניתן לאם-התובעת (להלן: "התובעת"), לקראת לידת בנה (להלן: "התובע"), על ידי הצוות הרפואי של בית החולים מאיר, בבעלות הנתבעת. לטענת התובעים, כתוצאה מהתרשלות הנתבעת נגרם לתובע שיתוק מוחין.
העובדות הצריכות לעניין
התובע, ילד ראשון להוריו, נולד בבית החולים מאיר בכפר סבא ביום 1/11/83.
מהלך ההיריון היה תקין, עד לירידת המים ביום 22/10/83, בשבוע ה- 31.5 להיריון, בגינה פנתה התובעת לבית החולים מאיר. בבדיקה בקבלתה בשעות הבוקר מי השפיר היו צלולים, צוואר הרחם סגור, הדופק העוברי תקין ולא הופיעו צירים.
בשעה 18:00 בערב נשנו צירים קלים ולא סדירים. החום עמד על 37.5 מעלות, והדופק 100. נעשה ניסיון לזירוז הלידה על ידי הזלפת פיטוצין.
לאחר כשלוש שעות, בשעה 21:00 בערב, הוחלט על הפסקת ניסיון היילוד, בעקבות בדיקה חוזרת שהעלתה שהחום ירד, הרחם לא היה רגיש והתובעת לא התלוננה על כאבים, אלא נרשם שההרגשה הכללית הייתה טובה. ספירת הלויקוציטים (כדוריות הדם הלבנות) אותה שעה שנויה במחלוקת. התובעת אושפזה למעקב בבית החולים.
למחרת אשפוזה, ביום 23/10/83, לא הורגשה ירידת מים. החום עמד בבוקר על כ-36 מעלות, ועלה ל- 37 מעלות בשעות הערב. בדיקת דופלר לעובר הייתה חיובית, והדופק האימהי 80 פעימות בדקה. שני ממצאים של ספירת לויקוציטים בדם מצוינים בגיליון החום שבתיק הרפואי: 9,900 ו-9,600.
ביום 24/10/83, היום השלישי לאשפוז, נערכה לתובעת בדיקת ספקולום וגינאלית שהצביעה על ירידת מים, ונלקחה באמצעותה תרבית ממי השפיר. בגיליון המעקב צוין שצוואר הרחם ארוך ואחורי. בבדיקת מוניטור אובחנו צירים קלים פעם ב- 15 עד 20 דקות. החום עמד על 36.6 מעלות. ממצאי ספירת הלויקוציטים בדם לא תועדו בגיליון החום, אלא בגיליון המעבדה (עמ’ 15 לת/5), אולם הרישום שם אינו ברור ומחלוקת בין הצדדים האם רשום 7,000 או 17,000 לויקוציטים.
בשלושת הימים הבאים, בהיעדר ממצאים חריגים, תועדו תוצאות הבדיקות בגיליון החום, כדלקמן:
ביום 25/10/83: חום בבוקר עמד על 36.6 מעלות ועלה ל- 37.3 מעלות בשעות הערב. נספרו 13,600 לויקוציטים. ממצאי לחץ דם: 110/80 ו- 100/60.
ביום 26/10/83: חום בבוקר 36.4 מעלות עלה בערב לכדי 37.4 מעלות. ספירת לויקוציטים: 14,800, ו- 13,600. לחץ דם: 110/70 ו- 100/70.
ביום 27/10/83: חום בבוקר 36.2 מעלות ובערב 36.6 מעלות. ספירת לויקוציטים: 13,500. לחץ דם: 120/90.
ביום 28/10/83 הגיעו התוצאות של התרבית שנלקחה באמצעות הספקולום. נמצאה חיובית לארבעה חיידקים – איקולי, פזודימונס, קלבסיאלה, וסטרפטוקוקוס מקבוצה D. התובעת קבלה טיפול אנטיביוטי וגינאלי. בגיליון החום תועד חום של 36.6 מעלות בבוקר ו- 37.6 מעלות בערב. ספירת לויקוציטים: 12,200 ו- 11,800.
ביום 29/10/83 חום של 36.4 מעלות בבוקר ו- 37 מעלות בשעות הערב. ספירת לויקוציטים: 12,800 בשעות הערב. לחץ דם 105/70.
ביום 30/10/83 עמד החום על כ- 37 מעלות. ערכי לויקוציטים: 12,100 ו- 13,400.
ב-31/10/83 חל שינוי דרמטי במצבה של התובעת. החום עלה מ- 37 מעלות בשעות הבוקר ל-37.6 מעלות אחר הצהריים. ספירת הלויקוציטים עלתה מ- 13,600 ל- 14,900 לויקוציטים, והופיעו צירים. התובעת נשלחה לחדר לידה.
בשעה 20:45 נכתב:
"עליה בחום ובלויקוציטים. צירים קלים ספונטניים (עם) ואגינה חמה מאוד. צוואר מחוק. 70% פתיחה 1.5 ס"מ. ראש ב-S1. להתחיל ב induction". (נ/9)
זירוז הלידה נעשה על ידי הזלפת פיטוצין. במהלכו קבלה התובעת טיפול אנטיביוטי (גבמיצין).
ביום 1/11/83, בשעה 3:10 לפנות בוקר, נולד התובע בלידה רגילה במשקל 1,850 גרם. ציון אפגר בדקה ראשונה 8, ובחמש דקות 9. מי השפיר היו צלולים ולא מסריחים. התובע הועבר לפגיה בבית החולים. בבדיקתו בקבלה נרשם שמצבו הכללי בינוני. המשקל והממצאים הקליניים מתאימים לשבוע ה-33 להיריון. לא נמצאה כל עדות לזיהום.
בהמשך התפתחה מצוקה נשימתית שהתבטאה באנחות, טאכיפניאה ורתיעות בין צלעיות שהלכו וגברו. עקב המצוקה הנשימתית, עבר אינטובציה ונשלח בדחיפות להמשך טיפול בבית החולים בילינסון.
בבית החולים בילינסון - המצוקה הנשימתית חלפה לאחר מספר שעות. בדיקותיו הגופניות היו תקינות, ומצבו בשלב זה הוגדר טוב.
ביום 2/11/83 נערך בירור זיהומי מלא. נלקחו דגימות דם, שתן ונוזל ספינאלי. משטחים מהאף, מהגרון, מהאוזן, מפי הטבעת ומהטבור. נספרו 43,000 לויקוציטים בדם.
ב-3/11/83 ירד מספר הלויקוציטים ל- 30,000. התובע קיבל טיפול אנטיביוטי רחב טווח במשך שבוע, עד שנתקבלו תשובות שליליות של כל התרביות, ונשלל חשד לזיהום.
עקב המצב הכללי הטוב והבדיקה הנוירולוגית התקינה, התובע הועבר בחזרה לבית החולים מאיר בתאריך 15/11/83. ב-27/11/83 שוחרר לביתו.
בגיל ששה חודשים נצפתה התפתחות איטית בתחום המוטורי. התובע אובחן כסובל מ- Spastic Diplegia (שיתוק מוחין המאופיין במעורבות של ארבעת הגפיים, אשר בולט יותר בגפיים התחתונות). ממצאי בדיקת ה- MRI מגיל 18 שנים מצביעים על נזק איסכמי לרקמת המוח מסוג p.v.l ( .(periventricular leukomalaci
כיום התובע כבן 23 שנים.
גדר המחלוקת
הצדדים חלוקים בדעתם בשאלה מה גרם לשיתוק המוחין. לטענת התובעים, שיתוק המוחין נגרם כתוצאה מזיהום שהתפתח במי השפיר, זיהום שהיה נמנע, או לפחות לא היה פוגע בתובע, לו יולד עוד ב-22/10/83, או לכל המאוחר ביום 24/10/83.
לטענת התובעים, לעובר עלול להיגרם נזק מזיהום של האם, אף אם לא נדבק בעצמו בזיהום. לטענתם, כאשר מתפתח זיהום אצל האם, מופרשים בדמה חומרים רעילים המכונים ציטוקינים, אשר נועדו להילחם בזיהום. חומרים אלו עוברים באמצעות מחזור הדם לעובר, ועלולים לגרום לו נזק מוחי מסוג p.v.l, זהו הנזק המוחי ממנו סובל התובע ("תיאורית הציטוקינים"). לטענתם, הציטוקינים מופרשים אף כאשר הזיהום אצל האם אינו חמור, ואף כאשר מדובר בזיהום סב קליני – דהיינו, ללא סימנים קליניים להופעתו. אמנם, טוענים התובעים, מנגנון פגיעת הציטוקינים בחומר הלבן במוח העובר לא היה מוכר בשנת 1983, אולם אין בכך כדי לשנות את התוצאה המשפטית, משום שגם אז היה ידוע שעלול להיגרם נזק לעובר כתוצאה מזיהום של האם.
עוד הם טוענים, שלא הוכח כל מנגנון אחר אשר יכול היה לגרום לנזק אצל התובע.
מנגד, הנתבעת טוענת ששיתוק המוחין ממנו סובל התובע נגרם בשל בעיות נשימה, על רקע הפגות. כמו כן, הנתבעת שוללת הופעת נזק על רקע זיהום אצל האם. לטענתה, זיהום שכזה היה מתבטא במי שפיר עכורים ומסריחים, והיה נותן אותותיו בתובע - בציון אפגר נמוך, בתשניק סב לידתי ובתרביות חיוביות של היילוד. הנתבעת שוללת את תיאורית הציטוקינים וטוענת כי מדובר בתיזה רפואית אקדמית ולא מבוססת, ויישומה בעניינינו אינו מעוגן בחומר הראיות.
בשל החשש לזיהום לאחר ירידת מים, ולאור סיכוניו, התובעים טוענים שההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד ביום 22/10/83 התקבלה כלאחר יד, ומבלי שהופעל שיקול דעת סביר. זאת ועוד, לטענתם, משכבר הוחלט לנקוט בגישה השמרנית, היה צורך לערוך מעקב קפדני משנערך, הכולל השגחה צמודה, ובדיקת המדדים לעיתים תכופות יותר. משזה לא בוצע, הטיפול בתובעת מיום קבלתה לאשפוז ב-22/10/83 ועד ליום לידתו של התובע, ב-31/10/83 הוא טיפול רשלני. לו בוצעו הבדיקות הנדרשות, טוענים התובעים, היה מתאמת החשש לזיהום במי השפיר עוד בשלב מוקדם מספיק כדי ליילד את התובע מבלי שייגרם לו נזק. לא זו אף זו, התובעים טוענים שאף מן המדדים שכן נלקחו התקבלה תמונה לפיה מסתמן זיהום אצל התובעת המחייב ליילד עוד ב-24/10/83. לטענתם החזקת התובע ברחם אימו במשך עשרת ימי האשפוז מהווה התרשלות שכתוצאה ממנה ניזוק התובע.
מנגד, הנתבעת טוענת, כי הטיפול שניתן על ידי רופאיה היה מקצועי ותאם את הסטנדרט הנדרש. לטענתה, ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד, כמו גם ההחלטה לנקוט בגישה השמרנית נבעו מהרצון לשמור על העובר ברחם אימו על מנת שמערכות גופו תבשלנה ככל שניתן, על מנת לצמצם את הסיכונים הכרוכים בלידת פג בשבוע כה מוקדם. הנתבעת מצביעה על המתח בין החשש לזיהום לבין הרצון שהעובר "יבשיל". ישנן כמה גישות לטיפול במקרים שכאלו, ורופאי הנתבעת החליטו לנקוט בגישה השמרנית, היא הראויה, לטענתה. בכל מקרה, כך נטען, ההחלטה לשמור על ההיריון לוותה במעקב קפדני ולכשנתעורר חשש לזיהום זורזה הלידה.
עוד טוענים התובעים, שנגרם להם נזק ראייתי משום שלא בוצעו הבדיקות הדרושות, ו/או לא נשתמר רישומן.
חוות הדעת
לכתב התביעה צורפה חוות דעתו של פרופ’ יוסף שנקר, שהיה מנהל מחלקת נשים ויולדות בבית החולים הדסה עין כרם בירושלים, מיום 4/12/01 (ת/3). פרופ’ שנקר מפרט את האמצעים לאבחון זיהום במי השפיר: סימנים קליניים ומעבדתיים שמקורם בתגובת האם והעובר לגורם המזהם. דופק עוברי מוגבר, עלייה בספירת הדם הלבנה עם סטייה שמאלה, הפרשה מוגלתית וחום. אבחנה חד משמעית של זיהום נקבעת על ידי זיהוי חיידקים במי השפיר על ידי תרבית. פרופ’ שנקר כותב שירידת מים מוקדמת ברוב המקרים היא תוצאה ישירה של זיהום מי השפיר. זיהום מי השפיר יכול להיגרם כתוצאה מעלייתם של חיידקים מהנרתיק או מצוואר הרחם. זיהום מי השפיר מסוכן לאם ולעובר, והגישה הטיפולית צריכה להיקבע לפי גיל ההיריון, כאשר בגיל היריון 27-35 שבועות קיימת אפשרות לנקיטת גישה שמרנית בהשגחה צמודה ובמתן טיפול אנטיביוטי רחב. כן יש להימנע מבדיקות לידניות, ולקחת תרבית מי שפיר. ברגע שמסתמן זיהום, יש ליילד מיד. לדעתו של פרופ’ שנקר בשל ירידת המים המוקדמת והתמונה הקלינית שהסתמנה עם קבלתה של התובעת לאשפוז, המעידה על זיהום, היה צריך להמשיך בניסיון היילוד ולא להפסיקו לאחר כשלוש שעות. לדבריו, לא התבצע מעקב מספק אחר מצבה של התובעת בתקופת האישפוז. עוד הוא כותב, שהאנטיביוטיקה הוגינאלית שקבלה אינה יעילה דיה. החיידקים שנמצאו בתרבית לכשנתקבלו התוצאות מצביעים לדעתו, חד משמעית, על זיהום. זה נלמד גם מתוך העלייה בספירת הדם הלבנה ב-24/11/83. לשיטתו סימני הזיהום ניכרו הרבה קודם ל-31 לחודש, ובגינם היה ליילד מוקדם יותר. לדעתו התובע נולד כשהוא סובל מזיהום, דבר הנלמד מספירת הלויקוציטים הגבוהה, ומן הטיפול האנטיביוטי רחב ההיקף שקיבל במשך כשבוע מיום הלידה.
עוד הוגשה מטעם התביעה חוות הדעת של פרופ’ שטיינברג, מומחה לרפואת ילדים ונוירולוגיה של הילד, מהמרכז הרפואי שערי צדק, מיום 2/12/01 (ת/1). פרופ’ שטינברג מסביר ש- p.v.l הוא נמק של החומר המוחי ("החומר הלבן") שמסביב חדרי המוח. לדבריו, מדובר באזור רגיש ביותר אצל פגים, שהתפתחות כלי הדם אצלם טרם הבשילה. הנמק נוצר כתוצאה מפגיעה באספקת הדם למוח. לדבריו p.v.l שכיח בקרב פגים, ונוצר בדרך כלל סביב הלידה, מסיבות שונות, כאשר זיהום תוך רחמי הוא גורם דומיננטי בהתפתחות p.v.l. לדבריו, ההנחה היא שזיהום אצל האם גורם ליצירת כמות גדולה של ציטוקינים – הם פקטורים רעילים, העוברים מן האם לעובר. אלו, ביחד עם הפרעות במנגנון הקרישה מובילים לנזק בחומר הלבן של המוח וללידה מוקדמת. לדבריו, p.v.l על רקע הפגות אופייני בפגים שנולדו בשבועות היריון מוקדמים יותר (28-32) ובמשקלי לידה נמוכים יותר (מתחת ל-1,500 גרם) בעוד שבמקרה שלפנינו התובע נולד בשבוע ה-33 במשקל 1,850 גרם. פרופ’ שטינברג מתבסס על חוות דעתו של פרופ’ שנקר לפיה האם סבלה מזיהום תוך רחמי. לדבריו, אין בעניינינו עדות לאירועים אחרים שיכולים להסביר את הנזק בפג בגילו ובמשקלו של התובע, ועל כן, סביר להניח שהזיהום גרם לנזק, ויש להניח לפיכך, "במידת הסתברות גבוהה" שאילו היו מיילדים את התובע מוקדם יותר, ניתן היה למנועו.
פרופ’ שטינברג העריך את נכותו של התובע בגין שיתוק מוחין קוודריפלגי ספסטי בגובה 80% לפי תקנה 29(3)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי + 20% לפי סעיף 34(ג) לתקנות, בגין קשיי למידה וקשיים בתפקוד היומיומי. לדעתו אין קיצור בתוחלת החיים.
מטעם הנתבעת הוגשה חוות דעתו של פרופ’ ציון חגי, מומחה במיילדות וגניקולוגיה, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי קפלן ברחובות, מיום 11/6/02. בחוות דעתו, סוקר פרופ’ חגי את הגישות הטיפוליות הקיימות לירידת מים מוקדמת (אשר תפורטנה בהמשך). בעניינינו, אומצה הגישה השמרנית. עקרונות הטיפול השמרני לפי פרופ’ חגי הם ביצוע בדיקת ספקולום לקביעת מצב הרחם, ניטור מצב העובר, מעקב אחר הסימנים הקליניים של זיהום אימהי הכוללים בדיקת דופק וחום אימהי, מישוש הרחם ובדיקת הפרשות הנרתיק. לדבריו, המדד היחיד והאמין באבחון זיהום הוא חום של 38 מעלות. חום כזה לא הופיע אצל התובעת לכל אורך תקופת האשפוז. כן הוא כותב, שבאותם שנים הדעות היו חלוקות באשר יעילות טיפול אנטיביוטי מונע במקרים של ירידת מים מוקדמת. לדבריו בספרים המובילים בתחום לא מומלץ לטפל טיפול אנטיביוטי מונע לפני הלידה. בעניינינו, בוצע מעקב לאיתור סימנים קליניים של זיהום אימהי ועוברי. בקבלתה של התובעת היו סימנים שיכולים להעיד על זיהום במי השפיר. אלא שלדעתו, משחלפו הסימנים לאחר כ-3 שעות, פעל הצוות הרפואי בזהירות הנדרשת כשביצע הערכה מחדש. לדבריו, גם בעשרת הימים הנוספים לא היו סימנים לזיהום. לדעתו של פרופ’ חגי, החיידקים שנצפו בתרבית שנלקחה מן הנרתיק ביום השלישי לאחר קבלתה הם חלק מן הפלורה הרגילה של החיידקים בנרתיק. לדבריו, תרבית וגינאלית חיובית כמו במקרה זה אין משמעה שקיים זיהום במי השפיר ובחלל הרחם, אלא מלמדת על נוכחות חיידקית נורמאלית בואגינה, שכן באופן שבו בוצעה הבדיקה בעניינינו לא ניתן היה לבודד חיידקים ממי השפיר בלבד. דיקור מי שפיר, לדבריו, לא היה מקובל בזמנו, ואינו מבוצע בשגרה גם כיום. לשיטתו של פרופ’ חגי, רק בתאריך 31/10/83, עת הופיעו צירים עצמוניים מלווים בדינמיקה צווארית, והייתה עלייה בחום ובלויקוציטים, היה מקום ליילד, אם כי החשד לזיהום בחלל הרחם נותר לשיטתו בגדר חשד בלבד, שכן, כאמור, מי השפיר נמצאו צלולים ולא מסריחים. כן לא הייתה כל עדות לזיהום אצל התובע.
עוד הוגשה מטעם הנתבעת חוות דעתו של פרופ’ א’ להט, נוירולוג ילדים, מנהל המכון להתפתחות הילד ושיקומו והיחידה לנוירולוגית ילדים במרכז הרפואי אסף הרופא בצריפין. חוות הדעת מיום 4/6/02. פרופ’ להט בדעה שהתובע סובל משיתוק מוחין המאופיין במעורבות של ארבע גפיים הבולטת בגפיים תחתונות ומקובל לכנותה דיפלגיה ספסטית. לדבריו, נזק זה יכול לקרות במהלך ההיריון, הלידה ובתקופה שלאחר הלידה. הסיבות להופעתו רבות, ובמרבית המקרים מדובר בהפרעה המתרחשת בתחילת ההיריון שסיבותיה ואופן התהוותה אינם ידועים ואינם ניתנים לאבחון במדויק, אם כי בחלק ממקרי שיתוק המוחין מזוהים גורמי סיכון מובהקים היכולים לגרום להופעת תמונת הנזק הטיפוסית. לדעתו, פגות וסיבוכיה הם דוגמה מובהקת לגורם סיכון שכזה. אחד מהסיבוכים הללו הינו היוצרות נזק לחומר הלבן סביב חדרי המוח - p.v.l, כפי שנצפה בבדיקת ההדמיה המגנטית של התובע. לדבריו נזק זה לחומר הלבן עלול לתרום משמעותית לתחלואה נוירולוגית בתקופה שלאחר הלידה ובהמשך לבעיות נוירו-התפתחויות לטווח ארוך. במצבים כאלו הסיכון להופעת שיתוק מוחין הינו מעל לפי 15. עוד הוא כותב, כי מעקב ארוך טווח, בכ – 90% מהילדים שנולדו כפגים ואובחנו בהמשך כסובלים משיתוק מוחין יודגמו בבדיקות MRI ממצאים המעידים על נזק לחומר הלבן. לדבריו אירועים סב לידתיים עשויים אף הם להיות קשורים למנגנון היווצרותו של p.v.l, וכך גם זיהום תוך רחמי – אולם לטענתו אין הסכמה באשר לקשר הישיר בין זיהום תוך רחמי והיווצרות שיתוק מוחין כתוצאה ישירה מקיומו, ובמיוחד בפגים. כמו כן, זיהום אימהי המהוה גורם משמעותי להיווצרות הפרעה במצב התינוק מיד עם לידתו מתבטא בציוני אפגר נמוכים.
פרופ’ להט מפרט את מאפייני הזיהום התוך רחמי – חום, טכיקרדיה אימהית או עוברית, רגישות בבדיקת הרחם, מי שפיר מסריחים ועליה בספירת הדם הלבנה.
בעניינינו, לא דווחה עליית חום משמעותית, מצבה הכללי של האם היה טוב וללא תלונות חריגות. נוזל מי השפיר היה צלול ולאורך כל הדרך לא תוארו סימנים המתאימים לזיהום (צבע עכור וריח רע). ספירת דם תקינה עד יום לפני הלידה, אין אזכור לטכיקרדיה אימהית (קצב לב מהיר מן התקין – ב.ג.). דגימת מי השפיר הצמיחה חיידקים היכולים לגרום לזיהום, אולם אין כל עדות קלינית או מעבדתית שתאשר נוכחותו אצל האם, ונראה כי החיידקים הם תוצר של הדבקה חיצונית להבדיל מזיהום.
עוד הוא כותב, שאצל היילוד לא היה כל סימן לאנצפלופתיה (פגיעה בתפקוד המוח, המתבטאת בהרס או ניוון של רקמת המוח – ב.ג) בסמוך ללידה. אנצפלופתיה של היילוד מתבטאת במצב הכרה ירוד, פרכוסים, היפוטוניה וכו’. לדבריו זיהום תוך רחמי יכול לגרום למצב שכזה אחרי הלידה אך בעניינינו אין עדות לתשניק, ציוני אפגר תקינים ואין סימני אנצפלופתיה, כך שגם אם היה זיהום אצל האם הוא לא גרם לנזק מוחי של העובר. עוד הוא מוסיף, כי למעשה במהלך האשפוז במחלקת פגים למשך כשבועיים לא תואר כל ממצא נוירולוגי חריג, ורק בגיל 6 חודשים החלו לשים לב לאיחור בהתפתחות המוטורית. לדעתו, זהו מהלך טיפוסי לשיתוק מוחי המתפתח בהדרגה, על רקע הפגות עצמה ובניגוד לנזק נוירולוגי מיידי המזוהה מיד לאחר הלידה. ככלל, כותב פרופ’ להט, תהליכי נזק לחומר הלבן מאוד שכיחים על רקע הפגות.
פרופ’ להט מעריך את נכותו של התובע בגובה של 60%, לפי תקנה 29(3)(א) לתקנות המל"ל. ובגין קשיי למידה ותפקוד כלליים – 10%, לפי תקנה 34(ב). בסה"כ 64% מותאם. להערכתו תוחלת חייו נפגעה בכ-10%.
כן הוגשה מטעם הנתבעת חוות דעתו של פרופ’ ארתור אידלמן, נאונטולוג, מנהל אגף ילדים במרכז הרפואי שערי צדק בירושלים, מיום 26/3/03. פרופ’ אידלמן כותב כי אין שום עדות לזיהום תוך רחמי: לא נכרה מצוקה עוברית, הלידה עברה בשלום וציון האפגר תקין לחלוטין, התרביות שנלקחו נמצאו עקרות, התהליך הקליני לאחר הלידה לא הצביע על תהליך זיהומי, אלא הייתה מצוקה נשימתית קלה האופיינית לפגות. לא הייתה דלקת ריאות, מחלה האופיינית לתינוק שמזדהם ברחם.
בהיעדר סימנים של זיהום לא הייתה הצדקה לזרז את הלידה ויש להעדיף טיפול שמרני, שמטרתו ליתן למערכות של העובר להבשיל ולהתייצב. לדעתו של פרופ’ אידלמן, עצם הפגות היא גורם הסיכון העיקרי להיווצרותו של נזק מוחי. לדעתו משקל נמוך מ- 2,000 גרם מעלה את הסיכון לנזק מוחי על רקע הפגות. לדבריו, התיאוריה לפיה זיהום תוך רחמי הוא גורם דומיננטי להתפתחות p.v.l שנויה במחלוקת. פרופ’ אידלמן כותב בחוות דעתו כי לאור ממצאי הבדיקות התקינים יתכן שהנזק קשור בתהליך תוך רחמי ישן ובלתי נמנע על ידי הרופאים.
עוד הוא מוסיף שספירת הדם של התובע ביום הראשון הראתה כמות גבוהה של כדוריות לבנות והיא אינה מדוייקת, שכן מכשיר סופר בטעות את הנורמובלסט ככדוריות לבנות, ועל כן לא ניתן להתלות בממצא זה כדי לטעון לזיהום אצל התובע.
בחוות דעת משלימה מיום 24/6/04 מדגיש פרופ’ אידלמן כי לא נמצא כל זיהום אצל התובע. הוא מצרף אסמכתאות על בסיסן מסיק כי ספירת 43,000 לויקוציטים בדמו של התובע מייצגת, למעשה, קיומם של 33,000 לויקוציטים בלבד, ונמצאת בטווח נורמאלי. לדבריו, ידוע שהתוצאות סובלות מטעות בספירה בטווח הניתן לתיקון. כיום קיימים מכשירים המתקנים את התוצאה באופן אוטומאטי, אולם בשנת 1983 היה צריך לערוך תיקון "ידני". עוד הוא מוסיף כי גם התרביות השליליות אימתו את שעלה מן התמונה הקלינית, דהיינו שאין עדות לזיהום אצל התובע. לכן גם הופסק הטיפול האנטיביוטי.
בהחלטה מיום 21/2/05 (בש"א 1917/05) התרתי לתובעים להגיש את חוות דעתו של פרופ’ אילן ארד, מנהל מחלקת ילודים ופגים בבית החולים הדסה בירושלים. בבקשה נטען כי חוות הדעת מבוססת על מחקר חדש שערך פרופ’ ארד בעניין תיאוריית הציטוקינים. בחוות דעתו מיום 24/1/05 (ת/20) כותב פרופ’ ארד כי מחקרים שנעשו בשנים האחרונות על מנת לבחון את הקשר בין ירידת מים מוקדמת ולידה מוקדמת לבין התפתחות נזק מוחי אצל הילוד, הצביעו על קשר בין נוכחות סמנים ביוכימיים (ציטוקונים שונים) במי השפיר או בדם חבל הטבור בעת הלידה לבין פגיעות שונות במוח היילוד אשר זוהו בשבועות הראשונים לחיים בבדיקות אולטרסאונד. התיאוריה גורסת כי בעקבות חשיפה לזיהום תוך רחמי ולתוצריו, העובר עשוי לפתח תגובה דלקתית במערכת העצבים המרכזית תוך פגיעה ברקמת המוח, פגיעה אשר עלולה לגרום בהמשך לשיתוק מוחין. פרופ’ ארד מסכם דבריו וטוען כי קיימת סבירות משמעותית שהנזק שנגרם לתובע מקורו בחשיפה לזיהום ולדלקת תוך רחמיים.
מנגד הגישה הנתבעת את חוות דעתה של פרופ’ סירוטה, ניאונטולוגית, מנהלת מחלקת פגים וטיפול נמרץ בילוד במרכז הרפואי שניידר, מיום 5/4/05. לדעתה של פרופ’ סירוטה, התובע לא נפגע כתוצאה מזיהום. לדבריה, לו שהה התובע בסביבה מזוהמת, הייתה צריכה להיות לכך עדות כלשהי בתרביות – במקרים בהם מי השפיר מזוהמים ניתן להצמיח חיידקים ממשטחים פריפרים של היילוד דוגמת האוזן והגרון כעדות לכך שהעובר שהה בסביבה מזוהמת בחיידקים, ואילו כל התרביות שנלקחו מהתובע חזרו שליליות. הדבר מלמד כי מי השפיר לא היו מזוהמים. עוד כותבת פרופ’ סירוטה, שספירת 43,000 לויקוציטים בדם אינה מהווה סימן מובהק לזיהום אלא לחשד בלבד, חשד שנבדק והתבדה. ספירת דם הינה כלי עזר בשלבים הראשונים טרם קבלת תשובת התרביות ולכן במקרה שספירת הדם מחשידה לזיהום נלקחות תרביות והיילוד מקבל כיסוי אנטיביוטי עד לקבלת תרביות שליליות ואז מופסק הטיפול האנטיביוטי. לדעתה של פרופ’ סירוטה, גורם הכרחי להיווצרות נזק מוחי מסוג p.v.l הוא פגות עם מוח וכלי דם בלתי בשלים. p.v.l הוא ממצא אופייני לפגים, ולכן פגות מהווה את התנאי הבסיסי למחלה. מוח הפג רגיש למצבים פתולוגיים שונים בגלל מבנהו הבלתי בשל, מצבים לדוגמת לחץ דם בלתי יציב, שינויים כגון היפוקסמיה או היפוקרביה. לדבריה, כל המצבים שגורמים ל- p.v.l במוחו של פג אינם גורמים לנזק דומה במוחו של "תינוק בשל", על כן נעשה מאמץ לדחיית הלידה עד לבשלות מכסימלית של העובר, במטרה למנוע את התחלואה הכרוכה בפגות.
פרופ’ סירוטה סבורה שבשנת 1983 המושג ציטוקינים לא היה מוכר בכלל, לא כל שכן התיאוריה שדלקת תת קלינית עם ציטוקינים גורמת ל- p.v.l במוחו של הפג. לדבריה, גם כיום תיאוית הציטוקינים היא אקדמית בלבד, והציטוקינים אינם נבדקים במי השפיר במקרים החשודים לזיהום תת קליני אלא במסגרת מחקר בלבד, ולא בבדיקה שגרתית. בכל מקרה, פרופ’ סירוטה שוללת את יישומה של תיאורית הציטוקינים בעניינינו, משום שלדעתה מכלול הממצאים תומך בכך שהתובע שהה בסביבה שאינה מזוהמת. כמו כן, לדבריה ממצאי בדיקת ה- M.R.I מגיל 18 מלמדים שהנזק נגרם בסמוך ללידה ואין מדובר בנזק תוך רחמי מוקדם.
אציין כבר כעת שבשאלת הקשר הסיבתי העדפתי את עדותה של פרופ’ סירוטה על פני עדותו של פרופ’ שטינברג, שאינו נאונטולוג. עדותה מקצועית ואמינה.
בתחום המיילדוּת אני מעדיפה את עדותו של פרופ’ חגי. עדותו הייתה שיטתית ומנומקת.
עוד העידו פרופ’ כהן וד"ר שילון, הם הרופאים שטפלו בתובעת.
פרופ’ כהן היה הרופא שהחליט על הפסקת ניסיון היילוד ב-22/10/83. כיום הוא רופא בכיר במחלקת נשים בבית החולים מאיר ומנהל המרפאה.
ד"ר שילון היה בזמנים הרלוונטיים לתביעה ועודנו כיום רופא בכיר במחלקה, ולדבריו היה מעורב ברוב ההחלטות שנתקבלו.
שני הרופאים העידו שאינם זוכרים את המקרה וכי עדותם נסמכת על התיק הרפואי ונהלי המחלקה אותה עת. עם זאת, הסבריהם היו משכנעים, והשתלבו עם הגישה הרפואית שפורטה בחוות הדעת של המומחים.
אוסיף שמלבד המומחים גם התובעת נחקרה על תצהירה. לא היה בעדותה כדי לתרום לבירור שאלת האחריות.
דיון
א. נזק ראייתי
התובעים מלינים על התיעוד הרפואי החסר, וטוענים כי נגרם להם נזק ראייתי בגינו. לטענתם, לא בוצעו הבדיקות הדרושות, ובשל כך לא זו בלבד שאי אפשר היה להעריך נכון את המצב, אלא גם נגרם להם נזק ראייתי ונמנעה מהם היכולת להוכיח כי במצבה של התובעת לא חל שינוי שהצדיק הפסקת ניסיון היילוד. עוד הם טוענים, כי נזק ראייתי נגרם להם בשל אי שמירתם של תרשימי המוניטור. על פי דוקטרינת הנזק הראייתי הם מבקשים לקבוע שאי ביצוע הבדיקות הדרושות ואי שמירה על מסמכים בתיק מעבירה הנטל לכתפי הנתבעת להוכיח שהבדיקות בוצעו. אי ביצוע הבדיקות מהווה רשלנות.
נזק ראייתי שנגרם לתובע עקב ליקוי בעריכת הרשומות הרפואיות או בשמירתם עשוי להביא להעברת נטל השכנוע מכתפי התובע לכתפיו של המוסד הרפואי (ע"א 6768/01 אורי רגב נ’ מדינת ישראל תק-על 2004(2), 3408 (2004); ע"א 2245/91 ברנשטיין נ’ עטייה פד"י מט(3) 709 (1995); ע"א 58/82 משה קנטור נ’ ד"ר שלום מוסייב פ"ד לט(3), 253 (1985)) היקף הנטל המועבר מוגדר על פי היקפו של הנזק הראייתי שנגרם (ע"א 8151/98 שטרנברג נ’ צ’צ’יק פד"י נו(1) 539 (2001)).
אולם, נקבע כי גם אם התגלה ליקוי או חוסר כלשהו במסמך רפואי כזה או אחר, עדיין אין בכך כדי להצדיק, תמיד, את העברת נטל השכנוע לכתפי הנתבעים (ראו ע"א 5373/02 נבון נ’ קופת חולים הכללית פד"י נ"ז (5) עמ’ 35 (2003)). זאת ועוד, בית המשפט לא ייחס לליקויים ברישום משמעות ראייתית מהותית שיש בה כדי להעביר את נטל הראייה לשכם המוסד הרפואי, משמכלול הראיות שהוצגו בפניו מצביע, אף מעבר לרמת ההוכחה הנדרשת במשפט האזרחי, כי הדין עם הנתבע. לדוקטרינת הנזק הראייתי יש נפקות רק במצב של ’תיקו ראייתי’. במצבים כאלה תהיה משמעות רבה לשאלה מי נושא בנטל ההוכחה, והתשובה לשאלה זו היא לרוב שתכריע במחלוקת (ראו א’ פורת וא’ שטיין "דוקטרינת הנזק הראייתי: ההצדקות לאימוצה ויישומה במצבים טיפוסיים של אי-ודאות בגרימת נזקים" עיוני משפט, כרך כא’, 1998, עמוד 191, 249).
בעניינינו, כפי שיפורט בהמשך, השתכנעתי שהסתברות טענותיה של הנתבעת עולה על הסתברות טענות התובעים, וזאת גם בהנחה שנטל ההוכחה והשכנוע מוטל על כתפיה.
מצאתי שהרישום הרפואי שהוצג בפני מספק. ניתן ללמוד ממנו על הבדיקות הרלוונטיות שנערכו לתובעת במהלך אשפוזה. בהתחשב בעובדה כי מדובר ברישומים משנת 1983, אז הרישום הרפואי לא היה קפדני ומפורט כפי שהוא בימינו, ניתן לומר כי הוצג בפני רישום רפואי מפורט דיו, אשר השתמר תקופה ארוכה מאוד אצל הנתבעת, אף מעבר לתקופה המקובלת במוסדות רפואיים. אין בהיעדרן של בדיקות בודדות כדי לשנות את התמונה הכללית, המלאה והבהירה המתקבלת מעיון בשלל המסמכים הרפואיים שנמצאו בתיק הרפואי. בחינת הטיפול המתועד שניתן לתובעת, על פני רצף הימים, ובראייה רחבה, מלמד כי עמדה בפני הרופאים התמונה הכוללת, ונראה כי אין בממצאים החסרים, כביכול, כדי לשנות את התוצאה.
יש ליתן את הדעת לחלוף הזמן מקרות האירועים ועד להגשת התביעה – פרק זמן של כ-19 שנים. יש בהמתנה ארוכת שנים זו של תובעים כדי להקשות על הנתבעת. לא בקלות יועבר נטל השכנוע במקרים מעין אלה, בהיעדר טעמים ראויים בבסיסה של השתהות זו, ואף אם יעלה בידי תובע להצביע על חסרונו של מסמך בודד, כזה או אחר.
חיזוק לדעתי זו נמצא בעדותם של ד"ר שילון ופרופ’ חגי, שהבהירו את נוהלי ביצוע הרישומים באותה עת.
ד"ר שילון העיד:
"יש יום-יום ביקור במחלקה והביקור במחלקה זה צוות רופאים שעובר ממיטה למיטה .. היום אנחנו מודעים לאור המצב הרבה יותר לנושא של רישום, וגם אם אין שום דבר, אנחנו רושמים אם היא מרגישה טוב וכן הלאה. בזמנו פחות הקפידו על זה, שמו יד על הבטן, ואם לא היה משהו שהשתנה, לא תמיד ציינו את זה." (עמ’ 383 לפרוטוקול)
דברים דומים נאמרו על ידי פרופ’ חגי:
"הרי על שנת 1983 אנחנו מדברים, זו לא תקופה שכתבו כל פרט ופרט..." (עמ’ 141 לפרוטוקול)
פרופ’ חגי העיד כי מן הדיונים המפורטים בתיק הרפואי ברור שעמדו בפני הרופאים תוצאות המוניטור, ולמעשה התייחסותם של הרופאים למוניטור נלמדת מהדיון, למרות שהדבר לא נרשם, שכן אז לא היה נהוג לרשום כך. עם זאת, העיד שלדעתו גם לו יתברר שהבדיקות שלא תועדו מפורשות לא בוצעו כלל, הרי ההתנהלות הרפואית עדיין הייתה סבירה.
גם בע"א 4744/05 פלונית נ’ שירותי בריאות כללית (טרם פורסם), שניתן לאחרונה (ביום 9/8/06), דובר ברישומים רפואיים משנת 1983. שם נקבע בהערת אגב כי:
"מחד גיסא עלינו להיזהר מהרכבת פרקטיקות מודרניות, שהתגבשו בעידן של פסיקה המחייבת תיעוד ושל חוק זכויות החולה, באופן גורף על ימים משכבר, והדבר כמובן מחייב ראיות שהן הרלבנטיות לעת המתאימה. (ראו גם ע"א 9063/03 פלוני נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (טרם פורסם)). "
התרשמתי שהרישום שנעשה בתיק הרפואי מספק וניתן לקבל תמונה ברורה על מצבה של התובעת, כמו גם ללמוד ממנו על השיקולים שהנחו את הצוות הרפואי בהחלטותיו. על אף היעדרן של תוצאות בדיקות המוניטור, התיעוד הקיים מאפשר לבחון ולבקר את פעולות רופאי הנתבעת. אין בכוחן של התוצאות החסרות כדי לשנות את סבירותן של ההחלטות הרפואיות שהתקבלו. הדברים מקבלים משנה תוקף לאור הזמן הרב שחלף.
ושוב, דברים אלו נקבעו למעלה מן הנדרש, שכן השתכנעתי גם לו הייתי קובעת את הממצאים החסרים לחובתה של הנתבעת, לא היה בכך כדי לשנות את התוצאה הסופית, שפי שיפורט להלן.
ב. שאלת הרשלנות
1. העדפתה של האסכולה השמרנית
ההחלטה באיזו גישה לנקוט במקרה של ירידת מים בשבוע מוקדם יחסית של ההיריון אינה פשוטה. פרופ’ חגי סיכם בחוות דעתו את הגישות הטיפוליות הקיימות. מחוות דעתו עולה, כי ישנן שלוש גישות טיפוליות אפשריות כאשר מתרחשת ירידת מים בשבוע מוקדם של ההיריון:
האחת, יילוד תוך 24 שעות על ידי זירוז הלידה. לדבריו גישה זו אומצה במרכזים רפואיים בהם שיעור הזיהומים העובריים והאימהיים היא גבוהה. על פי גישה זו מעדיפים לילד ולטפל בילוד פג עם הסכנות הכרוכות בפגות, הכוללות בין היתר, תסמונת מצוקה נשימתית וסכנה של דימום במוח, אך מאידך גיסא מפחיתים את הסיכון לזיהום עוברי או אימהי.
השנייה היא הגישה ההתערבותית. לפיה מטפלים בסטרואידים לגרימת בשלות ריאות העובר עם או בלי טוקוליטיקה לעצירת הצירים. בשנת 1983 גישה זו הייתה פחות מקובלת לאור העובדה שנמצא שיעור גבוה יותר של זיהומים לאם ולעובר הקשורים בטיפול בסטרואידים.
אעיר שפרופ’ כהן העיד כי לא היה נהוג לתת סטרואידים מעל שבוע 32. לא בזמנו וגם לא כיום. לדבריו, בשבוע ה- 32 הטיפול בסטרואידים למעשה חסר תועלת. ד"ר שילון סיפק הסבר אחר, לדבריו סטרואידים מסלפים את ספירת הדם הלבנה על ידי העלאת הלויקוציטים, ועל כן עלולה להיווצר תמונה מוטעית של זיהום בגינה יילדו.
הגישה השלישית היא הגישה השמרנית, וזו הגישה שננקטה בעניינינו. כאמור, גישה זו מאפשרת מעקב בלבד מתוך מטרה לאפשר המשך ההיריון וגדילת העובר ובכך להגדיל את סיכויי הבשלת מערכותיו. החיסרון בגישה השמרנית היא הסכנה לזיהום עוברי ואימהי הקשורה לעצם ירידת המים. פרופ’ חגי מציין שהנרתיק אינו איבר סטרילי ומצויים בו חיידקים רבים אשר יכולים לזהם את שק מי השפיר לאחר פקיעת קרומי השפיר. למרות סכנה זו, מחוות דעתו של פרופ’ חגי עולה, שהגישה השמרנית עדיין מקובלת גם כיום והיא מאפשרת את גדילת העובר ברחם וכך מופחת הסיכון להופעת סיבוכים הקשורים בפגות, ובעיקר הופעת תסמונת מצוקה נשימתית לאחר הלידה.
אין מחלוקת בין המומחים כי הגישה השמרנית, כמו גם הגישות האחרות, היא גישה מקובלת. כלל הרופאים שהעידו הצביעו על ההתלבטות הקשה באשר לגישה בה יש לנקוט, לאור הסכנות הטמונות בכל אחת מהגישות.
מקום בו קיימת יותר מפרקטיקה אחת, דהיינו, יותר מטיפול רפואי אחד המשמש לטיפול בחולי הנתון, על הרופא להחליט לפי שיקול דעתו ותוך שימוש במידת המיומנות והזהירות הנאותות, באיזה מן הטיפולים לבחור.
נקודת המוצא לדיון היא כי כאשר רופא מפעיל שיקול דעת מקצועי ופועל בהתאם לידע הרפואי הקיים, טעות שתתכן אז לא תיחשב רשלנית.
"המבחן אשר על בית המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות." (ע"א 280/60 פרדו נ’ חפץ-פלדמן פד"י טו (3) 1974)
ועל אחת כמה וכמה הדברים נכונים כאשר לא מדובר "בטעות טיפולית" אלא בבחירת אחת האופציות האפשריות שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסוים. ראו ע"א 323/89 פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות פ"ד מה(2), 142 (1991). עוד נקבע שם שאמת המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת, היינו, על הרופא לבסס החלטותיו על הידע העדכני הנתמך בספרות מקצועית, בניסיון קודם, והכל בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה.
(וראו גם ע"א 4960/04 ערן סידי נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית תק-על 2005(4); ע"א 2694/90 הסתדרות מדיצינית הדסה נ’ א’ מימון פד"י מו (5) 634 (1992))
העדפתה של אסכולה פלונית שהיא פרי שיקול דעת מקצועי ומושכל, אף אם ברבות הימים תסתבר כטעות, אינה מהווה רשלנות.
"מקום שקיימות כמה שיטות שהן מקובלות, מי יותר ומי פחות, רשאי הרופא לבחור בכל אחת מהן בלא שתימצא רשלנות בבחירתה" (א’ כרמי בריאות במשפט (2003, כרך א) 192; ע"א 4804/03 אליקים מרגליות נ’ הסתדרות מדיצינית "הדסה" עין כרם, טרם פורסם, ניתן ביום 10/5/06).
בע"א 4384/90 שמעון ואתורי נ’ ויקטור נ’ בית החולים פ"ד נא(2) 171 (1997) דובר, כבעניינינו, באופן הטיפול ביולדת הסובלת מירידת מים מוקדמת, בשנת 1982. בין היתר, נאמרו שם הדברים הבאים:
"המומחים נחלקו אמנם בדעותיהם בדבר נכונות החלטתם של רופאי בית החולים שלא להפסיק את הריונה של המנוחה, אך גם המומחה מטעם המערערים הודה בעדותו, כי החלטה זו התיישבה עם הגישה השמרנית המקובלת (וגם בזמן הרלוואנטי היתה מקובלת) על חלק מן הקהיליה הרפואית המוסדית הלגיטימית. והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות (ע"א 144/59 ג.ד. נ’ מרכז קופת חולים, פ"ד יד 864 ,859 ...). הוא הדין באשר לברירת אמצעי הבדיקה והטיפול, שבמידה רבה הייתה אך פועל יוצא מהחלטת הרופאים לשמר את ההיריון זמן רב ככל האפשר." (ההדגשות אינן במקור)
פרופ’ חגי מציין, כי הגישה השמרנית הייתה המקובלת יותר ברוב המרכזים הרפואיים בארץ ובעולם בשנת 1983. סקר שנערך ב-1987 העלה כי 97% מהרופאים נוקטים בגישה השמרנית.
עוד הוסיף, שמחקרים מלמדים ששיעור התמותה בקרב יילודים שיילדו מיד לאחר ירידת מים בין שבוע 30 ל-34 היה 5% לעומת 0% בקבוצה השמרנית. גם שיעור הדימומים במוח העובר היה נמוך יותר בקרב הקבוצה השמרנית.
פרופ’ אידלמן העיד, כי לו יולד התובע בשבוע ה-31, במשקל מוערך בסביבות 1.5 קילו, הסיכון שהיה נפטר נע בין 15% ל-20% אותם ימים, והסיכון שהיה נגרם לו נזק מוחי נע בין 10% ל- 15%. מנגד, לדעתו הסיכון לזיהום היה בסביבות אחוז בודד אחד. לדבריו, להמתנה של עשרה ימים נוספים משמעות דרמטית על סיכוני התמותה והתחלואה.
נראה כי בשבוע ה-32, ככל שנשמרים מפני זיהום, יש להעדיף את שימור ההיריון. אין מחלוקת, וכך גם העידו מומחי התביעה, כי לידתו של פג בשבוע ה-31 כרוכה בסיכונים רבים - פרופ’ שנקר הסביר שמערכות גופו של פג בשבוע כה מוקדם לא בשלות דיין. ובמיוחד המערכת הריאתית אינה מסוגלת לעמוד בתנאים שהיא צריכה למלא מחוץ לרחם. לכן משתדלים לא ליילד פגים מוקדם. עוד הסביר, כי יילוד פג בשבוע ה-32 כרוך בסכנה לחייו, וכי קיימת סכנה גם של פגיעות שכיחות יותר במערכת העצבים המרכזית. לדבריו, כל המערכות לא בשלות דיין ובנוסף לבעיות הריאתיות יש בעיות כבדיות ויש בעיות של צהבת ויש בעיות של דימומים תוך מוחיים. פרופ’ שנקר העיד כי אם הופעל שיקול דעת והוחלט להעדיף שמירת ההיריון זו אינה שגיאה.
פרופ’ סירוטה העידה, שכל יום שתינוק בן 31/ 32 שבועות מצליח להישאר ברחם אימו זה מבורך. פרופ’ סירוטה היא אמנם נאונטולוגית ואינה מומחית למיילדות, אך לדבריה כאשר שוכבת במחלקה לסיכון גבוה אישה עם ירידת מים, "עם לידת פג מאיימת", יש התייעצויות קבועות עם הנאונטולוגים. פרופ’ סירוטה הסבירה שהשאיפה היא למשוך עוד קצת כדי להביא לבשלות ריאתית, היא המרכזית בהבטחת התפתחותו התקינה של הוולד.
פרופ’ שטינברג פרט בעדותו את סיבוכי הפגות הכרוכים בלידה מוקדמת. לדבריו, מערכות גופו של הוולד אינן בשלות דיין, ותתכנה בעיות ריאתיות, בעיות בכבד, חשש לצהבת, ובעיות של דימומים תוך מוחיים. לדבריו, יש הרבה סיבוכים הכרוכים בלידה מוקדמת, לכן משתדלים שלא ליילד מוקדם, ולמעשה המיילדים שרויים במאבק יום יומי כדי לדחות את הלידה ובו זמנית להישמר מפני זיהום.
כל המומחים הסכימו, כי האמצעים לטפל בפג שנולד בשבוע כה מוקדם, בשנת 1983 היו דלים ביותר. סכנה ממשית נשקפה לחייו. משום סיכוני הפגות הועדפה האסכולה השמרנית. כאמור, עצם העדפת אסכולה פלונית על פני אחרות אפשריות אינה מהווה התרשלות, אולם בעניינינו מחייבת מעקב זהיר כדי שלא יתפתח זיהום, כאשר מוסכם על כל כי בהסתמן זיהום יש לשנות את הגישה הטיפולית וליילד.
פעולותיהם של הרופאים תבחנה בהתאם לגישה הטיפולית שננקטה. נקודת המוצא לדיון היא שיש להעדיף, ככל שניתן, את שמירת ההיריון ודחיית הלידה, על מנת ליתן לעובר להתפתח, על מנת לנסות ולמנוע את התחלואה הכרוכה בפגות. כמובן, ששמירת ההיריון לא תעשה בכל מחיר, ויש בחשד ממשי לזיהום כדי לחייב קבלת החלטה חדשה בהתאם. חשד זה נלמד בעיקר מעלייה בחום ובספירת הדם הלבנה. באינדיקטורים אחרים לדוגמת הרגשה כללית, רגישות של הרחם ודופק אימהי יש כדי לחזק את התמונה. האינדיקטורים עצמם אינם שנויים במחלוקת. זו נסבה על הסף המחייב התייחסות שונה.
על בסיס האיזון העדין שבין הרצון לשמור על העובר ברחם אימו לבין החשש מפני התפתחות זיהום במי השפיר צריכות היו להתקבל החלטות בדבר המשך הטיפול בתובעת, ועל רקע זה תבחנה ההחלטות שנתקבלו להלן.
2. ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד
לטענת התובעים, ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד ב-22/10/83 לא הייתה סבירה. לטענתם, הרישום בתיק הרפואי מלמד כי בשעות הערב דווקא חלה עלייה בכמות הלויקוציטים, דבר המעיד על כך שהחשש מזיהום לא הוסר. שתי ספירות לויקוציטים נערכו ב-22/10/83, תוצאותיהן 6,000 ו- 12,800. לטענת התובעים הספירה הגבוהה יותר היא המאוחרת. טענתם מתבססת על הרישום המופיע בגיליון החום (עמ’ 12 לת/5), שם נכתב בטבלה שמתחת לגרף החום "12,800 ערב". לטענת התביעה יש בכך כדי ללמדנו שהספירה הלבנה דווקא עלתה מ-6,000 ל- 12,800 בשעות הערב. כאמור לעיל, עלייה בספירת הדם הלבנה מהווה אינדיקטור לזיהום אפשרי. בהתאם, נטען, ההחלטה לסיים את זירוז הלידה הייתה החלטה שגויה ורשלנית.
מקור המחלוקת ברישומים סותרים, לכאורה. למרות שמגיליון החום עולה כי 12,800 נספרו בשעות הערב, הרי שבגיליון הרפואי, בשעה 21:00 נכתב כך:
"21:00. אין חום. WBC=6000 (ספירת לויקוציטים – ב.ג.). אין כאבים. רחם לא רגיש. הרגשה כללית טובה. מפסיקים פיטוצין. למחלקה" (נ/2, עמ’ 8 לת/5)
לטענת הנתבעת, הרישום בגיליון הרפואי שנערך בשעה 21:00 בערב משקף את המדדים שנמצאו בבדיקות המאוחרות יותר. דהיינו, התוצאה של 12,800 לויקוציטים התקבלה מוקדם יותר, אולי בשעות הערב המוקדמות, אולם בוודאי שזוהי תוצאה המוקדמת לתוצאה של WBC=6000, שתועדה בשעה 21:00 ומשקפת את ספירת הדם בסמוך לרישום. לאורה, טוענת הנתבעת, ולאור ירידת החום, הוחלט, ובצדק, להפסיק את זירוז הלידה.
פרופ’ כהן, אשר קיבל את ההחלטה לסיים את ניסיון היילוד, ואשר ביצע את הרישום האמור בתיק הרפואי הסביר, כי לא כל הממצאים מוצאים ביטויים בגיליון החום, לעיתים בשל חוסר מקום, ולכן יש לקרוא את גיליון החום במקביל לגיליון השוטף, וממנו ללמוד את הממצאים המדויקים.
ד"ר שילון העיד שהרישום "ערב" מצביע על כך שתוצאות הבדיקה נרשמו בסביבות השעה 17:00, עת נערך "ביקור ערב" כך שהתוצאה המתועדת wbc= 6000 , שנרשמה ב- 21:00, היא תוצאת הבדיקה המאוחרת יותר.
הסברו נראה לי. איני מוצאת סתירה בין הרישומים. סביר שתוצאת בדיקת דם שנלקחה כנראה בשעות הצהריים המוקדמות תרשם בשעות הערב המוקדמות. לאחריה הוחלט על עריכת ניסיון היילוד. במהלכו, מתוך התלבטות באשר להמשך הטיפול, נערכה ספירה נוספת, שאת ממצאיה תיעד ד"ר כהן בגיליון השוטף, כאינדיקטור על בסיסו התקבלה ההחלטה לסיים את ניסיון היילוד. השתכנעתי כי התוצאה 6,000 WBC = היא מספירה שנערכה במהלך ניסיון היילוד. התוצאה המתועדת בגיליון החום היא התוצאה המוקדמת יותר, אף שגם היא נרשמה בשעות הערב.
בכל מקרה, גם לו הייתי סבורה שמדובר ברישומים סותרים, מחדל אשר פועל לחובתם של הנתבעים (ראו בע"א 6330/96 בנגר נ’ הלל יפה פ"ד נב (1) 145 (1998)), נראה כי אין בכך כדי לשנות מן התוצאה. כאמור, כל המומחים הסכימו, שאינדיקטורים עיקריים לזיהום הם חום וספירת לויקוציטים. כפי שנרשם בשעה 21:00, חומה של התובעת ירד ("אין חום"). גם הרגשה הכללית הטובה והיעדר כאבים היה בהם כדי לחזק את המסקנה שהחשד לזיהום חלף. פרופ’ חגי הסביר, שאם בשעה 18:00 היה נגרם זיהום, הרי שב-21:00 החום היה עולה כדי 39 מעלות שהיה מלווה בצמרמורות, והתובעת הייתה נכנסת לספסיס (תגובה מערכתית לזיהום חיידקי).
אף אם נניח שספירת הלויקוציטים המאוחרת עמדה על 12,800, נראה כי זוהי עדיין ספירה תקינה, רחוקה מגבולה העליון של הנורמה. פרופ’ חגי העיד, כי ספירתם של עד 15,000 לויקוציטים בדמה של אישה בהיריון מייצגת מצב תקין. בכלל, לשיטתו, המדד העיקרי עליו יש ליתן את הדעת הוא החום, ולא כמות הלויקוציטים. לדבריו:
"בספרות דווקא מתייחסים לדברים האלה והטענה שהמדד הטוב ביותר זה חום, חום מעל 38 ולא לויקוציטים" (עמ’ 143 לפרוטוקול)
אמנם, אם התוצאה של 12,800 לויקוציטים היא המאוחרת, הרי חלה עלייה בספירה, וזוהי, לכאורה, מגמה מדאיגה. אולם, ההחלטה צריכה להתקבל על בסיס התמונה הכוללת. פרופ’ חגי העיד שלא ניתן להסתמך על נתון בודד ויש לבחון את התמונה המלאה: חום, רגישות של הרחם, הרגשה כללית. ספירת לויקוציטים לא מספקת מידע אמין כשהיא עומדת בפני עצמה, שכן מגוון גורמים משתנים עלול להוביל לתנודות בספירה:
"אני מתרשם מכלל הנתונים, מבחינתי ספירת דם זו בדיקת מעבדה ואני מתרשם מהאישה, מהחום שלה, מהרגישות על הרחם...זה לא חי לבד, ממש לא, ... יש גם שתי ספירות באותו יום ויש תנודות בספירות, יש כל הזמן תנודות בספירות, וכמו שאמרתי, אם נעשה ספירה כל 3-4 שעות לבן אדם נקבל תוצאות שונות." (עמ’ 144 לפרוטוקול)
מעשי הנתבעת באמצעות רופאיה ייבחנו על רקע העדפת הגישה השמרנית. משירד החום, הרגשתה הכללית של התובעת הייתה טובה, וספירת הלויקוציטים - אף אם עלתה – עדיין בגדר הנורמה באופן מובהק, איני מוצאת שההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד רשלנית, והרי התובעת לא נשלחה לביתה, אלא הושארה באשפוז תחת מעקב שמא תשתנה התמונה, שמא יסתמן זיהום. מהלך הדברים מלמד שמצבה הרפואי נשקל מידי יום, והרופאים עקבו אחר השיפור שחל בו במהלך ניסיון היילוד, ולאורו ערכו שקלול מחודש. הרישום בתיק משקף את הבסיס לקבלת ההחלטה.
השתכנעתי שהחלטתם סבירה ותואמת את התמונה שהסתמנה לאחר כשלוש שעות של ניסיון יילוד: החום ירד, התחושה הכללית הייתה טובה, וספירת הדם הלבנה הייתה בגדר הנורמה.
ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד התקבלה לאחר שהסימנים המחשידים לזיהום פחתו, ומתוך העדפת הגישה השמרנית, מהסיבות שפורטו לעיל. אין מחלוקת כי התובעת נשלחה לחדר לידה בשל חשש לזיהום, אף כי פרופ’ חגי סבר כי הסימנים שהיו לא העידו חד משמעית על זיהום, והוא היה "מעדיף לחכות" ולא ישר לנסות ליילד, מתוך תקווה שניתן יהיה לשמור על ההיריון ככל שניתן –
"ש. אז אתה בשעה 18:00 לא היית מנסה ליילד את האישה הזאת.
ת. כמו שאמרתי, קשה מאוד לדעת את זה כשאתה נמצא בזמן אמת, אבל קרוב לוודאי שלא, כי במקרים כאלה, כמו שאמרתי, הייתי רוצה לעקוב, לראות עוד פעם, עוד מדידה, עוד בדיקה, שאמנם זה כך, כי החלטה בכל זאת ליילד בשבוע ה-32 בשנת 1983 הייתה החלטה קרדינלית, והיינו רוצים לסחוב את ההיריון לזמן יותר ארוך." (עמ’ 128-129 לפרוטוקול)
לא נטען שההחלטה לנסות ליילד ב-22/10/83 היא החלטה רשלנית, וממילא אין מחלוקת שלא בגינה נגרם הנזק, ומשכך איני מוצאת להכריע בדבר.
עם זאת, יש דווקא באירועי אותו ערב כדי ללמדנו על ההתלבטות הקשה של המיילדים. על המתח שבין הרצון למנוע זיהום לבין הרצון להחזיק את ההיריון כדי לאפשר למערכות העובר להתפתח. לא זו אף זו, גם לו ההחלטה לנסות וליילד נבעה מתוך העדפת האסכולה הראשונה מבין השלוש לעיל, ואילו במהלך אותו ניסיון, תוך כדי שתמונת מצבה של התובעת הולכת ומתבהרת, הוחלט לשקול הדבר בשנית, ולשנות את גישה, זו התנהלות תקינה בעיני. ככל שההחלטה התקבלה תוך הפעלת שיקול דעת מקצועי איני מוצאת בכך כל פסול, וההפך הוא הנכון – עדיף שאופי הטיפול יישקל בשנית ובמידה ויימצא לא מתאים יוחלף, מאשר שהרופא ימשיך במתן הטיפול בו התחיל רק כדי שיהיה לו יותר קל להצדיק מעשיו. מקובלים עלי דבריו של פרופ’ חגי:
"אם טעינו וחשבנו שיש זיהום ואין זיהום, זו לא בושה להגיד, סליחה, רבותי, טעינו, בואו נחכה, כי נרוויח פה זמן, רק בגלל שאמרנו שנמשיך לעשות משהו שאולי הוא לא היה נכון?" (עמ’ 153 לפרוטוקול)
עוד אוסיף, כי למעשה גם המומחים מטעם התובעים אינם סבורים שההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד היא החלטה שגויה. פרופ’ שטינברג, העיד, כי אם אין חום, וספירת הדם תקינה, ההחלטה להפסיק את הזירוז ולשמור את ההיריון היא סבירה (עמ’ 9 לפרוטוקול). גם פרופ’ שנקר העיד כי הפסקת הזירוז אינה בגדר שגיאה (עמ’ 79 לפרוטוקול).
התובעים מצביעים על עריכתה של בדיקה וגינאלית כאינדיקציה ליילוד. לטענתם, עצם קיום הבדיקה מעלה את הסיכון לזיהום ולמעשה לא ניתן עוד לנקוט בגישה השמרנית, אלא מתחייב יילוד לאחריה.
אולם, נראה כי משום החששות הכרוכים בירידת המים המוקדמת, לא היה מנוס מביצועה של בדיקה שכזו. פרופ’ חגי הסביר, שירידת מים עלולה להוביל לצניחת חבל הטבור, דבר שיש בו לסכן את חיי העובר, ובשנת 1983 לא היה אלא לבדוק את מצב חבל הטבור בבדיקה וגינאלית. היום ניתן לשלול זאת בבדיקת אולטרה סאונד.
" בשנת 83’, גברתי, היו עושים בדיקה וגינאלית, ואני אסביר גם מדוע. אחת מהבעיות כשיש ירידת מים היא שיכולה להיות צניחת חבל טבור וצניחת חבל טבור זה גזר דין מוות עלול להיות לעובר כזה, אז צריך לבדוק, לראות שאין צניחה של חבל טבור. היום פחות נוקטים בגישה הזאת, משום שיש אולטרה סאונד שאפשר לראות שאין חבל טבור לפני הראש.. אז כן נהגו לבדוק, ובדקתי גם את הספרות הרלוונטית וגם זכור לי ממה שאני עשיתי. מאשרים את האבחנה, בודקים וגינאלית." (עמ’ 121 לפרוטוקול)
לדבריו, לא ניתן להסתפק בתרשים מוניטור שיעיד אם העובר במצוקה ורק בעקבות תוצאות המוניטור לבדוק וגינאלית, משום שמדובר בעובר שהוא עדיין פג ושהראש שלו עדיין לא לוחץ בצורה משמעותית, ו"כשאין לחץ משמעותי על חבל הטבור, לא יהיה ביטוי במוניטור לצניחת חבל הטבור." (עמ’ 135-136 לפרוטוקול)
פרופ’ חגי הסביר, שלו נמצא שחבל הטבור צנח הרי מדובר במצב המחייב יילוד באופן מיידי. אף אם כרגע עולה מבדיקת המוניטור שהעובר אינו במצוקה, החשש הוא שתוך שעה שעתיים ייווצר לחץ על חבל הטבור והעובר עלול להיות בסכנה.
מצאתי את הסברו של פרופ’ חגי משכנע. נראה שבדיקה וגינאלית נערכה על מנת לשלול את צניחת חבל הטבור, ומשום היעדרן של חלופות סבירות לבדיקה. לא השתכנעתי שדי בעצם קיום הבדיקה כדי לחייב יילוד. עצם קיום הבדיקה מגביר, אולי, את החשש מפני זיהום. אולם, ככל שמבוצע מעקב קפדני כדי לאתרו בזמן ולהישמר מסכנותיו, אין בכך משום התרשלות. מדובר בבדיקה חיונית שאמנם סיכונים לצידה, אך אלו הם סיכונים שניתן להישמר מפני התממשותם.
ביצועה של הבדיקה הוגינאלית אינו רשלני, ושאין בו כדי לשנות את הגישה הטיפולית שנבחרה – שמירת ההיריון ודחיית הלידה.
לאור האמור אקבע כי ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד היא החלטה סבירה.
2. המעקב השמרני
נקיטת גישה שמרנית מחייבת מעקב קפדני לאיתור מוקדם של ממצאים המעלים חשד לזיהום, ממצאים המחייבים היערכות מחודשת.
לטענת התובעים, אופן ניהול וביצוע המעקב השמרני אחר התובעת, לאורך עשרת ימי האשפוז, לא היה כנדרש. לטענתם, משהוחלט לשמור על ההיריון, היה צריך לערוך בדיקות תכופות וקפדניות יותר משנערכו. אולם, נטען שגם על בסיסם של הנתונים הקיימים הייתה אינדיקציה לזיהום עוד ב-24/10/83, על בסיסה היה צריך ליילד.
לטענתם, הספירה הלבנה ביום 24/10/83 עמדה על 17,000 לויקוציטים. מהרישום בגיליון הרפואי עולה כי נשנו צירים קלים כל 15-20 דקות, והייתה ירידת מים ברורה. לטענת התובעים די בסימנים הללו כדי ליילד בשלב הזה, מאותם שיקולים אשר הנחו את הרופאים לגרום ללידה ב-31/10/83, כמו גם מאותם שיקולים שהנחו את הרופאים לנסות לגרום ללידה עת קבלתה של התובעת לבית החולים, ביום 22/10/83. לטענתם, הסתמנה תמונה דומה בכל אחד משלושת התאריכים הללו, וההחלטה שלא ליילד ב-24/10/83 למרות התמונה שהסתמנה, היא החלטה רשלנית.
על השיקולים בגינם הוחלט לנקוט בגישה השמרנית עמדתי לעיל. כאמור, מערך השיקולים מורכב, והאיזון ביניהם יכול להשתנות במהירות. יש לבחון את השינויים הדקים שחלו, אם חלו, במהלך ימי האשפוז, ולקבוע האם הצדיקו את שינוי הגישה. מעדויות המומחים למדתי, כי שני שיקולים עיקריים מנחים את הרופאים - החשש מפני זיהום והבשלת מערכות העובר. אין להקל ראש בשיקול השני, והוכח כי סיכוייו של העובר בשבוע ה-33 טובים מסיכוייו בשבוע ה-31.5.
כפי שפורט לעיל, ב-24/10/83 לחודש נשנו צירים קלים כל 15-20 דקות. מחלוקת בין הצדדים באשר לספירת הלויקוציטים. הנתון אינו מופיע בגיליון השוטף אלא בגיליון המעבדה (עמ’ 15 לת/5), ומשם קשה ללמוד האם מדובר ב- 7,000 או ב- 17,000 לויקוציטים, אך, כאמור, נתון זה אינו בעל משמעות בפני עצמו אלא הוא חלק אחד בלבד מתוך התמונה הכוללת. עוד תועד אותו היום שצוואר הרחם "נורא ארוך" (ההדגשה המקור – ב.ג.) ואחורי. מגיליון החום עולה כי חומה של התובעת עמד על כ- 36.6 מעלות בלבד. גיל היריון היה אז 32 שבועות.
התובעים טוענים כי לאור ההחלטה לנסות לגרום ליילוד שהתקבלה ביום 22/10/83, עת הגעתה של התובעת למיון, מדדי יום ה-24/10/83 לחודש מהווים אף הם אינדיקציה ליילוד.
אין מחלוקת, כי ניסיון היילוד ב-22/10/83 נערך משום החשש לזיהום, שהתבטא ב-
"ירידת מים, פעילות תוך רחמית קלה. חום 37.4, דופק 100" (עמ’ 1 לתצהיר תשובות הנתבעת - נ/8)
לטענת התובעים, מן ההחלטה לנסות ליילד על בסיס הממצאים הללו, עולה כי לגישתה של הנתבעת די בהם כדי לבסס חשד לזיהום המצדיק יילוד. התובעים מבקשים ליתן משקל לפרקטיקה שהייתה נוהגת בבית החולים מאיר, כפי שמצטיירת מן הטיפול שניתן ב-22/10/83, ולקובעה כאמת המידה על בסיסה יש לבחון את החלטות הנתבעת בהמשך הדברים, בהתאם להלכת ע"א 3056/99 רועי שטרן נ’ המרכז הרפואי שיבא פ"ד נו(2) 936 (2002).
לאור הסיכונים הכרוכים ביילוד פג בשבוע ה- 31/32 להיריון, איני סבורה שההחלטה לנסות ליילד ב-22/10/83 על בסיס המדדים שנצפו היא דווקא "פרקטיקה שמעל לאמת המידה האובייקטיבית הרגילה" או "סטנדרט אישי ברמה גבוהה מהנוהג כרגיל", כפי שכינה הנשיא ברק את הפרקטיקה שאומצה במרכז הרפואי שיבא בעניין ע"א 3056/99. שם נקבע שמכיוון שבמוסד הרפואי המדובר הונהגה פרקטיקה חדשה מתקדמת, יש להטיל על הרופאים המועסקים באותו מרכז חובת זהירות התואמת את אותה פרקטיקה, למרות שהפרקטיקה הרפואית הכללית שנהגה בעת ההיא הייתה מתקדמת פחות. שם דובר בפרקטיקה חדשה המבוססת על התפתחות מחקרית שהייתה ידועה ונגישה לרופאי בית החולים באופן סביר.
בעניינינו פני הדברים שונים. לא הוכח שבבית החולים מאיר הונהגה פרקטיקה כזו או אחרת בטיפול ביולדת עם ירידת מים, ויותר מכך – מן החומר הראייתי מסתמן כי דווקא נהגה הפרקטיקה השמרנית. כמו כן, אין לומר שגישה הטיפולית לפיה יש ליילד על בסיס הממצאים שהיו היא טובה יותר, או מתקדמת יותר, או מחמירה יותר. לא מדובר בהתפתחות מחקרית, כזו או אחרת, שהיה בה כדי לחזק אסכולה שונה. אין לפנינו כל "פרקטיקה חדשה" העולה על זו הקיימת. לכל היותר, נקיטת גישה לפיה יש ליילד יכולה להיות תוצאה שונה של הפעלת שיקול דעת, שלא לומר טעות שבשיקול דעת. לא זו אף זו, ולמעלה מן הנדרש אוסיף, שבע"א 3056/99 נקבע עוד, שגם כאשר מאמץ בית-החולים פרקטיקה חדשה, אין הוא משתחרר מן החובה להמשיך ולהביא בחשבון, בכל הכרעה טיפולית העלולה לפגוע במטופל, את מכלול השיקולים המקצועיים העומדים לרשותו.
"על כל רופא, תהיה אשר תהיה סביבת עבודתו, מוטלת חובה לשקול באופן זהיר את טיב הטיפול הניתן על-ידיו בהתאם לנסיבות שלפניו, על סמך מכלול האינפורמציה המקצועית המצויה בהישג-ידו הסביר" (שם, בפסקה 7 לפסק דינה של השופטת דורנר)
והעיקר - נראה כי מצבה של התובעת ב-22/10/83 שונה מזה מיום 24/10/83, ככל שב-24/10/83 לא היה לתובעת חום. באספקט זה אדון בהמשך.
התובעים מבקשים לערוך השוואה נוספת - בין נתוני ה-24/10/83 לנתוני ה-31/10/83, בו הוחלט ליילד, וטוענים כי בדמיון הרפואי במצבה של התובעת באותם תאריכים יש כדי ללמד על ההחלטה שצריכה הייתה להתקבל גם ב-24/10/83.
כפי שפורט לעיל, ביום 31/10/83 החום עלה ל- 37.6 מעלות, ספירת הלויקוציטים ל- 14,700. נשנו צירים קלים וספונטניים. הואגינה הייתה חמה מאוד, צוואר הרחם מחוק 70% והייתה פתיחה של 1.5. גיל היריון היה כבר 33 שבועות.
אם כן, נראה כי בעוד שב-24/10/83 חומה של התובעת היה בגדר הנורמה, הרי שב-31/10/83 עלה ל- 37.6 מעלות. עלייה שכזו מעלה חשד לזיהום.
אולם, מחלוקת נסבה סביב גובה החום המחשיד, והאם מדובר בתנאי בלעדיו אין.
פרופ’ חגי העיד, שניתן לקבוע אבחנה של זיהום על בסיס חום בגובה 37.9 מעלות, המלווה ברגישות של הרחם, או מלווה בדופק אימהי או בדופק עוברי מהיר - אבל חום הוא התנאי הבסיסי על מנת לאפשר אבחנה. פרופ’ חגי התבסס, בין היתר, על ספר היסוד המוביל בתחום המיילדות - ספרו של וויליאמס (Williams Obstetrics) וציטט קטעים בהם נקבע במפורש שחום הוא האינדיקטור האמין היחיד לאבחון זיהום.
אולם, הקטע המצוטט בחוות הדעת מקורו במהדורות מאוחרות של הספר (משנים 1988 ו- 2001), בעוד שבפני המיילדים בשנת 1983 עמדה המהדורה משנת 1980. משכך, איני נדרשת לאסמכתא זו.
התובעים מבקשים, מנגד, להסתמך על האמור במהדורה 16, משנת 1980 (ת/6) בעמ’ 834, וללמוד משם שחום אינו אינדיקטור לזיהום, שכן זיהום יכול להופיע גם ללא חום:
"Infection is another serious danger to which the mother and the fetus are exposed in prolonged labors complicate by prolonged rupture of the membranes. The danger of infection is undoubtedly increased by repeated vaginal ex-aminations and other intravaginal and intrauterine manipulations. Fever may or may not develop during labor." (ההדגשה אינה במקור)
פרופ’ חגי העיד, שאין סתירה בין הציטוט הנ"ל לבין האמור בחוות דעתו. משמע – מן הציטוט עולה שיתכן זיהום שיופיע ללא חום, אולם, הקטע המצוטט עוסק בתוצאה להבדיל מן האבחנה. דהיינו, ישנם מקרים בהם בדיעבד מסתבר שהיה זיהום ללא חום, אולם כאשר עסקינן באבחנה של זיהום, החום הוא הקריטריון המשמעותי ביותר גם בשנת 1983.
"זה לא אומר הרבה המשפט הזה. המשפט הזה אומר בעצם שיכול להיות שיהיה אמיוניטיס, עם או בלי חום, זה מה שכתוב שם, שיהיה זיהום של העובר עם או בלי חום. אז מה, אבל אנחנו מתערבים כאשר יש סימנים קליניים לאמיוניטיס. אני לא יכול לאבחן אמיוניטיס בלי שיהיו לי סימנים לזה." (עמ’ 178 לפרוטוקול)
עלי לקבוע האם פעולותיהם של הרופאים עמדו בסטנדרט הנדרש מהם, ובעניין זה – האם ביצעו מעקב רפואי סביר על מנת לאתר חשד לזיהום בזמן, כך שתתאפשר שקילה מחדש של הגישה הטיפולית שנבחרה לפני שיגרם נזק. ככל שלא ניכרים שום סימנים להופעת זיהום, ולאור הדיון בדבר העדפתה של האסכולה השמרנית (לעיל), הרי טיעון שיתכן שבדיעבד יסתבר שהיה זיהום סב-קליני אינו מקדם את עניינינו. אם הזיהום אינו מלווה בתסמינים להופעתו לא ניתן להתגונן בפניו. אם אין סימנים, אין סיבה לחשד.
בהמשך, ולאחר שעיין בספר, העיד פרופ’ חגי:
"... הדברים הוצאו מהקשרם. הקטע הזה שכתוב בו Intrapartum Infection מופיע בפרק שנקרא הפרעות במהלך הלידה ואגן צר. מדובר פה על לידות ממושכות עם ירידת מים ממושכת. ומה שכתוב פה, גברתי, שכאשר יש ירידת מים ממושכת ולידה ממושכת, יכול להיות זיהום והזיהום יכול להיות גם בלי שיהיה חום, זה מה שכתוב, אבל לא מגדירים פה מה זה אמיוניטיס." (עמ’ 180 לפרוטוקול)
נראה כי ת/6 אינו עוסק באיתור חשד לזיהום.
פרופ’ חגי העיד שמהדורת 1980 כלל לא עוסקת בקריטריונים לחשד לזיהום המחייב סטייה מן הטיפול השמרני.
לא הייתה מחלוקת בין המומחים שחום הוא אינדיקטור משמעותי, וכך עלה בבירור גם מעדויותיהם של מומחי התביעה. פרופ’ שנקר ציין בחוות דעת שעליית חום היא אחד האינדיקטורים להופעת זיהום. פרופ’ שטינברג העיד כי המדדים לזיהום הם חום וספירה לבנה. לדבריו, ההחלטה ליילד הייתה צריכה להתקבל קודם ל- 31/10/83. כאשר נשאל בדיוק מתי, ביקש לעיין בגיליון החום ועל פיו לקבוע את המועד ליילוד (עמ’ 27 לפרוטוקול).
טענה אחרת שבפי התובעים היא שלפי הקריטריונים שקבעה הנתבעת, למעשה גם ההחלטה ליילד ב-31/10/83 אינה סבירה, שכן חום לא טיפס כדי 38 מעלות, וספירת ליקוציטים הייתה נמוכה מ- 15,000.
מן העדויות עולה שהקריטריונים של חום בגובה 38 מעלות וספירת 15,000 לויקוציטים בדם צוינו על ידי הרופאים כסמן בלבד, כרף שיש ללמוד ממנו.
פרופ’ שנקר העיד שבדרך כלל רק חום שמתקרב לרף של 38 מעלות מעורר חשד לזיהום אצל הרופאים, "מדליק נורה אדומה", אם כי ההחלטות צריכות להתקבל על בסיס הנסיבות הספציפיות של המקרה, על בסיס הדינאמיקה הפרטנית.
ד"ר שילון העיד שספירת 15,000 לויקוציטים בדם היא ספירה גבולית.
מדובר בקביעת הגבול העליון של ספירת דם לבנה ושל חום, אולם אין משמעה לחייב הצמדות דווקנית למספרים הללו, אלא קביעת רף מחשיד.
"כשאנחנו אומרים 14,700 אז אנחנו לא עומדים על קוצו של יוד כי המספר הוא 15,000, אבל גם 14,700 אנחנו מתייחסים אליו כאל סימן .." (עמ’ 368 לפרוטוקול)
עוד העיד שחשד על בסיסו יילדו יבוסס גם על צבע וריח מי השפיר, הפתיחה ומצב צוואר הרחם.
ההחלטות צריכות להתקבל על בסיס התמונה בכללותה. מה לי אם החום עומד על 37.6 או 37.9אם יתר המדדים מצביעים על חשד לזיהום? ביום 31/10/83 מסתמנת תמונה ברורה של חום שעלה, וביתר המדדים שנלקחו באותו יום לא היה כדי להפיג את החשש מזיהום - כמות הלויקוציטים הייתה גבולית מדי, הואגינה הייתה חמה, והחלו סימני לידה: צירים ודינאמיקה צווארית שהתבטאה בהתקדמות בפתיחה. גם גיל ההיריון עלה במקצת, ולמעשה חלפו 10 ימים שהם קריטיים מבחינת התפתחות העובר.
שקלול של כל אלו הוביל את הרופאים לקבל החלטה ליילד. משמע, ההחלטה התקבלה על בסיס התמונה הכוללת, על בסיס הערכת הממצאים כולם.
העיד פרופ’ חגי:
"אנחנו מסתכלים על הכל, התמונה היא תמונה כוללת, מדובר על אישה שהתקבלה ב-22 לחודש, עברו 10 ימים, הרווחנו כבר את ה-10 ימים שרצינו מאוד להרוויח לצורך בשלות המערכות של העובר, והנה הלאוקוציטים התקרבו לגבול של ה-15,000 שדיברנו אליו והגיעו ל-14,900, בנוסף לזה היתה ואגינה חמה, היו צירים והיה רושם שיש כבר איזה דינמיקה צווארית, כי היתה התקדמות בפתיחה, כך שאני חושב שסך הכל במצב כזה היתה הצדקה לא לקחת סיכון, וליילד אותה." (עמ’ 187 לפרוטוקול)
ובהמשך:
"הצירים, הפתיחה, המחיקה, הואגינה החמה שלא היתה, עליית החום שלא היתה, הלאוקוציטים שהגיעו כמעט ל-15,000, לוקחים את הכל, כל דבר קצת ואומרים, למה שניקח סיכון, בואו ניילד אותה, לגיטימי." (עמ’ 189-190 לפרוטוקול)
דברים דומים נאמרו על ידי ד"ר שילון. זה הסביר כי שוני מהותי טמון במצבו של צוואר הרחם. בעוד שב-24/10/83 היה מדובר בצוואר "נורא ארוך" הרי ב-31/10/83 צוואר הרחם כבר היה מחוק. הפתיחה הייתה כבר של 70% - פתיחה שמיילדים בה, ולמעשה, מכל הנתונים עלתה תמונה זהה:
"קודם כל התחילו צירים, החום עלה. רמת הלויקוציטים עלתה לערכים, אנחנו דיברנו קודם שסדר גודל של 15,000 זה בשביל היילוד היא נקודה מכוונת. בבדיקה נמצא שהצוואר מתחיל להימחק. אני מזכיר לך שקודם היה צוואר ארוך אחורי וקיים, כאן יש לנו כבר צוואר מחוק. ישנה 70% פתיחה, שזה כבר פתיחה שמיילדים. פתיחה של ס"מ וחצי. הוואגינה הייתה חמה, שזה גם כן נתון שאנחנו בודקים אותו. כלומר מכלול הנתונים רמז שהיא הולכת לקראת לידה." (עמ’ 390 לפרוטוקול)
שקלולם של העלייה בספירת הלויקוציטים, סימני לידה ברורים שניכרו – צוואר הרחם המחוק, הפתיחה, וחום הואגינה, כאשר כל נתון נתמך במשנהו, חייב התייחסות שונה ב-31/10/83.
ככלל, אין להסיק מסקנות על סמך נתון כזה או אחר, במנותק מן התמונה המלאה. התובעים מבקשים להתלות בספירת הלויקוציטים ביום 24/10/83 כדי לקבוע שהיה קיים חשד לזיהום, חשד שחייב לידה. אולם, נראה כי עלייה בספירת הלויקוציטים, אם הייתה כזו, רק הצביעה על כך שיש לערוך בדיקות נוספות כדי לשלול זיהום, ואינה אינדיקציה וודאית לזיהום. עליית הלויקוציטים יכולה להצביע על תהליכים אחרים שונים. מדד זה בפני עצמו אינו מלמד דבר, אלא מחייב בחינת החום, התחושה הכללית, סימני הלידה, וכו’. מן המתועד בתיק הרפואי נראה כי אלו נבדקו ועל בסיסם החשד לזיהום נשלל. מעדויות המומחים עולה, כי אף אם נספרו 17,000 לויקוציטים – וזהו בהחלט נתון במחלוקת – הרי שלאור יתר המדדים התקינים לא הייתה סיבה לסטות מן הגישה השמרנית. לא הייתה סיבה לגרום ללידה בשלב כה מוקדם של ההיריון, על הסכנות הממשיות הכרוכות בכך, כאשר שקלול הממצאים הטה את הכף נחרצות לטובת דחיית הלידה.
לאור הממצאים, התמונה הקלינית, וגיל ההיריון, השתכנעתי כי ההחלטה להמשיך לשמור על ההיריון שהתקבלה ב-24/10/83, היא החלטה סבירה.
מיום 24/10/83 ועד ליום 28/10/83 לא ניכר כל שינוי שהצדיק סטייה מן הגישה שננקטה. ממצאי בדיקות החום והלויקוציטים נמצאו בגדר הנורמה. אעיר כי לאחר שעיין בגיליון החום קבע פרופ’ שטינברג כי המועד בו צריך היה ליילד הוא ה-25/10/83, ולא ה-24/10/83, משום שאז ניכרת עליה גם בחום וגם בליקוציטים. אכן, עליה קלה בחום ניכרה ב- 25/10/83, כמו גם ב-26/10/83 וב-28/10/83. אולם, בכל אותם ימים יתר המדדים תקינים. פרופ’ שנקר העיד שהחום באותם ימים אמור לעורר חשד בלבד, ולא על בסיסו יוחלט ליילד.
"זה צריך להיות חשד שמשהו קורה. לא אמרתי שצריך עוד משהו לעשות. אמרתי שמשהו קורה." (עמ’ 85 לפרוטוקול)
בהמשך העיד כי אין משמעה של העלייה הקלה בחום שצריך לסטות מן הגישה השמרנית שננקטה:
"... הראיתי לך שב- 28 יש עליית חום. אם את שואלת אותי אם לפי הנקודה הזו צריך לשנות את כל הטיפול? אני אומר לך אם הלכו בכיוון אחד עדיין לא הכרחי אבל צריכים להיות על המשמר." (עמ’ 85 לפרוטוקול)
שקלול הממצאים באותם ימים הוביל לקבלת החלטה להמשיך בגישה השמרנית, על מנת לאפשר למערכות העובר להמשיך ולהתפתח, תוך כדי מעקב קפדני לאיתור סימנים מחשידים המחייבים סטייה מן הגישה.
לטענת הנתבעת, אין בבדיקות שנלקחו כדי ליתן תמונה מספקת, והיה לערוך מעקב קפדני יותר.
אכן, ב- 22/10/83, כנראה ביחד עם ההחלטה להפסיק את ניסיון היילוד, נכתבה הוראה "חום ודופק X 4" (עמ’ 14 לת/5). הוראה זו נשנתה ביום 24/10/83, במסגרת אותו גיליון. לויקוציטים נדרש לספור פעמיים ביום. ביצוע בדיקת מוניטור מדי יום.
השוואה בין ההוראות במתועדות בגיליון ההוראות לנתונים שמתועדים בגיליון החום, בגיליון המעבדה, ובגיליון השוטף מעלה שתועדו ממצאים חלקיים בלבד. אולם, הנתונים החסרים אינם משמעותיים ונראה שדי בשתועד כדי ליתן תמונה עקבית ומלאה .
איני מוצאת להידרש לשאלה האם "מעקב קפדני" משמעו בדיקת חום פעמיים, שלוש פעמים, או ארבע פעמים ביום, ככל שהדבר מנותק מנסיבותיו הספציפיות של העניין בפני. מקובלים עלי דבריו של ד"ר שילון, לפיהם:
"אני לא צריך להסביר לך שרפואה זה לא מתמטיקה. ברפואה קשה מאד ללכת ולמדוד נתון על גבי נתון. אנחנו מסתכלים על הדברים ומשקללים את זה ועל סמך זה מגיעים לכלל החלטה. אנחנו לפעמים גם, תוך כדי קריאת התמונה משנים את דעתנו.." (עמ’ 369 לפרוטוקול)
יתכן שסטנדרט התנהגות ראוי יחייב במקרה פלוני בדיקת מדדים ארבע פעמים ביום ובמקרה אחר סביר יהיה להסתפק בבדיקה בודדת. ואף באותה פרשה רפואית תתכנה תקופות כאלו ואחרות. לא ניתן לנתק את המדדים שנלקחו מן ההתרשמות הכללית של הרופא. החלטות רפואיות מתקבלות על סמך תמונה מלאה של חולה, המורכבת מפסיפס שלם, וככל שלא ניכר כל מהלך דרמטי לאורך תקופת האשפוז, נראה כי המעקב הרפואי אחר המדדים היה תקין. הכל הסכימו כי חום וספירת לויקוציטים הם המדדים החשובים ביותר כדי לאתר חשד לזיהום. נראה כי אלו נבדקו בקפדנות מספקת. בגיליון החום נערך מעקב גרפי אחר תנודות בחום. ממצאי ספירת דם תועדו לרוב פעמיים ביום. אין ספק שאין לפני תיעוד מלא לחלוטין התואם את שנדרש בגיליון ההוראות, אולם על משמעות הדבר על רקע פער הזמנים ופער הדרישות עמדתי לעיל, ומכיוון שאין בדבר כדי לגרוע מן התמונה העובדתית-רפואית המלאה המתקבלת, איני מוצאת להוסיף.
ממצאי בדיקת התרבית שנלקחה הגיעו ב-28/10/83. לטענת התובעים, הממצאים מעידים על זיהום במי השפיר, ועל בסיסם היה ליילד מיד באותו היום.
אין מחלוקת בין המומחים כי ממצאי תרבית ממי השפיר יכולים להיות אינדיקציה חד משמעית לזיהום, אולם, טוענת הנתבעת, מכיוון שבעניינינו תרבית מי השפיר לא נלקחה על ידי דיקור דופן הבטן, אלא באמצעות ספקולום, מן הואגינה, הרי שנוכחות חיידקית שנמצאה מעידה על המצאות טבעית של חיידקים בואגינה ואינה מלמדת דבר על מצב מי השפיר.
גם מומחי התביעה הסכימו כי תוצאות מהימנות יושגו על ידי דיקור של מי השפיר. אולם, פרופ’ חגי העיד, שבשנת 1983 לא היה מקובל לבצע דיקור מי שפיר על מנת לברר נוכחות זיהומית. עוד הוסיף שהדיקור עצמו עלול לגרום לזיהום, ועל כן יש להימנע מלבצעו. בכל מקרה, העיד, הממצאים שנמצאו בתרבית אינם מלמדים על זיהום:
"מאחר והתרבית נלקחה מהנרתיק, אז היה צפוי שיהיו שם חיידקים, ואין לזה שום משמעות מבחינת ניהול המקרה." (עמ’ 118 לפרוטוקול)
ובהמשך:
"אם רוצים לנסות לקחת תרבית ממי השפיר, צריך לעשות את זה דרך דופן הבטן ולקחת בצורה סטרילית את התרבית של מי השפיר. אם לוקחים דרך הנרתיק, זה לא יכול לנבא בעצם שום דבר לגבי הזיהום, אם יש חיידקים בתוך מי השפיר, כי מה קורה, יש רחם, מי השפיר יוצאים דרך הנרתיק, בנרתיק יש מיליוני חיידקים שנמצאים גם בפי הטבעת, בצואה, הרי הנרתיק הוא לא איבר סטרילי, אז מה שקורה, אפילו אם לא היו חיידקים בתוך מי השפיר, ברגע שניקח תרבית מהנרתיק ויהיו בה גם מי שפיר, זה לא נקרא תרבית מי שפיר, כי אם נקראת תרבית וגינלית, וזו הטעות הבסיסית פה, זו תרבית וגינלית שאין לה שום משמעות בעצם, היא לא משקפת את זה שהחיידקים נמצאים בתוך הרחם, כי אם היו עושים תרבית דרך דופן הבטן, זה כן היה משקף שיש חיידקים בתוך שק מי השפיר, אבל לקחת תרבית מתוך הנרתיק ולהגיד שזו תרבית של מי שפיר זו טעות בסיסית ברפואה." (עמ’ 147 לפרוטוקול)
כל המומחים הסכימו, שבתרבית שנלקחת באופן וגינאלי לא ניתן לבודד חיידקים ממי השפיר בלבד. בנרתיק עצמו ישנם חיידקים, ואופן ביצוע הבדיקה למעשה מנטרל את יעילותה. לא ניתן ללמוד מתוצאות התרבית הופעתו של זיהום במי השפיר. משכך, עריכתה של הבדיקה מעלה תהיות. מעדותו של ד"ר שילון עולה כי בכל זאת יש טעם בלקיחת תרביות, כדי לשלול הימצאותם של חיידקים חריגים, שאינם אופייניים לואגינה:
"ברגע שהבדיקה היא וגינאלית, ברגע שאנחנו מכניסים את הספקולום, אנחנו נמצאים בסביבה מזוהמת ואז אנחנו לא מתייחסים לתרבית אלא אם כן יש שם חיידק של פלורה של מעיים. ז"א אם בבדיקה היינו מגלים שיש חיידק ... שהוא חיידק חריג, אז אנחנו חייבים להתייחס לזה." (עמ’ 388 לפרוטוקול)
בעניינינו, אין מחלוקת שמדובר בארבעה חיידקים שכיחים, הנמצאים בבדיקה וגינאלית אצל שיעור די גבוה של נשים. כך גם העיד פרופ’ שנקר.
לדעתו של פרופ’ חגי, הבדיקה כלל לא נועדה לבחון נוכחות חיידקית במי השפיר, אלא נערכה כמשטח וגינאלי, משום היעדרן של תוצאות המשטח מיום 22/10/83 (עמ’ 171 לפרוטוקול).
בדיקת התרבית שבוצעה ב-28/10/83 היא בדיקת תרבית וגינאלית, ולמעשה לאורך כל תקופה האשפוז לא נערכה תרבית של מי השפיר, תרבית שניתן לקחת רק באמצעות דיקור של מי השפיר דרך דופן הבטן. עם זאת, דיקור מי השפיר הוא פעולה פולשנית ברחם, שסכנות רבות בצידה. לאור הסכנות נראה שאין הוראה חד משמעית לבצעה במצב של ירידת מים מוקדמת, אלא זוהי החלטה שתתקבל לפי חומרת המצב. גם פרופ’ שילון העיד, שהיה נהוג לעשות דיקור של מי השפיר רק כאשר היה חשד רציני לזיהום, והייתה התלבטות איזו גישה לנהוג:
"מה שאני אומר לך, אם משהו מתלבט, לא כשיש זיהום קל. אם משהו מתלבט אם יש זיהום או לא ולפי זה צריך לקבוע." (עמ’ 88 לפרוטוקול)
פרופ’ חגי הסביר שגם כיום הוא אינו נוהג לבצע את הבדיקה.
אף שבדיקת תרבית של מי השפיר לא בוצעה, והרי כאמור מהתרבית שנלקחה מן הנרתיק לא ניתן לבודד נוכחות חיידקית ממי השפיר בלבד, כך שלא ניתן היה לאשש או לשלול חשד לזיהום, השתכנעתי שאין בכך התרשלות. כפי שכבר ציינתי, שקלול הממצאים והבדיקות לא הצביע על תמונה סוערת, על חשד כבד, המחייב ביצוע בדיקה פולשנית ומסוכנת.
ההחלטה שלא לבצע דיקור מי שפיר, לא רק שהיא החלטה סבירה, אלא שלו נדרשנו לבדוק סבירותה של החלטה לבצע דיקור מי שפיר בשבוע 31/32 של ההיריון, נדמה שהתשובה הייתה שהחלטה שכזו רשלנית אל מול הסיכונים הכרוכים בבדיקה הפולשנית, למטרות שתוארו.
סיכומו של דבר, השתכנעתי כי על בסיס המדדים המתועדים בתיק הרפואי ההחלטה לשמור על ההיריון מיום הגעתה של התובעת לבית החולים מאיר, ועד ליום 31/11/83 - מוצדקת.
ב. קשר סיבתי לנזק
1. זיהום של התובע
לטענת התובעים, שיתוק המוחין נוצר כתוצאה מזיהום במי השפיר. הם אינם טוענים שהנזק נגרם כתוצאה מזיהום שהתובע עצמו לקה בו. בסיכומיהם כותבים שאין חולק שאף אם נדבק בזיהום קל לאחר לידתו, הרי זה לא היה בדרגת חומרה כזו שהייתה יכולה לגרום לו לנזק המוחי ממנו הוא סובל. עם זאת, לטענתם, מממצאי הבדיקות המעידים על הזיהום הקל שדבק בגופו, ניתן ללמוד ששהה בסביבה מזוהמת. התובעים מבקשים להתלות בממצאי זיהום קל אצל התובע כדי להוכיח שמי השפיר היו מזוהמים, דהיינו, שהיה זיהום אצל האם, והרי מבדיקותיה שלה לא נמצאה הוכחה חד משמעית לכך.
לטענת הנתבעת, מממצאי בדיקותיו של התובע אין עדות לזיהום, ולו קל. כל התרביות שנלקחו ביום 2/12/83 נמצאו עקרות.
בגיליון המעבדה ההמטולוגי מבית החולים בילנסון (נ/7) נכתב כי ביום 1/11/83, יום לידתו של התובע, נספרו בבדיקה 43,400 לויקוציטים. פרופ’ שנקר סבור, שספירה זו מעידה על זיהום. מנגד, העיד פרופ’ אידלמן שאין לקרוא את הנתון מתוך הגיליון במנותק מיתר הנתונים המעידים על טעות מוכרת בספירה. פרופ’ אידלמן הסביר, כי המכשיר באמצעותו בוצעה הבדיקה אינו יודע להבחין בין כדוריות דם לבנות לכדוריות דם אדומות מסוג נורמובלסטיס. על כן, יש להפחית מתוצאות הספירה הלבנה את ממצאי הנורמובלסטיס המצוינים בגיליון. בעניינינו, ביום 1/11/83 מצוין "נורמובלסטיס 31/100", משמע כמעט שליש מן הכדוריות שנספרו הן כדוריות אדומות מסוג נורמובלסטיס. על כן בפועל ספירת הלויקוציטים הנכונה היא בסביבות 30,000.
גם פרופ’ סירוטה הסבירה כי כדוריות דם אדומות צעירות של יילוד נספרות על ידי המכשיר הסופר ככדוריות דם לבנות:
"אצל יילוד, כשאנחנו מסתכלים על ספירת הדם, אנחנו לעיתים סופרים כדוריות אדומות צעירות עם גרעין שהמכשיר סופר אותן ככדוריות לבנות." (עמ’ 441 לפרוטוקול)
ההסבר לא נסתר על ידי מומחי התביעה.
לטענת התובעים, גם ספירת 30,000 ליקוציטים אצל יילוד פג אינה בגדר הנורמה, אלא מעידה על זיהום. לטענתם, מן הספרות הרפואית עולה, שטווח של עד 30,000 ליקוציטים כטווח תקין מופיע בטבלאות המתייחסות ליילודים במועד, להבדיל מפגים. לטענתם, כאשר מדובר בפגים הטווח נמוך יותר. אולם, מן באסמכתא שהגישו (ת/11) לא מצוין הטווח המדויק, ובאסמכתא נוספת (ת/12) דובר בטווחים נמוכים יותר אצל פגים במשקל של עד 1,500 גרם, ואילוא משקלו של התובע היה גבוה יותר. פרופ’ אידלמן העיד שנוטים להתייחס לוולד במשקל 1,800 גרם כאל תינוק בשל מבחינת הטווחים של הספירה הלבנה. לדעתו של פרופ’ אידלמן, 30,000 לויקוציטים מייצגים טווח נורמלי, שאינו מעיד על זיהום, בין אם מדובר בתינוק שנולד במועד ובין אם מדובר בפג. לדבריו של פרופ’ אידלמן, הטווח הגבוה שנוי במחלוקת ונקבע על פי הערכה כללית ולא מדויקת. לדעתו אין בספירה כדי להטיל בספק את המסקנה שהתובע לא היה מזוהם:
"עד היום אין הסכמה, אין ידע ואין נתונים מה הסף הכי גבוה. אני אומר שאפילו 40,000 זה קרוב ל-30,000. זו הערכה כללית אבל זה לא משנה מאומה את המסקנה שלי שהספירה של הילד הזה הייתה בגדר הנורמה וכמו שאנחנו יודעים היום לא הייתה שום עדות שהילד היה מזוהם. לא משנה מה הייתה הספירה." (עמ’ 264-265 לפרוטוקול)
פרופ’ סירוטה העידה, שאף שספירת הדם הלבנה של התובע הייתה מוגברת, וספירת לויקוציטים גבוהה צריכה אמנם לעורר חשד לזיהום, הרי לא ניתן להיתלות בה כדי להוכיח הופעתו. הספירה הגבוהה היא רק אינדיקציה המחייבת עריכת בדיקות אחרות, ועיקרן עריכת תרבית – היא שנותנת את ההוכחה האבסולוטית לזיהום. משהתרביות שנלקחו חזרו שליליות, הוכח שלא מדובר בזיהום, ולמעשה אין משמעות לספירת הלויקוציטים, ממש כשם שלא ניתן על סמך כאב ראש לקבוע אבחנה ספציפית, אלא זהו אינדיקטור על בסיסו תיערכנה בדיקות נוספות. כך ספירת לויקוציטים גבוהה יכולה להצביע על בעיות אחרות, ולאו דווקא על זיהום:
" ...ספירת דם היא סמן בלבד, כמו שאם יהיה לי כאב ראש אני אלך לרופא ואז אני בפוטנציאל שאו שיש לי מיגרנה או שיש לי גידול או שאין לי כלום, אבל יעשו לי את כל הבדיקות לאבחן. בדיוק ספירת הדם היא סמן. ברגע שיש 45,000 לויקוציטים, יש חשד לזיהום ולכן מבצעים sepsis work-up או עיבוד לספסיס, לוקחים תרביות. ברגע שהתרביות חזרו שליליות, לא מדובר בזיהום. ספירת דם לבד לא עומדת כזיהום. כי באותה מידה אני יכולה להגיד שלילד הזה היה לוקמיה." (עמ’ 438 לפרוטוקול)
כפי שכבר קבעתי לעיל, בדיון באשר לקבלת החלטה ליילד על בסיס ממצאי ספירת הדם של התובעת – אין במדד הלויקוציטים כדי ליתן אבחנה וודאית. זהו אחד המדדים על בסיסם יתעורר חשד לזיהום, להבדיל מאבחנה. בין אם ספירת הדם נושקת לגבול המותר ובין אם עוברת אותו במעט, לאחר עריכת התרבית – ניתן לשלול זיהום באופן אבסולוטי, לדעתם של כל המומחים. משכך, איני נדרשת להכריע באשר לרלוונטיות של הספרות הרפואית הענפה שהוגשה בעניין ספירת הדם של היילוד לעניינינו, לאור גילו ומשקלו של התובע עת לידתו. בשל אותה סיבה, לא מצאתי לדון בעניין ספירת הכדוריות הלבנות מסוג נויטרופילים מתוך סך כל הספירה הלבנה.
אוסיף שפרופ’ אידלמן העיד שספירת הדם הלבנה נוטה להיות הפכפכה ותלוית משתנים נסיבתיים, דוגמת בכי של היילוד, השעה בה נלקחה הבדיקה וכו’, ומשכך אין להסתמך עליה לצורך ביסוס חשד לזיהום.
כאמור, משחזרו תשובות שליליות לכל התרביות ונשלל לחלוטין חשד לזיהום של התובע, וכך גם נכתב במפורש בסיכום המחלה מבית החולים בילינסון (נ/10), אין לדיון בספירת הדם הלבנה נפקות בעניינינו. לטענת התובעים הממצאים מלמדים על "זיהום קל" שדבק בתובע, אולם נראה שזיהום נשלל לחלוטין.
טענה אחרת היא שממצאיו מלמדים ששהה בסביבה מזוהמת, ולא שנדבק בעצמו. לדעתו פרופ’ אידלמן, לא ניתן לקשור ספירה לבנה של היילוד לסביבה מזוהמת בה שהה:
"אין שום עדות שהייתה מזוהמת, אבל אפילו אם הסביבה הייתה מזוהמת, זה לא מקפיץ את הספירה הלבנה אצל הילד. זיהום זה לא דלקת. זיהום זה אך ורק כשיש נגיף בגוף החולה." (עמ’ 274 לפרוטוקול)
עוד טוענים התובעים, שתוצאות התרבית אינן מלמדות דבר ואינן שוללות חשד לזיהום, משום שהאנטיביוטיקה שניתנה לאם מסלפת את הערכים בבדיקותיו. לטענתם, התרבית אשר נלקחה מן התובע ביום הראשון לחייו נלקחה לאחר שהתובע נחשף כבר במשך שלושה ימים לטיפול אנטיביוטי שקבלה אמו טרם הלידה. פרופ’ אידלמן אישר את הטענה העקרונית שמתן אנטיביוטיקה לאם עלול לסלף תוצאות תרבית אצל היילוד, אולם, לדבריו הדבר תלוי בין היתר, בסוג האנטיביוטיקה. בעניינינו העיד, התובעת קיבלה אנטיביוטיקה בטבליות וגינאיות, ולכאלו אין שום השפעה על התינוק (עמ’ 283 לפרוטוקול). גם פרופ’ סירוטה העידה שהאנטיביוטיקה שניתנת לאם אינה יכולה להשפיע על העובר, עד כדי שתשלול כל סימן לזיהום.
"גם שהיא קיבלה אנטיביוטיקה במהלך הלידה, לא היה צריך לשנות אם הוא שהה בסביבה מזוהמת היינו צריכים להצמיח חיידקים מהסביבה שהוא שהה. לפי מה שאת מתארת זה כאילו איזה תרופת פלא שנתנו לה, היא הריחה אנטיביוטיקה והכל הפך סטרילי. לא קיים דבר כזה. היינו צריכים עדות מסוימת. הייתי מסכימה שתהיה צמיחה באוזן, בטבור ואז גם היה לנו נושא לויכוח, כי רק אחד ממאה ששוהים בסביבה מזוהמת מפתחים אלח דם (ספסיס – ב.ג.), אבל פה אין שום צמיחה משום מקום, אז על מה אנחנו נסמכים?" (עמ’ 438- 439 לפרוטוקול)
לטענת התובעים, יש בפרק הזמן הארוך בו ניתן לתובע טיפול אנטיביוטי (שבעה ימים) כדי ללמד שחשבו אז שהוא סובל מזיהום. לטענתם, נהוג לתת אנטיביוטיקה במקרים דומים למשך שלושה ימים בלבד, עד לחזרתן של תשובות שליליות לתרביות שנלקחו, דהיינו – עד לשלילתו של זיהום. פרופ’ ארד העיד שיש מצבים בהם למרות שבתרבית אין צמיחת חיידקים יתכן "זיהום קליני", שאינו מוכח מעבדתית, ובמקרים כאלו ממשיכים בטיפול תקופה ארוכה יותר. לטענת התובעים, המשכת הטיפול האנטיביוטי במשך שבעה ימים מלמדת שהרופאים סברו שהתובע לקה בזיהום קליני.
אני דוחה את הטענה. כל המומחים הסכימו, כי מתן טיפול אנטיביוטי למשך שבוע נועד לשם משנה זהירות. עם קבלת תשובות שליליות לתרבית החשד מפני זיהום נשלל. העידה פרופ’ סירוטה:
"תרבית חיובית היא ההוכחה האבסולוטית לזיהום. כל השאר זה הנחות. יכולים להניח קליני, יכולים לשער, רק תרבית חיובית היא ההוכחה האבסולוטית לזיהום." (עמ’ 436 לפרוטוקול)
לדבריה, כאשר תינוק נולד כשהוא שרוי במצוקה, נבדקת האפשרות שנדבק בזיהום, ועל כן נהוג לטפל בטיפול אנטיביוטי עד לקבלת תשובות שליליות לכל התרביות.
"יש פרקטיקה מקובלת שלא משתנה שנים רבות, שתינוק נולד במצוקה מסוימת, מצוקה נשימתית או כל דבר אחר, עניין הזיהום, שהוא נולד מזוהם, עולה על הפרק, ולכן מבצעים sepsis work-up, או עיבוד ל- sepsis ומתחילים טיפול אנטיביוטי עד לקבלת תשובה... כל השאר זה יריות באפילה." (עמ’ 437 לפרוטוקול)
ספירת הדם הגבוהה יחסית של התובע, גם אם היא בתחום הנורמה, הצביעה על חשד לזיהום. גם נסיבות יילודו הצריכו בחינה של העניין. אולם, משחזרו תשובות שליליות לכל התרביות שנערכו לו, החשד נשלל, ונקבע חד משמעית שהתובע אינו מזוהם. לא מצאתי עילה להטיל ספק בקביעה זו.
2. הגורמים האפשריים לנזק
1.2.תיאורית הציטוקינים
לטענת התובעים, שיתוק המוחין נגרם בשל היווצרותם של רעלנים, שהופרשו למחזור הדם של האם, על מנת להילחם בזיהום שפשט בה. הטענה היא כי אותם רעלנים, "ציטוקינים", חדרו לשליה, וגרמו לנזק המוחי. מנגנון הציטוקינים מופעל כתוצאה מזיהום אצל האם, ופוגע בעובר באופן מנותק מן השאלה האם זה נדבק בזיהום. תנאי להפעלת המנגנון הוא זיהום אצל האם, ולא זיהום אצל העובר, שבעניינינו נשלל. כן נטען, כי די בזיהום קל של האם כדי להפעיל את המנגנון המתואר. המנגנון יופעל גם כתוצאה מזיהום סב קליני – שאינו נותן אותותיו. לדעתו של פרופ’ ארד, אם התובעת סבלה מזיהום עוד מהימים הראשונים לאשפוזה, הרי התובע שהה תקופה לא מבוטלת בסביבה מזוהמת ולמנגנון שהציג היה די זמן לפעול. פרופ’ סירוטה סבורה שאין כל ממצא שתומך בכך שמי השפיר היו מזוהמים, ודווקא מכלול הראיות מלמד את ההפך.
מן התיק הרפואי עולה, כאמור, שמי השפיר היו צלולים ולא מסריחים. המומחים הסכימו שאם תינוק שוהה בסביבה מזוהמת הוא יצמיח קולוניזציה של חיידקים גם אם לא יידבק בעצמו, ואילו כל המשטחים הפריפריאליים שנערכו לתובע חזרו שליליים. התבססות על זיהום סב קליני לתמיכה במנגנון להיווצרות נזק היא בעייתית, משלא ניתן להתגונן מפניו.
עם זאת, נראה שגם לו אניח שהיה זיהום קל אצל האם אשר הפעיל את מנגנון הציטוקינים, הרי הסבירות שבשל כך נגרם שיתוק המוחין היא נמוכה.
פרופ’ סירוטה העידה, שהסיכוי להתממשות הסיכון הוא אחד למאה. כשנשאל, פרופ’ ארד לא סתר את עדותה:
"ש. זה נכון שרק אחד מתוך מאה תינוקות שנולדים לאחר הימצאות בסביבה מזוהמת מקבל אלח דם?
ת. אני לא מכיר בדיוק את המספר אבל זה נכון שחלק ניכר מהתינוקות לא מפתחים אלח דם." (עמ’ 431 לפרוטוקול)
לטענת הנתבעים, מכיוון שתיאורית הציטוקינים התפתחה רק בעשור האחרון, היא אינה רלוונטית למקרה הנדון שהתרחש ב-1983.
אני דוחה טענתם זו. אמנם, מכיוון שהתיאוריה לא הייתה ידועה, לא נקבע את סטנדרט הטיפול הנדרש מרופאי הנתבעת לפיו. דהיינו, אי ביצוע בדיקות שהיו יכולות לאשש או לשלול היווצרות ציטוקינים אינו מהווה התרשלות. למעשה, פרופ’ ארד העיד שגם כיום אין נוהגים לערוך בדיקת ציטוקינים לאישה עם ירידת מים מוקדמת, והמיילדים אינם נדרשים, גם היום, לקחת בחשבון את תיאורית הציטוקינים במסגרת שקלול הנתונים לשם קבלת ההחלטה האם ליילד או לשמור את ההיריון.
אולם, שאלת הקשר הסיבתי לנזק היא שאלה נפרדת, וככל שבזמנים הרלוונטים היה ידוע שזיהום של האם עלול לפגוע בעובר, מבלי שיידבק בעצמו, ולמרות שהמנגנון עצמו לא היה מוכר – הרי יש לדון בתחולתה. תנאי הכרחי לתחולת אחריות נזיקית הוא צפיות סוגו של הנזק הנגרם, אך אין הכרח שמנגנון הפגיעה המדויק או היקפה יהיה צפוי.
"ההלכה היא, שהצפיות אינה צריכה להתייחס לכל פרטי האירוע, שהתרחשו הלכה למעשה, אלא לאופיו הכללי, על פי תכונותיו העיקריות. עיקרון זה מצא ביטוי בפסיקה שלנו, הגורסת, כי "הציפיות צריכה להתייחס לדרך עלילתו ותהליך גרימתו הכלליים של סוג הנזק שנגרם (להבדיל מפרטיהם של הללו)"...(ע"א 576/81 אילן בן שמעון נ’ אלי ברדה פ"ד לח(3)1; ע"א 80/87 יוסף זלסקי נ’ הועדה המקומית לתכנון ולבניה פ"ד מה(4), 604 (1991); משה ויסמן בספרו הנ"ל, 188)
מומחי הנתבעת לא חלקו על כך שהיה ידוע ב- 1983 שזיהום מי השפיר יכול להזיק לעובר.
פרופ’ שטינברג העיד שמנגנון הציטוקינים הוא ההסבר היחיד האפשרי לפגיעתו של התובע, שכן יתר הגורמים המוכרים להיווצרות p.v.l נשללו בעניינינו, כולם מלבד הזיהום.
כאמור, התרתי עדותו המאוחרת של פרופ’ ארד, אשר ערך מחקר בנושא תיאוריות הציטוקינים.
פרופ’ ארד הסביר שבעקבות החשיפה לזיהום העובר עלול לפתח דלקת במערכת העצבים המרכזית תוך פגיעה ברקמת המוח. לעיתים פגיעה זו תתבטא בהמשך בנכות נוירולוגית כולל שיתוק מוחין. אין משמעותו של הקשר בין החשיפה לזיהום לבין הנזק הנוירולוגי העתידי כי בכל מקרה של חשיפה יתפתח שיתוק מוחין, אלא שהסיכון לשיתוק מוחין הנו גדול יותר במקרה של חשיפה מאשר בלידה מוקדמת ללא חשיפה לזיהום. לדבריו של פרופ’ ארד, מירב המחקרים שבוצעו אכן מאשש תיאוריה זו.
היה בעדותו של פרופ’ ארד כדי לשפוך אור על המנגנון העקרוני המדובר, אולם לא היה בה כדי לבסס את יישומה על המקרה לפני. פרופ’ ארד העיד כי חוות דעתו ניתנת על מנת להסביר את התיאוריה מבחינה אקדמית.
למעשה, לשיטתו, לא ניתן לשלול ולא ניתן לאשש שהמנגנון המדובר התממש. לא ניתן לשלול שהמנגנון שהציג התממש בעניינינו, גם אם אין כל עדות לזיהום אצל התובעת, שכן יש מקרים בהם התהליך מתרחש בלי שיש סימנים קליניים. דהיינו, גם כשאין עדות בבדיקות הרגילות לזיהום. פרופ’ ארד חזר והדגיש שעל מנת לאשש שהתיזה שהציג התקיימה בעניינינו, צריך היה לערוך בזמנו מספר בדיקות שלא נערכו, דוגמת דגימת חבל הטבור. בדיקות שבזמנו, כמו גם כיום, לא נהוג לערוך, אלא לצרכי מחקר:
"... אני רק רוצה לציין שאני לא טוען שזה מה שהתרחש אצל התינוק. אני רק טוען שזאת אפשרות מתוך כלל האפשרויות שקיימות ואי אפשר לשלול אותה, מכיוון שקיימים מצבים שבהם התהליך מתרחש ללא עדות קלינית, כלומר ללא תרביות חיוביות, אז זאת אפשרית שהיא לדעתי עומדת, כמו אפשרויות אחרות, כמו להגיד פגות בלי לדעת מה המנגנון שגרם לפגיעה." (עמ’ 411 לפרוטוקול)
פרופ’ ארד לא שלל אפשרויות אחרות שגרמו לנזק. לדבריו, מכיוון שבתיק הרפואי לא מתועד שום ממצא דרמטי לאחר הלידה, דוגמת צורך בהחייאה, או ירידת לחץ דם קיצונית, סביר יותר שהנזק נגרם לפני הלידה ולא אחריה. רק משום שלא היו אירועים חריגים, לטעמו, במהלך השהות בפגייה, הוא מעריך שמקורו של ה-p.v.l באירוע טרם הלידה:
"אפשרות אחרת שהיה איזה אירוע עוד מקודם, בשלב יותר מוקדם של ההיריון, שגרם לכך שמשהו לא יתפתח בשלב יותר מאוחר כתקין. עד כמה שאני מבין אין לנו עדויות לכך, אבל זה שאין לנו עדות זה לא שולל את זה, אבל לכן לפי דעתי גם אי אפשר לשלול את האפשרות שהתהליך שאני מתאר הוא אכן אחראי להתפתחות של נזק מוחי." (עמ’ 411-412 לפרוטוקול)
ובהמשך:
"היות והמהלך בפגייה עד כמה שהבנתי היה ללא אירועים מיוחדים... אז אני מעריך, אני מעריך שמקורו של ה-p.v.l הוא באירוע שקרה טרם הלידה. אחת האפשרויות שציינתי, והיא נראית לי לא פחות סבירה מאפשרות אחרת, זה שזה כתוצאה מתהליך דלקתי תוך רחמי." (עמ’ 417 לפרוטוקול)
פרופ’ ארד העיד, שגם כיום, התיזה עדיין בחיתוליה, והידע הקיים לגביה עדיין לא מאפשר לקבוע לפיה את סטנדרט הטיפול הנדרש.
פרופ’ להט, מנגד, שלל כל קשר בין הנזק המוחי לבין השהייה בסביבה מזוהמת. לדבריו, כאשר יש זיהום או כאשר יילוד נפגע כתוצאה משהייה בסביבה מזוהמת, חייבים להופיע אצלו סימנים נוירולוגים שמעידים על פגיעה מיד לאחר הלידה, עוד בשעות ובימים הראשונים. ואילו התובע שהה בבית החולים כשבועיים, ולא היו לו שום נזקים נוירולוגים במשך שבועיים. הנזק אובחן רק בגיל חצי שנה. לדבריו של פרופ’ להט זהו מהלך אופייני לנזק מוחי שנגרם כתוצאה מן הפגות.
"כאשר יש לתינוק זיהום או ששהה בסביבה מזוהמת, חייבים להופיע אצלו סימנים נוירולוגיים שמעידים על פגיעה מיד לאחר הלידה. בשעות ובימים הראשונים. אם התינוק נפגע כתוצאה מזה שהוא שהה בסביבה מזוהמת, גם אז הביטוי לנזק המוחי היה צריך להופיע מיד. במקרה שלפנינו התינוק שהה בבית החולים, לא היו לו שום נזקים נוירולוגיים במשך שבועיים. התמונה הראשונה של הנזק בגיל 6 חודשים... נניח שלפג הזה היה זיהום לאחר הלידה, הצפי היה שהנזק היה גורם לסימנים מיידיים." (עמ’ 298 לפרוטוקול)
2.2. p.v.l על רקע הפגות
פרופ’ להט העיד ששיתוק המוחין נגרם על רקע הפגות.
בסיכום המחלה מבית החולים בילינסון (נ/10) נכתב גבי התובע כדלקמן:
"בכ"ס (בבית החולים מאיר בכפר סבא – ב.ג) – אנחות, טאכיפניה, רתיעות בין צלעתיות. הועבר למחלקתנו לאחר אינטובציה ובמחלקה עבר אקסטובציה"
פרופ’ סירוטה העידה כי לדעתה הנזק הוא סב לידתי, ונגרם על רקע המצוקה הנשימתית. לדבריה, המהלך לאחר הלידה, דהיינו - בעיות הנשימה וההעברה לבית החולים בילינסון - הרבה יותר קריטי ומסתבר מאשר האפשרות הרחוקה שהנזק נגרם על רקע זיהום לא וודאי. מעדותה עולה, שהפגות והמצוקה הנשימתית שנוצרה בגינה יצרו אצל הרופאים דאגה לבריאותו של התובע וחשש לחייו. העברתו מונשם לבית חולים אחר מלמדת על עצמת החשש. אין מדובר במהלך דברים רגיל.
" ... התינוק הזה נולד פג עם מצוקה נשימתית. ב-83’ לא היה ידע מאד נרחב בטיפול בפגים ואף תינוק לא מעבירים מונשם לבי"ח אחר בגלל בריאות. ... אני אומרת בהחלט שכל הסיפור לאחר הלידה, חוסר היציבות שלו וטלטולו לבי"ח אחר, היה הרבה יותר משמעותי, הרבה-הרבה יותר משמעותי מכל הסיפור של ספק כן או לא זיהום שהיה לפני כן." (עמ’ 444 לפרוטוקול)
פרופ’ סירוטה הסבירה שחדרי המוח של הפג עטופים בכלי דם הרגישים לשינויים בלחץ דם, לשינויים בחמצן, לחוסר יציבות. לדידה, חוסר היציבות הנשימתית יכולה לתת הסבר יותר משכנע ל-p.v.l מאשר כל סיבה אחרת בעניינינו. לדבריה, מבנה המוח של הפג עם כלי הדם סביב החדרים הוא הגורם העיקרי להיווצרות p.v.l, כלומר כשהפג במצוקה יש הפרעה בזרימת הדם סביב החדרים ומתהווה p.v.l. פרופ’ סירוטה הדגישה, שמצוקה בלידה ביילודים במועד תתבטא בצורה אחרת. לטענתה, הקביעה הרנטגנולוגית על פי בדיקת ה- MRI בגיל 18 שהנזק נגרם "סמוך ללידתו" משמעה שנמצאו בה ממצאים אופייניים לפגיעה על רקע הפגות. לדבריה של פרופ’ סירוטה, לו כל המהלך סביב הלידה היה תקין לחלוטין, והתובע היה מתפקד בשעותיו הראשונות באופן נורמאלי, ורק ב- MRI מאוחר היו מגלים שישנה בעיה, אז סביר היה להניח שאכן מקורו של הנזק מוקדם ללידה. אולם לא כך בעניינינו, אלא מדובר בתינוק שסבל ממצוקה נשימתית בחומרה כזו שהצדיקה העברתו לבית חולים אחר.
ד. סוף דבר
התביעה נדחית.
משום הנסיבות האנושיות מאוד, ולא בלי התלבטות, ולאור שנפסק בעניין זה בע"א 4744/05 הנ"ל, איני עושה צו להוצאות.
משכולם משתתפים בנטל ההוצאות החלטתי להעמיד את יתרת האגרה על סך 10,000 ₪, והיא תשולם על ידי התובעים.
