עו"ד און ליין - עורכי דין - פסקי דין- פסק דין : 1001/11

עורך דין רשלנות רפואית הינו מי שעוסק בקשר בין רפואה למשפט. עו"ד רשלנות רפואית מנהל תיקים על פי הצלחה. ניתן לקבל ייעוץ אצל- עו"ד רשלנות רפואית

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

בשם המבקשת ברע"א 1001/11: עו"ד יורם קמין

 

 

בשם המשיבה 1

 

 

ברע"א 1001/11: עו"ד דב וייסגלס

 

 

 

 

בשם המשיבים 4-2

 

 

ברע"א 1001/11: עו"ד יונתן דייויס

בשם המבקשת ברע"א 1105/11

 

 

וברע"א 4834/11: עו"ד מומי דהן

 

 

 

 

בשם המשיבה 1 ברע"א 1105/11

 

 

וברע"א 4834/11: עו"ד רון פסקא

 

 

 

 

בשם המשיבה 2 ברע"א 1105/11

 

 

וברע"א 4834/11: עו"ד עופר שגיא

 

 

 

 

 

 

 

 

מבוא

 

 

 

 

1. האם בעקבות תיקונו של חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה-1975 (להלן: חוק הפיצויים) באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 ו-2010), התשס"ט-2009 (להלן: חוק ההתייעלות), הועברה הסמכות לדון בתביעה של נפגע תאונת דרכים, המוגשת נגד קופת חולים, בנוגע להיקף שירותי הבריאות להם הוא זכאי, מבתי הדין לעבודה אל בתי המשפט האזרחיים, אליהם מוגשת התביעה בעילה נזיקית? שאלה זו מצריכה הכרעה בבקשות רשות הערעור שלפנינו.

 

 

 

 

רע"א 1001/11

 

 

 

 

2. המשיב 2 ברע"א 1001/11 (להלן: המשיב) נפגע באורח קשה בתאונת דרכים ונותר כתוצאה מהתאונה משותק באופן מלא מגובה הצוואר ומטה. הוא הגיש, יחד עם הוריו (להלן: התובעים), לבית המשפט המחוזי מרכז, תובענה לפיצוי בגין הנזקים שנגרמו לו עקב התאונה. התביעה הוגשה נגד איילון חברה לביטוח בע"מ (להלן: איילון), אשר בטחה את הרכב המעורב במועדים הרלבנטיים לתאונה בהתאם לפקודת ביטוח רכב מנועי [נוסח חדש], תש"ל-1970. איילון מצידה הגישה בקשה לצרף את שירותי בריאות כללית (להלן: קופת חולים כללית) כנתבעת נוספת. בבקשתה טענה איילון כי חלק ניכר מן הטיפולים, ההוצאות הרפואיות, הציוד, האביזרים והעזרה הסיעודית להם נזקק המשיב בעקבות התאונה, כלולים בסל השירותים והתרופות (להלן: סל הבריאות) לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק ביטוח בריאות). על כן, כך נטען, על קופת חולים כללית לספקם. התובעים לא התנגדו לבקשה ובית המשפט התיר להם להגיש כתב תביעה מתוקן.

 

 

 

 

 

 

3. לנוכח צירופה של קופת חולים כללית כנתבעת נוספת בהליך, הוגשה מטעמה בקשה לסילוק התובענה נגדה על הסף, וזאת מפאת היעדר סמכות והיעדר עילה. קופת החולים טענה כי הסמכות העניינית לבירור התביעה נגדה מסורה לבית הדין לעבודה בהתאם לאמור בסעיף 54 לחוק ביטוח בריאות.

 

 

 

 

איילון מצידה טענה, בתגובתה לבקשה לסילוק על הסף, כי אין להעביר את הדיון לבית הדין לעבודה, שכן סעיף 54 לחוק ביטוח בריאות קובע במפורש, כי לבית הדין אין סמכות לדון בתביעת נזיקין שבין מבוטח לבין קופת החולים. לשיטתה של איילון, לנוכח התיקון של חוק הפיצויים, במסגרת סעיף 39 לחוק ההתייעלות, יש מקום לדון היום בתובענה נגד קופת החולים בבית המשפט האזרחי. התובעים חזרו על טענות איילון והוסיפו כי צירופה של קופת חולים כללית נדרש, לנוכח טענות איילון בדבר היעדר זכאות המשיב לקבל טיפול, שירותים רפואיים ועזרה מאיילון.

 

 

 

 

4. בית המשפט המחוזי (כבוד השופטת א' דודקביץ) נעתר לבקשה בקובעו כי הוא נעדר סמכות לדון בתביעה נגד קופת החולים ועל כן יש לדחותה. נקבע כי "יש להניח את השאלה לגבי היקף השירותים והטיפולים הרפואיים, להם זכאים התובעים בעקבות פגיעתם בתאונת דרכים מכוח סל הבריאות, לפתחו של בית הדין לעבודה, לו מוקנית הסמכות העניינית לדון בשאלה זו. שאלה אחרת, הנוגעת להיקף השירותים והטיפולים הרפואיים, שאינם כלולים בסל הבריאות, אותם זכאי התובע לקבל כנפגע תאונת דרכים מהמבטח, מצויה בסמכותו של בית משפט זה".

 

 

 

 

כנגד החלטה זו הוגשה על ידי איילון בקשת רשות ערעור (רע"א 1001/11).

 

 

 

 

רע"א 1105/11 ורע"א 4834/11

 

 

 

 

5. המשיבה 1 ברע"א 1105/11 (להלן: המשיבה) נפגעה קשה בתאונת דרכים וכיום היא שוהה בביתה וזקוקה לטיפול סיעודי 24 שעות ביממה. היא הגישה לבית המשפט המחוזי בחיפה תביעה לפיצוי בגין הנזקים שנגרמו לה עקב התאונה. התביעה הוגשה נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: כלל), המבטחת של הרכב בו נסעה המשיבה ונגד המבקשת, קופת חולים מאוחדת (להלן: קופת חולים מאוחדת), בה מבוטחת המשיבה מכוח חוק ביטוח בריאות.

 

 

 

 

בתביעתה טענה המשיבה כי כלל חייבת לפצותה בהיותה מבטחת הרכב בו נסעה, בהתאם להוראות חוק הפיצויים. כן טענה היא כי קופת חולים מאוחדת צריכה לשאת במימון הטיפולים הרפואיים להם היא זקוקה עקב התאונה, וזאת לאור חובתה להעניק לה את השירותים הרפואיים הכלולים בסל התרופות, בהתאם להוראת סעיף 2(ב)(1) לחוק הפיצויים, שתוקן באמצעות סעיף 39 ההתייעלות. בנוסף, הגישה המשיבה בקשה לתשלום תכוף.

 

 

 

 

6. קופת חולים מאוחדת מצידה עתרה לדחיית התביעה על הסף בשל חוסר סמכות עניינית. היא טענה כי לבית הדין לעבודה מסורה הסמכות הייחודית לדון בתביעה נגדה. במסגרת הדיונים בבקשה לתשלום תכוף, שבה המבקשת וטענה כי בית המשפט המחוזי נעדר סמכות עניינית לדון בתביעה כנגדה, שכן לבית הדין לעבודה הסמכות הייחודית לדון בתביעות מכוח חוק ביטוח בריאות.

 

 

 

 

7. בית המשפט המחוזי (כבוד השופטת ב' בר זיו) דחה את הבקשה למחיקה על הסף וקבע בהחלטתו מיום 9.1.2011 (להלן: ההחלטה הראשונה) כי הוא בעל סמכות עניינית לדון בתביעה. "איני סבורה" – כך קבעה השופטת הנכבדה – "כי יש מקום או כי ניתן בפועל לפצל את תביעות נפגע תאונת דרכים, במיוחד ככל שהן נוגעות להוצאות טיפול רפואי בין ערכאות שונות, כאשר פועל יוצא מפיצול שכזה עלול להביא לתוצאה אבסורדית ובלתי אפשרית לפיה הוצאות מסוימות לא יכוסו כלל ולא יינתן לנפגע הטיפול לו הוא נדרש (זאת במידה ובית המשפט האזרחי יקבע בתביעת הנזיקין של הנפגע כי מדובר בטיפול רפואי שעל קופת החולים לשאת בו בעוד שבית הדין לעבודה יקבע כי אינו כלול בסל הבריאות וקופת החולים אינה חייבת לשאת בו). עסקינן בחוק 'התייעלות' ואין ספק כי לא זו היתה כוונתו לפגוע בנפגע אלא להיפך, מטרתו ליעל ההליכים ולחסוך בדיונים".

 

 

 

 

על החלטה זו הגישה קופת חולים מאוחדת בקשת רשות ערעור (רע"א 1105/11).

 

 

 

 

8. קופת חולים מאוחדת הוסיפה והגישה לבית המשפט המחוזי בקשה לעכב את ביצועה של החלטתו האמורה, אולם בקשה זו נדחתה בהחלטה מיום 13.6.11 (להלן: ההחלטה השנייה). בנוסף קבע בית המשפט בהחלטה השנייה כי על הנתבעות לשלם למשיבה תשלום תכוף נוסף בגובה של 115,000 ש"ח. על ההחלטה השנייה הוגשה בקשת רשות ערעור נוספת (רע"א 4834/11) הדורשת אף היא את הכרעתנו, במסגרתה חוזרת קופת חולים מאוחדת על כל טענותיה. בד בבד, עותרת הקופה לאחד את הדיון בשתי בקשות רשות הערעור ולעכב את ביצועה של ההחלטה הראשונה. ביום 4.7.2011 ניתן עיכוב ביצוע כמבוקש ונתבקשה תגובת המשיבים גם לבקשת רשות הערעור השנייה.

 

 

 

 

ההסדר הנורמטיבי

 

 

 

 

9. סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות קובע כי:

 

 

 

 

לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים, נותן שירותים לפי חוק זה או הוועדה שהוקמה לפי סעיף 3א, או שבין המוסד לבין קופת חולים או לבין מי שחייב בתשלום דמי ביטוח בריאות (הדגשה הוספה).

 

 

 

 

הסעיף מקנה לבית הדין לעבודה, באופן ברור ומפורש, את הסמכות הייחודית לדון בתביעות של מבוטחים נגד קופות החולים, הנוגעות למתן שירותים לפי חוק ביטוח בריאות, למעט בתביעות נזיקין.

 

 

 

 

10. ברע"א 363/08 פרפרה נ' קופת חולים מאוחדת (טרם פורסם, 23.11.2009) (להלן: פרשת פרפרה) דן בית המשפט העליון בשאלה איזו ערכאה שיפוטית מוסמכת לדון בתביעה הכוללת שני רכיבים: האחד, להחזר תשלומים שהוצאו עבור שירותים, שהיה על קופת החולים לספק, על פי הנטען, מכוח חוק ביטוח בריאות, והשני, לפיצוי בגין נזקי גוף ונזקים בלתי-ממוניים שונים. המבקש טען באותו עניין כי יש לסווג את הרכיב הראשון כתביעה בעילה נזיקית ("תביעת נזיקין"), שאינה בסמכות בית הדין לעבודה. טענה זו נדחתה. כבוד השופט גרוניס הבהיר (בפסקה 5 לפסק-הדין) כי:

 

 

 

 

...הרכיב הראשון מתייחס להשבת סכומים שהוצאו על ידי המבקש לקבלת שירותים להם היה זכאי לטענתו מכוח חוק. לא יכולה להיות מחלוקת, כי הסמכות לדון בתביעה מסוג זה נתונה לבית הדין לעבודה. בית הדין הוסמך לדון בתביעות הנוגעות למערך הזכויות והחובות הצומח למבוטח של קופת חולים על פי החוק (ראו למשל, ע"ע (ארצי) 1229/01 מכבי שירותי בריאות נ' וקסלר, פד"ע לז 241 (2001)... סיווג הרכיב הראשון לפי פרשנותו של המבקש יגרום לריקון מתוכן של סעיף 54(ב) לחוק. אכן, ניתן לראות כי בתי הדין לעבודה דנים כעניין שבשגרה בתביעות מסוג זה (השוו, ע"א (ארצי) 342/03 עיאס נ' שירותי בריאות כללית, 26.6.2006); ע"ב (אזורי ב"ש) 2922/05 אמיתי נ' קופת חולים מאוחדת, 23.7.2007)).

 

 

 

 

עוד חזר הוא (בפסקה 7 לפסק-הדין) על מושכלות היסוד לפיהן:

 

 

 

 

סמכותה העניינית של ערכאה שיפוטית לדון בתובענה נקבעת על-פי הסעד המבוקש בכתב התביעה (ראו, ע"א 27/77 טובי נ' רפאלי, פ"ד לא (3) 561 (1977)...). עם זאת קיימים מקרים בהם נקבעת הסמכות על-פי עילת התביעה ולעיתים אף על-פי זהות הצדדים. כך הם פני הדברים ביחס לסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה (ע"א 2618/03 פי.או.אס. (רסטורנט סוליושנס) בע"מ נ' ליפקונסקי, פ"ד נט (3) 497, 509-515 (2004) (להלן: עניין פי.או.אס) וכן בג"צ 1214/97 חלמיש נ' בית הדין הארצי לעבודה, פ"ד נג(2) 647 (1999)).

 

 

 

 

באותו עניין הוגדרה סמכותו של בית הדין הן על-פי זהות הצדדים (קופת החולים והמבוטח) והן על-פי עילת התביעה (תביעה לפי חוק ביטוח בריאות). הודגש שכאשר הסמכות הייחודית לדון בתביעה ניתנה באופן מפורש לבית הדין לעבודה, לא יוכל בית המשפט האזרחי הרגיל לקנות סמכות לדון בתביעה זו.

 

 

 

 

11. ביום 1.1.2010 תיקן המחוקק את סעיף 2(ב1) לחוק הפיצויים, באמצעות סעיף 39 לחוק ההתייעלות (להלן: התיקון). סעיף 2(ב1) בנוסחו כיום, לאחר התיקון, קובע כדלקמן:

 

 

(1) על אף הוראות סעיפים קטנים (א), (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיר את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי... בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השנייה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק.

 

 

 

 

על פי התיקון, האחריות הביטוחית למתן שירותים רפואיים לנפגעי תאונות דרכים – ככל ששירותים אלה נכללים בסל הבריאות – הועברה מחברות הביטוח אל קופות החולים.

 

 

 

 

הנה כי כן, טרם כניסתו של התיקון לתוקף, מומנו כל הטיפולים הרפואיים שלהם נזקק הנפגע על ידי התחייבות שהוצאה באמצעות חברת הביטוח, תוך שהיא מתחשבנת ישירות עם קופת החולים בה חבר הנפגע. לאחר התיקון שונה מנגנון ההתחשבנות בין קופות החולים לבין חברות הביטוח.

 

 

 

 

12. לאור האמור התעוררה השאלה אם בעקבות התיקון של חוק הפיצויים באמצעות חוק ההתייעלות, הועברה הסמכות לדון בתביעה של נפגע תאונת דרכים, המוגשת נגד קופת חולים, בנוגע להיקף שירותי הבריאות להם הוא זכאי, מבתי הדין לעבודה אל בתי המשפט האזרחיים, אליהם מוגשת התביעה בעילה נזיקית. הצדדים כולם ערים להלכה שנפסקה בעניין פרפרה, אולם איילון ברע"א 1001/11 והמשיבים ברע"א 1105/11 – סבורים כי זו שונתה לאחר התיקון לחוק.

 

 

 

 

13. כפי שעולה מבקשות רשות הערעור שלפני, זכתה השאלה הנדונה לליבון יסודי על ידי מספר מותבים, ואלה הגיעו למסקנות סותרות (לדיון נרחב ולסקירה מקיפה של פסיקת בתי המשפט האזרחיים ובתי הדין לעבודה בסוגיה, ראו את החלטתה של כבוד השופטת א' דודקביץ בהחלטה מושא רע"א 1001/11).

 

 

 

 

כך, בתיק מושא רע"א 1105/11 שלפנינו הגיע בית המשפט המחוזי, כאמור, למסקנה כי הוא מוסמך לדון בתביעה נגד קופת החולים. באופן דומה פסק גם בית הדין האזורי לעבודה בחיפה בעניין ס"ע 7955-06/10 לוי – בית חולים לוינשטיין (טרם פורסם, 15.6.2010) בהרכב בראשות כבוד הנשיא ר' כהן; ובית הדין האזורי לעבודה בירושלים בחב"ר 30246-09/10 מני – שירותי בריאות כללית (טרם פורסם, 2.11.2010) בהרכב בראשות הנשיאה ד' פרוז'ינין.

 

 

 

 

מאידך, בהחלטות אחרות הגיעו בתי המשפט לתוצאה הפוכה, ולפיה סמכותם הייחודית של בתי הדין לעבודה נותרה בעינה גם לאחר התיקון שבחוק ההתייעלות. כך נפסק, בין השאר, בהחלטה שניתנה על-ידי השופטת דודקביץ בתיק מושא רע"א 1001/11 שלפנינו; בת"א (מחוזי-י-ם) 3563/09 דדוש נ' מכבי שירותי בריאות (טרם פורסם, 6.2.2011) מפי כבוד השופט ד' מינץ (להלן: פרשת דדוש); בת"א (מחוזי חי') 132/08 קבהא נ' המאגר הישראלי לביטוחי רכב ("הפול") (טרם פורסם, 26.1.2010) מפי כבוד השופט י' כהן; בת"א (מחוזי-חי') 16902-11/09 בש נ' ביטוח חקלאי אגודה שיתופית מרכזית בע"מ (טרם פורסם) 9.3.2010) מפי כבוד השופטת בר-זיו; בת"א (שלום חי') אלישע נ' לי (לא פורסם, 20.4.2010) מפי כבוד השופטת ת' נאות פרי; ובבית משפט לתביעות קטנות בעכו בת"ק 44798-03/10 תורג'מן נ' קופת חולים מכבי (לא פורסם, 3.6.2010) מפי כבוד סגן הנשיא מ' אלטר.

 

 

 

 

14. משהובאה סוגיה זו לפתחנו, נדרשים אנו להכריע בה עתה. לאחר ששקלנו היטב את טענות הצדדים, החלטנו לדון בבקשות רשות הערעור כאילו ניתנה הרשות והוגשו בהן ערעורים לפי הרשות שניתנה.

 

 

 

 

מדברי ההסבר להצעת חוק ההתייעלות (ה"ח תשס"ט, 348 בעמ' 446) עולה כי מטרתו של התיקון היתה – ככותרתו של החוק – להביא להתייעלות ולחסכון בהוצאות. הובהר שם כי:

 

 

 

 

השיטה הקיימת שבה חברות הביטוח נוהגות להתחשבן עם קופות החולים ובתי החולים לגבי טיפולים שנתנו למבוטחים, ושבה קופות החולים ובתי החולים תובעים במקביל השבה מחברות הביטוח, כרוכה בהוצאות מנהליות כבדות הן לחברות הביטוח והן לקופות החולים ולבתי החולים. קופות החולים ובתי החולים נאלצים להקים מערך התחשבנות מורכב מול חברות הביטוח ולנהל עמן משא ומתן לעניין שאלת הייחוס של הטיפולים הרפואיים לתאונת הדרכים ולעניין שאלת החבות במימון אותם טיפולים, ובמידה הצורך – אף לנהל התדיינויות משפטיות עם חברות הביטוח. חברות הביטוח, מצדן, נאלצות להקים מערך התחשבנות ובקרת שירותים מול ספקי הבריאות השונים, ולנהל, במידת הצורך, התדיינויות משפטיות עם אותם ספקים. מערך מורכב זה מביא, כאמור, להוצאות מנהליות גבוהות ומיותרות, אשר מגולגלות על כתפי המבוטחים ועל תקציב המדינה. כמו כן, מערך מורכב זה עלול לפגוע בנפגעים, אשר עשויים להידרש לשאלת זהותו של הגורם החייב במימון התשלום לספק השירותים, וזאת בלא שיש להם עניין בשאלה זו, לבד מהרצון לקבל את הטיפול באופן יעיל ומהיר.

 

 

 

 

על מנת למנוע "הוצאות מנהליות גבוהות ומיותרות" אלה, הוחלט כאמור להעביר את האחריות למתן טיפולים רפואיים הכלולים בסל הבריאות, הניתנים לנפגעי תאונות דרכים, מחברות הביטוח אל קופות החולים. חברות הביטוח נותרו אחראיות כלפי המבוטחים לגבי יתר השירותים הרפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות. עוד נקבע מנגנון, להעברת סכומים מחברות הביטוח לקרן לפיצוי נפגעי תאונות דרכים ולחלוקתם בין קופות החולים, לשם מימון העברת האחריות כאמור לקופות החולים.

 

 

 

 

15. התיקון לא דן במפורש בשאלת הסמכות לדון בסכסוך שבין נפגע תאונת דרכים לבין קופת החולים, בנוגע להיקף זכאותו של הנפגע לשירותי בריאות. אכן, חוק ההתייעלות נועד להביא להתייעלות ולחסכון בהוצאות מנהליות לקופות החולים ולחברות הביטוח, אולם החוק לא שינה את ההסדר שהיה קיים עובר לחקיקתו, לעניין סמכותו הייחודית של בית הדין לעבודה. סמכות זו נקבעה מפורשות על ידי המחוקק בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות, ואם היה בכוונתו לשנותה או לגרוע ממנה באמצעות חוק ההתייעלות – שומה היה עליו לעשות כן באופן מפורש. על כן ציין בית המשפט המחוזי בהחלטתו מושא רע"א 1001/11, בצדק, כי לא היה בתיקון כדי לשנות את המצב שהיה קיים עובר אליו: "בכל מקרה" – כך קבעה השופטת דודקביץ – "כל נפגע יזכה לקבל את מלוא הטיפולים הרפואיים המגיעים לו, כאשר חברת הביטוח תחויב בעלותם, ככל שלא מדובר בשירותים ובטיפולים הכלולים בסל הבריאות. ויודגש, אף לפני התיקון זכאים היו הנפגעים-המבוטחים לקבל טיפולים רפואיים באמצעות קופות החולים. התיקון גרם לכך שההתחשבנות בין קופות החולים לבין חברות הביטוח נעשית מראש ובצורה גלובלית ולא בדיעבד ובצורה פרטנית. כאז כן עתה, השאלה לגבי היקף הטיפולים, להם זכאי הנפגע על פי חוק ביטוח בריאות, נותרה על כנה, כמו גם הגורם המוסמך לדון בשאלה זו".

 

 

 

 

16. ודוק – ערים אנו לחשש מפני פיצול הדיון בין הערכאות: בתי המשפט האזרחיים מזה ובתי הדין לעבודה מזה. לעניין זה כבר נאמר בפרשת פרפרה (בפסקה 10 לפסק הדין) כי "פיצול הדיון אינו יעיל, מכביד על הצדדים להליך וגורם לבזבוז זמן שיפוטי. כמו כן, פיצול הדיון בין ערכאות שונות טומן בחובו סכנה של הכרעות סותרות באותה מחלוקת משפטית". על כן, כך הובהר שם, תועדף ככלל פרשנות המונעת את פיצול הדיון. ואולם, פרשנות כזו תהיה אפשרית רק אם היא עולה בקנה אחד עם לשון החוק ותכליתו (עניין פי.או.אס בעמ' 522-519; ע"א 25/71 פינשטיין נ' ארגון מורי בתי הספר העל יסודיים, פ"ד כה(1) 129 (1971)). מקום בו הסמכות הייחודית לדון ברכיב מסוים של התביעה נתונה באופן מפורש לבית הדין לעבודה, אין בית המשפט האזרחי הרגיל יכול לקנות סמכות לדון ברכיב זה. אשר על כן, אין בחוק ההתייעלות כדי לשנות את אשר הובהר בעניין פרפרה: מקום שדבר המחוקק ברור – הפיצול הוא בלתי נמנע.

 

 

 

 

17. זאת ועוד. במטריה הנדונה, דומה שניתן להצדיק את הפיצול בין הערכאות לאור ההבדל המשמעותי בין תביעות נזיקין המתבררות בבתי המשפט האזרחיים לבין ההתדיינות בין מבוטח לבין קופת חולים המתנהלת בבתי הדין לעבודה. קופות החולים אינן נותנות פיצוי למבוטחיהן, כי אם מעניקות את סל השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות שקבע חוק ביטוח בריאות. זאת להבדיל מן הפיצוי בו מחויבות חברות הביטוח, שנועד להשיב את מצבו של הנפגע לקדמותו. עמד על כך השופט אור בע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' אלחדד, פ"ד נא(2) 724, 745 כדלקמן:

 

 

 

 

על פי דיני הנזיקין, הפיצוי שיקבל ניזוק ייקבע על פי הגישה האינדיוודואליסטית. על בית המשפט לקבוע את הפיצוי שלו זכאי הניזוק אשר בפניו, מתוך מגמה להשיב את המצב לקדמותו. השאלה היא, מהו הטיפול הרפואי שהניזוק צריך לקבל בעקבות מעשה הנזיקין, אשר יעמידו, ככל האפשר, במצב שבו היה נתון, לולא מעשה הנזיקין (ע"א 357/80 נעים נ' ברדה). טיפול רפואי הנדרש כדי להשיב את המצב לקדמותו עשוי להיות נרחב יותר מהטיפול שחוק הבריאות מעניק. הטיפולים יכולים להיות שונים מאלה הנכללים בסל הבריאות. זאת, משום ששני החוקים שונים במטרתם. האחד (ויהא זה פקודת הנזיקין [נוסח חדש] או חוק הפיצויים) בא לפצות את הניזוק על מלוא נזקו עקב התאונה (בהגבלות מסוימות שבחוק הפיצויים אשר אינן לענייננו), ואילו האחר בא להבטיח מתן טיפול רפואי ברמה שאותה קובע החוק, בלי להתיימר להעניק את מלוא הטיפול הרפואי שיידרש, לא מבחינת רמתו ולא מבחינת פרטיו. חוק הבריאות, כדוגמת חוקים סוציאליים אחרים, בא להבטיח טיפול רפואי בסיסי שאותו קובע החוק לכול. טיפול כזה יכול שלא יהיה בו מענה לכל טיפול רפואי נדרש – אם משום שאין החוק מעניק את אותו טיפול או מעניקו ברמה נמוכה יחסית, אם משום שהוא מתנה את הטיפול בכך שיעשה ביטוח משלים, ואם משום שהוא מתנה את מתן הטיפול בתשלום מצד הנזקק לו".

 

 

 

 

הכשל בהקניית סמכות לבית המשפט האזרחי לדון בסכסוך שבין הנפגע לבין קופת החולים בולט במקרה שלפנינו, שנדון במסגרת רע"א 1105/11: קופת החולים חויבה, יחד ולחוד עם חברת הביטוח, בתשלום תכוף כספי, הגם שהיא מחויבת לתת שירות בעין בלבד. אכן, לבתי המשפט האזרחיים אין אפשרות לדון ב"כלים נזיקיים" בתביעה למתן שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות, וזו האחרונה – צריך שתתברר בערכאות המקצועיות המוסמכות לכך, בבתי הדין לעבודה.

 

 

 

 

18. לא זאת אף זאת. החריג המתואר בסעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות נוגע לתביעת הנזיקין של המבוטח נגד קופת החולים, כשהמקרה האופייני לתביעה זו הוא שקופת החולים היא המזיקה, דרך משל בשל רשלנות רפואית של עובדיה. בוודאי שאין הכוונה לחבותה כמיטיבה בתביעה המתנהלת כנגד מזיק אחר.

 

 

 

 

19. לבסוף, יש ליתן את הדעת לחשש שהועלה, בדבר פגיעה בתובעים ש"יפלו בין הכיסאות". הכוונה למצבים בהם חברת הביטוח מזה וקופת החולים מזה, מעלות טענות נוגדות בשאלה אם טיפול מסוים נכלל בסל הבריאות אם לאו. הדברים חמורים בעיקר כשקיים צורך במימון טיפול רפואי דחוף, אך הנפגע מוצא עצמו בפני שוקת שבורה (וראו למשל את עובדות המקרה בפרשת דדוש) אכן, ניתן להניח כי כאשר תתקיים מחלוקת אמיתית בשאלה אם טיפול מסוים כלול בסל הבריאות אם לאו, תשא חברת הביטוח, בשלב הראשון, בעלויות מימון הטיפולים. אם תסבור חברת הביטוח כי החובה לממן טיפולים אלה רובצת על קופת החולים, וכי זו מסרבת שלא בצדק להעניק את השירות הרפואי – תהא היא רשאית לחזור אל קופת החולים ולתבוע הוצאות אלה כמיטיבה שבאה בנעלי הנפגע, בבית הדין לעבודה (ראו: ת"א (מחוזי – י-ם) 3446/09 בדר נ' הראל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם, 30.5.2010); ת"א 1180/07 בן לולו נ' שירביט חברה לביטוח (לא פורסם, 4.10.2010) ובפרשת דדוש הנ"ל). מכל מקום, בידי הנפגע לזמן למתן עדות את נציג קופת החולים שיעיד אילו שירותים עתידה קופת החולים לספק לנפגע ואלו לאו, ובהתאם לכך יושת התשלום על חברת הביטוח – כפי שהיה נהוג מאז ומעולם.

 

 

 

 

התוצאה היא שהערעור ברע"א 1001/11 נדחה, ואילו הערעורים ברע"א 1105/11 וברע"א 4834/11 מתקבלים. בנסיבות העניין אין צו להוצאות.

 

 

 

 

ניתן היום, ט"ז בתמוז התשע"א (18.7.2011).

 

 

 

 

 

_________________________

 

 

העותק כפוף לשינויי עריכה וניסוח. 11010010_P02.doc גח

 

 

מרכז מידע, טל' 077-2703333 ; אתר אינטרנט, www.court.gov.il