רשלנות רפואית, א 1273/00 ארג’י דוד שחר נ’ קופת חולים כללית - שירותי בריאות כללית ואח’

רשלנות רפואית עורך דין, רשלנות רפואית עורכי דין, רשלנות רפואית פיצוי, רשלנות רפואית פיצויים, רשלנות רפואית סקירת מערכות, רשלנות רפואית אולטרסאונד, רשלנות רפואית הריון, רשלנות רפואית לידה, שיתוק מוחין, הולדה בעוולה, פיגור שכלי, CP, רשלנות רפואית תביעה


א 1273/00 ארג’י דוד שחר נ’ קופת חולים כללית - שירותי בריאות כללית ואח’

1


בית משפט מחוזי תל אביב-יפו
א 001273/00


בפני:
כב’ השופט ש. ברוך
תאריך:
13/08/2006




ארג’י דוד שחר

נ ג ד


1 . קופת חולים כללית - שירותי בריאות כללית

מדינת ישראל- משרד הבריאות - נמחקה
2. עיריית תל אביב








אליהו חברה לביטוח בע"מ



ע"י ב"כ עו"ד
קפלן
צד ג’





פסק דין

1. מר דוד שחר ארג’י (להלן: "התובע"), יליד 21/7/76, סובל משיתוק מוחין ומנכות נוירולוגית בשיעור של 100%.
ביום 10/2/00 הגיש התובע כתב תביעה כנגד קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית.
בהחלטת כב’ השופטת שרה ברוש מיום 23/12/01 (בש"א 25249/01), תוקן כתב התביעה כך שנוספו שתי נתבעות נוספות- מדינת ישראל-משרד הבריאות ועיריית תל אביב.
בדיון מיום 10/9/02 הוסכם על מחיקת משרד הבריאות מכתב התביעה, ובהתאם לכך הוגש ביום 15/7/03 כתב תביעה, המתוקן בפעם השנייה, כנגד קופת חולים כללית-שירותי בריאות כללית וכנגד עיריית תל אביב (להלן: "הנתבעות").


להלן עיקרי העובדות הרלבנטיות, כפי שהן מופיעות בכתב התביעה מיום 15/7/03:
התובע, בן בכור מתוך שמונה ילדים, נולד במשקל תקין לאחר הריון ולידה תקינים.
בערך בגיל תשעה שבועות, החל התובע לסבול משלשולים. התובע אובחן ביום 8/10/76 במרפאת קופת החולים כסובל מדלקת גרון, וטופל באנטיביוטיקה ובתרופה להפסקת השלשולים.
ביום 14/10/76, בלא השתפרות במצבו, הובא התובע בשנית על ידי הוריו לקופת החולים. התובע טוען כי מהרישומים הרפואיים, אין אינדיקציה על ממצא פתולוגי או על איבוד נוזלים.
ביום 11/11/76 הופנה התובע שוב לקופת חולים בעקבות החמרה במצבו. לטענתו, ברישום הרפואי מאותו מועד אין התייחסות למצב הנוזלים ולא עולה ממנו אינדיקציה לכך שנערכה בדיקה פיזיקלית.
במהלך אותו יום, הסימפטומים נמשכו ומצבו של התובע התדרדר. בשעות הערב, הוריו של התובע הביאוהו לבית חולים השרון, אך שם נאמר להם כי בית החולים אינו תורן ועליהם לפנות למגן דוד אדום על מנת שתינתן להם הפניה לבית החולים התורן. מיד לאחר מכן הובא התובע לתחנת מגן דוד אדום, שם הומלץ על העברתו לבית החולים רוקח, אשר היה בית החולים התורן באותו ערב.
בכתב התביעה נטען כי הבדיקה שנערכה בחדר המיון של בית החולים רוקח היתה שטחית ולא ניתן לתובע טיפול ראוי.
ביום 12/11/76, ולמרות מצבו הקשה של התובע, סירבה רופאת קופת חולים לבקשת הוריו לערוך ביקור בית, והציעה כי אם תהיה החמרה נוספת, יפנו איתו לבית חולים. ואכן, באותו היום, חלה החמרה נוספת. התובע הובהל לבית החולים בילינסון כשהוא מחוסר הכרה, ובהגיעו לבית החולים קיבל דום לב ונזקק להחייאה ולהנשמה מלאכותית על ידי אינטובציה.

התובע אושפז במחלקה לטיפול נמרץ, כשהוא מחובר למכונת הנשמה. לאחר עשרה ימים, חזרה אליו נשימתו העצמאית, ובעקבות כך הוצא צינור ההנשמה התוך קני. לאחר האקסטובציה חלה היצרות קשה של האזור הסובגלוטי שגרמה לקוצר נשימה, ולכן בוצעה טרכאוסטומיה (פיום קנה) כשבועיים וחצי לאחר מכן. אלא שבעקבות הטרכאוסטומיה התפתחו זיהומים בנתיב האוויר ודלקות ריאה חוזרות, שהצריכו אשפוזים חוזרים.
התובע היה מאושפז במשך קרוב לשנה. במשך תקופה ארוכה היה מחוסר הכרה ועבר מספר אירועים נוספים של דום לב.
בהיותו בן שלוש, בוצעה לתובע בבית החולים בילינסון סגירה של הטרכאוסטומיה, והוא אושפז מספר פעמים לאחר מכן בעקבות זיהומים בדרכי הנשימה.
בכתב התביעה נטען, כי בעקבות המקרה המתואר סובל התובע משיתוק מוחין, פיגור פסיכומוטורי קשה, תנועות בלתי רצוניות, קושי בדיבור ואפילפסיה. המוסד לביטוח לאומי קבע כי הוא סובל מנכות בשיעור של 100%.
בילדותו, התפתחותו של התובע היתה איטית ביותר ועד הגיעו לגיל 12 הוא לא היה מסוגל ללכת. התובע למד בבית הספר און, במסגרת מיוחדת לנפגעי שיתוק מוחין.
כיום, התובע הינו מחוסר יכולת להשתכר לפרנסתו, ומגיל 20 הוא מועסק בעבודה מוגנת 3 שעות ביום, תמורת 10 ₪ לשעה.
התובע זקוק לטיפול רפואי שוטף ולעזרה יומיומית ניכרת, כמו גם לדיור מתאים ורכב צמוד, והנזק המיוחד שנגרם לו מוערך ב-1,200,000 ₪ .
התובע טען, כי בנסיבות העניין יש להחיל את הכלל של "הדבר מעיד על עצמו", ולכן נטל הראייה מוטל על הנתבעות להראות כי לא הייתה התרשלות מצידן. לחילופין, טען התובע, כי הנזק נגרם לו כתוצאה מרשלנותן של הנתבעות, שהתבטאה באבחון וטיפול רפואיים בלתי הולמים, ואחריותן היא ישירה או שילוחית.


לטענתו, הנתבעות התעלמו מהסימפטומים החמורים ולא ביצעו את הבדיקות הנדרשות לצורך אבחנת מקורם, וכתוצאה מכך הוא הגיע לכדי מצב של התייבשות, עד כדי הלם, איבוד הכרה ואירועי דום לב חוזרים, אשר הובילו לנזק מוחי בלתי הפיך המתבטא בין היתר בפיגור שכלי, הפרעות מוטוריות קשות והפרעות בדיבור. היווצרות קנה הנשימה באופן שהצריך טרכאוסטומיה, נובעת מהאינטובציה שבוצעה בצורה בלתי מיומנת בבית החולים בילינסון.
בנוסף, הוא טען כי נגרם לו נזק ראייתי בעקבות העדר רישום תקין והתרשלות בשמירת התיעוד הרפואי.
התובע צירף לכתב התביעה שתי חוות דעת רפואיות- חוות דעתו של פרופ’ קלמן גוייטין, מנהל היחידה לטיפול נמרץ ילדים בבית החולים הדסה עין כרם, וכן חוות דעת מטעם פרופ’ אבינועם רכס, רופא במחלקה הנוירולוגית בבית החולים הדסה, לפיה לתובע נגרמה נכות נוירולוגית בשיעור של 100%.
בכתב ההגנה מיום 30/12/03 (המתוקן גם הוא בפעם השנייה), טענה הנתבעת מס’ 1 (להלן: "קופת חולים") כי לא הייתה כל התרשלות מצידה, וממילא היא לא גרמה לנזק הנטען.
לטענתה, רשלנות כלשהי, ככל שקיימת, מיוחסת להורי התובע, אשר הזניחו את מצבו ולא פנו עמו לטיפול כנדרש, או לנתבעת מס’ 2 (להלן: "העיריה"), אשר מטעמה לא הוענק טיפול רפואי הולם.
לטענת קופת חולים, האירועים הנטענים, המוכחשים כשלעצמם, התרחשו לפני שנים רבות, ויש לבחון את הטיפול הרפואי ואת הרישומים הרפואיים בהתאם לסטנדרטים שהיו נהוגים באותה התקופה.
קופת חולים צירפה לכתב ההגנה את חוות דעתו של פרופ’ אברהם שטיינברג, מומחה ברפואת ילדים ובנוירולוגיה של הילד, מבית החולים שערי צדק, וכן את חוות דעתו של פרופ’ זוהר ברזילי, מומחה לרפואת ילדים, ריאות ילדים, טיפול נמרץ כללי וטיפול נמרץ ילדים.
ביום 18/6/02 הגישה קופת חולים הודעת צד ג’ (מתוקנת) כנגד העיריה בה טענה, כי הנזק, המוכחש כשלעצמו, שנגרם לתובע, נובע מרשלנותה של העיריה המתבטאת בהעדר מתן טיפול רפואי ראוי והעדר תיעוד רפואי ראוי, ומקימה אחריות ישירה ושילוחית.
לפיכך, טענה קופת חולים כי במידה והיא תחוייב כלפי התובע, זכאית היא לשיפוי מהעיריה.
בכתב ההגנה המתוקן מטעמה, שהוגש ביום 17/3/04, טענה העיריה כי כתב התביעה המתוקן הוגש ביום 2/1/02, בעוד שתקופת ההתיישנות הסתיימה ביום 21/7/01, ולכן יש לסלק את התביעה כנגדה על הסף.
לטענתה, העובדות המגבשות את עילת התביעה היו ידועות לתובע עוד בטרם הוגש כתב התביעה המתוקן, שכן ברשות התובע או הוריו היו אמורים להימצא מסמכים הקשורים לביקור הנטען מיום 11/11/76 בחדר המיון בבית החולים רוקח (המופעל על ידי העיריה), ולחילופין, העדרם אינו אמור לגרוע מאפשרות הגשת התביעה. לפיכך, לא הייתה אמורה להיות כל מניעה להגיש את כתב התביעה בתוך תקופת ההתיישנות.
העיריה הכחישה את הטענות שהועלו כנגדה בדבר טיפול רפואי רשלני ובלתי הולם, וטענה כי היא פעלה ככל מוסד רפואי סביר.
לטענתה, אין קשר סיבתי בין הנזקים הנטענים לבין האירועים נשוא התביעה הקשורים אליה, וגם אילו היה קשר סיבתי, הרי שהוא נותק עקב מעשיהם ומחדליהם של הורי התובע, אשר למרות הסימפטומים מהם סבל התובע, לא פנו עימו לקבלת טיפול רפואי בשלב מוקדם יותר.
כמו קופת חולים, גם העיריה טענה כי האירועים נשוא התביעה התרחשו לפני שנים רבות, ויש לבחון את הטיפול הרפואי והרישומים הרפואיים בהתאם לסטנדרטים שהיו מקובלים באותה תקופה.
העיריה הגישה יחד עם כתב ההגנה את חוות דעתו הרפואית של ד"ר יהודה ברק, מומחה לנוירולוגית ילדים מבית החולים מאיר, אך בדיון מיום 26/6/05, החליטה למשוך את חוות הדעת (עמ’ 153 לפרוטוקול).
התובע הגיש כתב תשובה המתייחס לטענת ההתיישנות שהועלתה על ידי העיריה, ובו טען כי בטרם הגיש את כתב התביעה המקורי, הוא פנה למחלקת הרשומות של בית החולים איכילוב, בו נשמר התיעוד הרפואי של בית החולים רוקח, אך נאמר לו כי התיעוד הרפואי שנערך בחדר המיון בוער, על פי הנחיות משרד הבריאות. לטענתו, רק מהודעת צד ג’ שהגישה קופת חולים כנגד העיריה, התברר לו, כי בניגוד להצהרות בית החולים, נותר חומר רפואי רלבנטי באשר לטיפול שהוענק לתובע בחדר המיון.
מכאן, כי מרוץ ההתיישנות התחיל רק עם היוודע מכלול העובדות הרלבנטיות, כלומר באוקטובר 2001.
בנוסף, טען התובע כי היות שקופת חולים הגישה הודעת צד ג’ כנגד העיריה, הרי שבכל מקרה, העיריה עתידה להיות צד להליך ולכן אין טעם לסילוק התביעה כנגדה מפאת התיישנות.
ביום 17/3/04 הגישה העיריה כתב הגנה מתוקן להודעת צד ג’ המתוקנת, בה טענה כי כשם שהתיישנה התביעה העיקרית, כך התיישנה גם הודעת צד ג’ שהוגשה כנגדה.
העיריה שלחה הודעת צד ג’ כנגד אליהו חברה לביטוח בע"מ (להלן: "חברת הביטוח"), בו טענה כי במידה ותחויב בתשלום פיצויים עבור התובע, היא תהא זכאית לקבלת שיפוי מאת חברת הביטוח, שהפיקה עבורה פוליסה החלה על המועדים הרלבנטיים לתביעה.
ביום 15/2/05 הוגש תצהיר עדות ראשית מטעם אם התובע, הגב’ נעמי ארג’י, וכן חוות דעת מטעם פרופ’ אברהם עורי, מומחה לשיקום נוירולוגי וחוות דעת מטעם גב’ אילה שיפמן, מרפאה בעיסוק.
ביום 3/5/05 הגישה קופת חולים תצהירי עדות ראשית מטעם פרופ’ מיכאל ויינגרטן, מנהל מרפאת קופת חולים כללית בראש העין ומטעם ד"ר טומי שיינפלד, אשר בתקופה הרלבנטית לתביעה עבד כמתמחה במחלקת ילדים בבית החולים בילינסון. יחד עם תצהירים אלה הוגשו מספר חוות דעת- חוות דעתו של ד"ר ראובן לנגר, מומחה שיקומי, חוות דעת שנערכה על ידי מר גדעון האס, עובד סוציאלי, חוות דעת שמאית העוסקת בהתאמת דיור לתובע, שנערכה על ידי מר חיים בן ארי וחוות דעת של מר שי ספיר לעניין תקבולי המוסד לביטוח לאומי.
ביום 3/5/05 הגישה העיריה תצהיר עדות ראשית של ד"ר חנן נטר, אשר במועד הרלבנטי לתביעה עבד כרופא מתמחה ברפואת ילדים, בחדר עזרה ראשונה של בית החולים רוקח. בנוסף, ביום 2/6/05 הוגשו מטעמה תצהיריהם של עו"ד תמי לנגר ומר ישראל מוסנזון, לעניין השתתפות חברת הביטוח בסכום הפיצויים הפוטנציאלי. מטעם חברת הביטוח הוגש תצהירו של עו"ד אבי שמאי, המטפל בתביעה שהוגשה לחברת הביטוח.
בהתאם להחלטתו מיום 5/5/04 של כב’ השופט ד"ר עדי אזר ז"ל, הוגשו טיעוני הצדדים לעניין סוגיית ההתיישנות, שהועלתה בכתב ההגנה מטעם העיריה. לטיעונים אלה מצטרפים סיכומי הצדדים שהוגשו בהתאם להחלטתי מיום 26/6/05, אשר בין יתר הטענות המועלות בהם, קיימת התייחסות גם לסוגיית ההתיישנות.
התובע טען, כי בהתאם לתקנות בריאות העם (שמירת רשומות), התשל"ז-1976 מוטלת על העיריה החובה לשמור העתקים של המסמכים הרפואיים במשך 100 שנים, והיא מנועה מלטעון בדבר חובה כלשהי שכביכול מוטלת על הורי התובע לשמור על אותם מסמכים.
לטענת התובע, המסמך הנוסף, שעל קיומו נודע לו רק ביום 11/10/01, מרחיב את היקף העובדות המגבשות את עילת התביעה, באופן המקים יסוד לתחולתו של סעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח-1958 (להלן: "חוק ההתיישנות").
בסיכומיו מיום 26/7/05 העלה התובע טענה נוספת, לפיה כל עוד לא מונה לו אפוטרופוס על ידי בית המשפט, לא החל מרוץ ההתיישנות.
למהות העניין, טען התובע כי הנתבעות לא ערכו את מכלול הבדיקות הנדרשות, ולכן לא אבחנו כי הוא סבל מהתייבשות. לטענתו, הוא נבדק בחדר המיון של בית החולים רוקח על ידי ד"ר חנן נטר, ללא בדיקה נוספת על ידי רופא בכיר יותר. התובע טען, כי מצב של התייבשות נוצר כתוצאה מתהליך מסוים, המתרחש באופן הדרגתי, ולכן לא ניתן לטעון כי ההתדרדרות במצבו הייתה פתאומית. בנוסף, התובע התנגד לטענת הנתבעות, שהועלתה במהלך העדויות, בדבר הנוהג לערוך רישום רק לגבי ממצאים פוזיטיביים בבדיקות שנערכו בתקופה הרלבנטית, וטען כי העדרם של מסמכים רפואיים חיוניים להליך מהווה נזק ראייתי.
לטענת התובע, הטענה שהעלתה העיריה במהלך העדויות, לפיה המסמך ת/1 הינו אך ורק תמצית של רישום ממצאי הבדיקה, בעוד שהתוצאות המלאות נכללו בתיק הרפואי שבוער כדין, הינה טענה שלא הועלתה בכתבי הטענות או בתצהיר עדות ראשית, ולכן היא מהווה הרחבת חזית אסורה, ואין לייחס לה כל משקל ראייתי.
התובע טען, כי הוריו אינם צד להליך ולכן הנתבעות מנועות מלטעון לרשלנות או אשם תורם מצידם.
בסיכומיה, טענה קופת חולים כי למעשה, התובע כלל אינו מודע לקיומו של ההליך, המנוהל כולו על ידי אמו, וזאת ללא הסמכה מטעמו ובהעדר צו מינוי קבוע כאפוטרופסית.
לטענת קופת חולים, צורת הרישום במסמכים הרפואיים מטעם קופת החולים תואם את הנהוג באותה תקופה, ואין מקום לטענות כלשהן בדבר נזק ראייתי.
קופת חולים טענה כי פרופ’ גויטיין ערך את חוות הדעת מטעמו בהסתמך על נתונים שהציגה לפניו ב"כ התובע, מבלי לשוחח עם הורי התובע, ומבלי שעיין בתיק הרפואי של התובע מבית החולים בילינסון. לטענתה, התיזה הרפואית של פרופ’ גויטיין, לפיה התובע סבל משלשול ממושך, הופרכה על ידי הצגת המסמכים הרפואיים מבית החולים בילינסון (נ/1 ו-נ/2), שהעידו על כך שמדובר בשתי מחלות נפרדות.
קופת חולים טענה כי בעת שנבדק בקופת חולים, מצבו של התובע היה תקין וניתן היה לשחררו עם ההוראות לטיפול שניתנו עבורו.
לטענתה, גם בבית החולים רוקח ניתן טיפול ראוי ונערכו הבדיקות המתאימות, אלא שהתדרדרות במצב הייתה מהירה, והורי התובע לא פנו לטיפול רפואי מייד עם התרחשותה.


קופת חולים טוענת כי כפי שנאמר בחוות דעתו של פרופ’ ברזילי, היצרות קנה הנשימה הינה תוצאה אפשרית של אינטובציות חוזרות, והדבר אינו מעיד על רשלנות מצד בית חולים בילינסון (לטענתה, מאחר שפרופ’ ברזילי לא נחקר נגדית על ידי ב"כ התובע, יש לקבל את עמדתו).
העיריה חזרה בסיכומיה על הטענות שהעלתה בכתב ההגנה בדבר התיישנות התביעה, והוסיפה כי על פי הדין, מוטלת עליה החובה לשמור על מסמך ההפניה לרופא המטפל (ת/1) למשך שבע שנים בלבד (ככל מסמך רפואי אחר), ומעבר לכך, מדובר במסמך שנמסר לידי הורי התובע והיה אמור להיות ברשותם. בכל מקרה, אין מדובר במסמך שהינו כה מהותי לתביעה, והעדרו אינו גורע מידיעת העובדות הרלבנטיות לביסוס התביעה.

טענת התובע לפיה יש לעצור את מרוץ ההתיישנות עד אשר ימונה לו אפוטרופוס, נטענה לראשונה בסיכומים מטעמו, ולכן מהווה הרחבת חזית אסורה. מעבר לכך, לטענתה, התובע אינו פסול דין וממילא אין כל צורך במינוי אפוטרופוס עבורו לשם ניהול התביעה, מה גם שעד להיותו בגיר נחשבו הוריו כאפוטרופסים הטבעיים שלו.
בנוסף, ב"כ התובע הייתה מודעת לביעור החומר הרפואי בינואר 1998, לכל המאוחר, ולכן התיישנה גם עילת התביעה בדבר נזק ראייתי.
לטענת העיריה התיעוד הרפואי מבית החולים רוקח בוער כדין ותעודת חדר עזרה ראשונה מבית החולים רוקח (ת/1), שנמסרה לידי אמו של התובע עם שחרורו, אמורה לתת תמונה טובה לגבי מצבו של התובע באותה העת.
לטענת העיריה, התובע חלה בשתי מחלות, שהתבטאו, בין היתר, בשלשולים, באופן שבין המועדים 8/10/76-8/11/76, הוא היה בריא ולא סבל מסימפטומים פתולוגיים כלשהם. לטענתה, הסימפטומים הופיעו בפעם השנייה ב-10/11/76, יומיים בלבד לפני הגעתו לחדר המיון בבית חולים בילינסון, ובדיקות שנערכו לו בבית החולים רוקח לא העידו על סימפטומים של התייבשות. מכאן, כי ההחמרה במצבו של התובע הייתה מהירה ובלתי צפויה, והתרחשה לאחר שחרורו בין התאריכים 11/11/76 בערב ועד ליום 12/11/76 בערב.
העיריה טענה כי הטיפול שניתן לתובע בבית החולים רוקח היה ראוי ומקצועי, ולא היה כל פגם בבדיקתו על ידי ד"ר חנן נטר, אשר עבד בחדר המיון כרופא מתמחה באותה העת.
העיריה טענה כי נמצאו סתירות בדברי אמו של התובע במהלך עדותה, שהינה עדות יחידה שלא נמצא לה סיוע. בנוסף, חוות דעתו של פרופ’ גוייטין מבוססת על נתונים חלקיים ביותר, וניתנה מבלי שפרופ’ גוייטין שוחח עם הורי התובע ומבלי שעיין בתיק הרפואי של התובע מבית החולים בילינסון, ולכן ניתן לקבוע כי התיזה הרפואית המועלית בה, נסתרה על ידי חוות דעתם של המומחים מטעמה.
2. התביעה שלפני מאופיינת בכך, שהיא הוגשה לאחר כ-24 שנה ממועד התרחשות האירועים הניצבים בבסיסה, על ידי הניזוק עצמו, בעוד שמידת מעורבותו בניהול ההליך בפועל, אינה כה משמעותית, יתכן שמפאת מצבו הבריאותי (ולמעט תצהיר התשובות לשאלון- נ/3 ב’).
מכל מקום, למרות שהתביעה הוגשה לאחר חלוף שנים כה ארוכות, נראה כי אין מחלוקת שהיא אינה נתונה להתיישנות כלפי קופת חולים, וזאת בהתחשב בסעיף 10 לחוק ההתיישנות, הקובע כי- "בחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במנין הזמן שבו עדיין לא מלאו לתובע שמונה עשרה שנה".
דהיינו, כל עוד היה התובע קטין, לא הייתה תביעתו הפוטנציאלית נתונה להתיישנות, ולכן הגשת התביעה באותן השנים על ידי הוריו, כאפוטרופסיו הטבעיים, לא הייתה כורח המציאות הפרוצדורלית.
עם זאת, אני חייב להעיר כבר כאן, שלטעמי התביעה הוגשה בשיהוי ניכר. כל העבודות הרלבנטיות, בוודאי בכל הנוגע לקופת חולים, היו ידועות לתובע (ולמען הדיוק להוריו), זה מכבר. התובענה הוגשה 24 שנים לאחר האירועים. בין לבין, כפי שעוד יבואר, חלו שינויים ראייתיים ופגיעה של ממש ביכולת להתמודד עם טענות כאלה ואחרות. יתכן מאוד שעל כך "בנה" התובע, שהרי שככל שינקוף הזמן, כך תפחת הסבירות שניתן יהיה להתמודד עם טענותיו (טענות, שכאמור לעיל, היו ידועות לו היטב, עת ארוכה).
מדוע אם כן המתין תקופה כה ארוכה? תשובה של ממש לתהיה לא זכיתי לקבל והמסקנה המתחייבת היא, שאיחור שכזה, בנסיבות המקרה, חייב לפעול לרעת התובע וכל אימת שיהיה באיחור כדי להשפיע על יכולת ההכרעה העובדתית, חייב יהיה נתון זה להזקף לחובת התובע. על דברים דומים עמד בית המשפט העליון ברע"א 2413/02 לוקרנו חברה להשקעות בע"מ נ’ קבוצת כנרת -אגודה שיתופית חקלאית בע"מ ואח’, פ"ד נח(2) 889, עת אמר, בעמ’ 898-899: "אשר למניעות מחמת הזמן שחלף מצאנו שלעיתים יש בהשתהות בפנייה לבית המשפט משום שימוש לא נאות בזכות התביעה הנתונה לתובע ופגיעה בציפייה הלגיטימית של הנתבע שלא להיתבע - שימוש המגיע כדי ניצול לרעה של ההליך השיפוטי (דברי השופטת א’ פרוקצ’יה בע"א 6805/99 תלמוד תורה הכללי והישיבה נ’ הועדה המקומית, תקדין עליון 2003(2) 2853. וראו גם ע"א 403/63 זאב תמיר נ’ ישראל שמאלי, פ"ד יח(1) 47; ע"א 656/79 גרינפלד נ’ קירשן ואח’, פ"ד לו(2) 309; ע"א 69/84 שפר נ’ ת’ בונה ואח’, פ"ד מ(2) 645; ע"א 5634/90 פינטו נ’ האפוטרופוס לנכסי נפקדים, פ"ד מז(4) 846; ע"א 4682/92 עזבון המנוח סלים עזרא שעיה ז"ל נ’ בית טלטש בע"מ, פ"ד נד(5) 252. על עמדתו של המשפט העברי כאשר מושהית תביעה יתר על המידה, ראו דברַי בע"א 6912/98 ראבח ואח’ נ’ האפוטרופוס לנכסי נפקדים ואח’ (טרם פורסם. ניתן ביום 9.2.04))."
אלא שלטענת התובע, גם בתקופה החלה מיום 21/7/94, מועד הפיכתו לבגיר, לא החל מרוץ ההתיישנות. טענה זו (שמטבע הדברים, עשויה להשפיע על התוצאה רק ככל שהדבר נוגע לעיריה), הועלתה לראשונה בסיכומי התובע מיום 26/7/05 (להבדיל מסיכומיו בטענת ההתיישנות, שהוגשו בהליך המקדמי, שהתנהל לפני כב’ השופט אזר ז"ל), כך שמבחינה פרוצדורלית, נראה כי יש מקום לטענת העיריה לפיה העלאת הטענה בשלב זה מהווה הרחבת חזית.
מכל מקום, גם מבחינה מהותית ובהתחשב בנסיבות העניין, טענה זו לוקה בבעייתיות מסוימת.


אכן, סעיף 11 לחוק ההתיישנות, קובע כי- "בחישוב תקופת ההתיישנות לא יבוא במנין הזמן שבו התובע לא היה מסוגל לדאוג לעניניו מחמת ליקוי נפשי או שכלי, זמני או קבוע, ולא היה עליו אפוטרופוס...". כידוע, חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962 עוסק בשלושה סוגי אפוטרופסות- אפוטרופסות ההורים, אפוטרופסות מכוח מינוי מטעם בית המשפט ואפוטרופסות למעשה. על מנת להגן על זכויותיו של התובע הסובל מליקוי שכלי או נפשי, ניתנה לסעיף 11 לחוק פרשנות מרחיבה, ונקבע כי הוא משתרע אך ורק על מקרים בהם לא מונה אפוטרופוס באופן פורמלי על ידי בית המשפט, ולא על מקרים הקשורים לאפוטרופסות אחרת. משמעות הדבר היא, כי במקרה בו תובע פוטנציאלי אינו מסוגל, מפאת ליקוי שכלי או נפשי, לממש את זכות הגישה לערכאות, תביעתו הפוטנציאלית אינה נתונה לסכנת התיישנות, כל עוד לא מונה לו אפוטרופוס על ידי בית משפט (ע"א 7805/02 הלפרט נ’ אסותא מרכזים רפואיים בע"מ, פ"ד נח(6) 847; בש"א (חיפה) 1796/05 שירותי בריאות כללית נ’ לויה תקוה, תק-מח 2005(3) 4724).
מנגד, נקבע בפרשת הלפרט הנ"ל כי על ידי שימוש בעיקרון תום הלב, ניתן לצמצם את הפרשנות המרחיבה של סעיף 11 לחוק ההתיישנות, וזאת בנסיבות מסוימות בהן עולה הצורך למנוע ניצול לרעה של ההסדר הקיים.
אין בכוונתי להטיל ספק בתום ליבם של התובע והוריו, אך אני סבור כי המקרה הנדון מהווה דוגמה לקביעה זו.
הגם שטענת התובע נכונה מבחינה משפטית, הרי שהיא היפותטית לחלוטין בהקשר להליך הנוכחי, ואינה ישימה בנסיבות העניין.
מטבע הדברים, במסגרת סעיף 11 לחוק ההתיישנות, אין להתייחס לתביעות שהוגשו בפועל על ידי מי שטוען שצריך למנות לו אפוטרופוס. בענייננו, מדובר בתביעה חיה וקיימת, שהוגשה על ידי התובע עצמו, לאחר למעלה מחמש שנים מהפיכתו לבגיר.
עובדה קריטית זו, יוצרת מעין מעגל קסמים אבסורדי במקצת, שכן התובע טוען כי מפאת מצבו המנטלי, אין להחיל את דיני ההתיישנות על תביעה שהוא עצמו הגיש, מאחר שטרם מונה עבורו אפוטרופוס מטעם בית המשפט.

מטענה זו משתמע כביכול, כי יש ליצור אבחנה מסוימת בין עצם הגשת התביעה לבין אפשרות הגשתה לצורך דיני ההתיישנות, וזוהי מסקנה השגויה מבחינה משפטית (ואף לוגית).
מכאן, כי סעיף 11 לחוק ההתיישנות כלל אינו חל על התביעה הנדונה, והיא כפופה לדיני ההתיישנות ככל תביעה אחרת.
כאמור, העיריה טוענת, כי תקופת ההתיישנות, המתחילה במועד בו מלאו לתובע שמונה עשרה שנים, הסתיימה ביום 21/7/01, ולכן התביעה המתוקנת שהוגשה ביום 2/1/02, התיישנה זה מכבר. התובע טוען, כי הצורך בהגשת התביעה המתוקנת התעורר בעקבות גילויו הפתאומי של מסמך מחדר עזרה ראשונה מבית החולים רוקח, המסומן ת/1, שנמצא כמרכזי ומהותי לתביעה, ולכן מתקיימות בענייננו הנסיבות המגבשות את תחולתו של סעיף 8 לחוק ההתיישנות. מנגד, טוענת העיריה, כי אותו מסמך נמסר לידי הורי התובע ואמור היה להימצא ברשותם, ולכן אין המדובר בהתיישנות שלא מדעת.
כלל "הגילוי המאוחר" מעוגן בחקיקה במסגרת שני מקורות עיקריים-
סעיף 8 לחוק ההתיישנות קובע-
"נעלמו מן התובע העובדות המהוות את עילת התובענה, מסיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן, תתחיל תקופת ההתיישנות ביום שבו נודעו לתובע עובדות אלה".
לעניין תקופת ההתיישנות בתובענות על עוולות, קובע סעיף 89 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] הסדר ספציפי לפיו-
"לענין תקופת התיישנות בתובענות על עוולות- "היום שנולדה עילת התובענה" הוא אחד מאלה:
(1) ....
(2) מקום שעילת התובענה היא נזק שנגרם על ידי מעשה או מחדל-היום שבו אירע אותו נזק; לא נתגלה הנזק ביום שאירע- היום שבו נתגלה הנזק, אלא שבמקרה אחרון זה תתיישן התובענה אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק".
בע"א 148/89 שיכון עובדים בע"מ נ’ עזבון יוסף בליבאום, פ"ד מט(5) 485, נדונה על ידי כב’ השופט (כתוארו אז) מצא, שאלת היחס בין שתי הוראות אלה ונסיבות תחולתן, והוצעו שלוש אופציות אפשריות לצורך העניין-
(א) ההסדר המצוי בסעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מהווה דין מיוחד הגובר על ההסדר הכללי המעוגן בסעיף 8 לחוק ההתיישנות.
(ב) הסדרים אלה מתקיימים באופן סימולטני, ללא עדיפות לאחד מהם.
(ג) ההסדר שבסעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מתייחס לגילוי מאוחר של רכיב הנזק בתובענות הקשורות לעוולת הרשלנות, ואילו תחולת סעיף 8 משתרעת על פני יתר גילוי מאוחר של רכיבי העוולה.
בפסק דין זה ובפסקי דין מאוחרים יותר, נקבע כי האופציה השלישית הינה האופציה המועדפת, שכן היא מצמצמת את האנומליה שנוצרת, על פני הדברים, מקיומם המקביל של שני סעיפים אלה, ובישומה יש בכדי לאזן בין האינטרסים הדיוניים השונים של המזיק הפוטנציאלי, הניזוק הפוטנציאלי והציבור בכללותו (ראה גם ע"א 1254/99 המאירי נ’ הכשרת היישוב, פ"ד נד(2) 535; ע"א 7707/01 צורף נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, תק-על 2005(4) 1733; ע"א 2242/03 אורה אברהם ואח’ נ’ עדנאן רשאד ואח’, תק-על 2005(3) 746 ; ע"א (תל אביב-יפו) 3226/03 גבריאל נ’ חברת אי.טי.אמ בע"מ ואח’, תק-מח 2006(1) 3074).
בענייננו, היות שהתובע טוען כי מאז המקרה הוא סובל מפגיעות מוטוריות וקוגנטיביות (סעיף 5.16 לכתב התביעה), הרי שממילא אין המדובר במקרה בו הנזק עצמו התגלה בשלב המאוחר יותר ממועד התרחשותו, ולכן אין תחולה לסעיף 89(2) לפקודת הנזיקין, והגשת התביעה אינה כפופה למגבלת זמן של עשר שנים.


מנגד, דחיית מועד תחילת מרוץ ההתיישנות, תלויה בשני היסודות המצטברים המעוגנים בסעיף 8 לחוק ההתיישנות-
(א) נעלמו מידיעת התובע עובדות מהותיות, שיש בהן בכדי לגבש את עילת תביעתו.
(ב) עובדות מהותיות אלה נעלמו מידיעת התובע מפאת סיבות שלא היו תלויות בו, ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למנוע אותן.
כפי שניתן להיווכח, קריטריונים אלה מנוסחים באופן כללי למדי, ויישומם על כל מקרה נתון, דורש התייחסות ממוקדת יותר, בהתאם לנסיבות.
בתביעה שלפני הטענה היא כי תחילת מרוץ ההתיישנות נדחה אל נקודת הזמן בה נודע לו על קיומו של ת/1.
מכאן, כי בענייננו, סוגיית התיישנות התביעה קשורה לשני היבטים-
(א) מידת האינהרנטיות של ת/1 לתביעה, ונחיצותו לצורך הוכחת יסודות העילה עליה היא מתבססת. כאינדיקציה לכך, יש לבחון עד כמה המסמך ת/1, בהיותו תעודת חדר עזרה ראשונה מבית החולים רוקח, אמור להעיד על מצבו הפיזיולוגי של התובע בהגיעו לבית החולים, ועל הבדיקות שנערכו לו.
(ב) מידת הנגישות הפוטנציאלית של התובע ל-ת/1, כתיעוד רפואי שנערך בבית החולים רוקח.
כשיקול רקע, קיימת רלבנטיות לפרק הזמן שבמסגרתו מוטלת חובה על בית חולים להחזיק במסמך רפואי שהוצא על ידו.
מעיון ב-ת/1, שנכתב בשמו של ד"ר נטר, וככל שביכולתי להבין את האמור במסמך זה (שאינו קריא במיוחד), נראה כי באופן כללי, לא התגלו ממצאים מרשימים, לפיהם התובע היה מצוי במצב פיזיולוגי בלתי תקין, המעיד על התייבשות.
בהתאם לממצאי הבדיקה, התובע היה ערני, הטורגור היה תקין, לא נתגלו ממצאים פתולוגיים באיברים הפנימיים (לב, ריאות, כבד וטחול) ולא נמצאו סימנים מנינגיאליים. יחד עם זאת, רירית הפה נמצאה "יבשה במקצת".
עוד ניתן להיווכח, כי התובע קיבל בחדר המיון טיפול כלשהו (מדברי ד"ר נטר בתצהיר עדות ראשית מטעמו, מדובר כנראה בנר אמידופירין להורדת חום), ולאחר מכן שוחרר תוך המלצה לשתייה מרובה, טיפול תרופתי והימצאות בהשגחה.
מכאן, ובהעדר ממצאים מרשימים, מ-ת/1 כשלעצמו, לא ניתן לקבוע באופן וודאי כי ביום 11/11/76 סבל התובע מהתייבשות, וממילא גם אין אינדיקציה לכך שזו הייתה אמורה להיות אחת האבחנות המשוערות, שבהתאם אליה היה צורך בטיפול מסוג מסוים. ויודגש - אין בכך בכדי לתמוך בטענת העיריה, לפיה באותו המועד התובע לא סבל מהתייבשות משמעותית, וקיימת אפשרות תאורטית, לפיה לא נערכו לתובע בדיקות מסוימות שעריכתן באותו מועד הייתה עשויה להוביל לאבחנה שונה. בהתאם לכך, באופן היפותטי, ייתכן שאילו התובע אכן סבל מהתייבשות, השארתו בהשגחה במסגרת אישפוז או בחדר המיון עצמו, תוך מתן טיפול מתאים, הייתה עשויה לצמצם את ההשלכות הטרגיות של המצב.
סוגיות עובדתיות אלה טעונות בירור עתידי בהתאם למכלול הראיות הקיימות במסגרת ההליך, וביניהן חוות הדעת שנערכו על ידי המומחים הרפואיים.
מכל מקום, אני סבור, כי על מסמך ת/1 לבדו, קשה מאוד לבסס את טענות התובע בדבר רשלנותה של העיריה (המתבטאת, לשיטתו, בבדיקות לא מספיקות ובטיפול בלתי הולם), וזאת בדיוק כשם שלא ניתן לבסס עליו טענות נגדיות. למעשה, בשלב זה, כל שניתן לקבוע הוא, כי מעיון ב-ת/1 לא מתקבלת תמונה חד משמעית למצבו הרפואי של התובע נכון ליום 11/11/76, ובמצב דברים זה, כל אחת משתי הגרסאות השונות והמנוגדות שהועלו על ידי הצדדים, יכולה להיות נכונה מבחינה עובדתית, ולא ניתן להכריע נחרצות בעניינן.
מכאן נובע, כי לא ניתן להסיק בבירור על כך שהמסמך ת/1 הינו אינהרנטי לטענות התובע, וכי הכללתו במסגרת ראיות התביעה תורמת באופן משמעותי להוכחת קיומן של יסודות עוולת הרשלנות.
במילים אחרות, לא ניתן לקבוע כי ת/1 הינו עובדה המהווה את עילת התביעה, כמשמעותה לצורך סעיף 8 לחוק ההתיישנות, ולכן התובע לא נשא בנטל השכנוע להוכחת היסוד הראשון של הסעיף.
לכאורה, היות ששני היסודות הניצבים בבסיס סעיף 8 לחוק ההתיישנות הינם מצטברים, ניתן לקבוע כבר בשלב זה כי לא ניתן להחילו על נסיבות המקרה.
מכל מקום, אתייחס גם להיבט הנוסף, הקשור למידת השליטה של התובע על עצם אלמוניותו של ת/1.
לצורך הדיון בשאלת ההתיישנות הגיש התובע תיק מוצגים מטעמו, הכולל, בין היתר, את פניותיה של ב"כ התובע אל מדור רשומות רפואיות בבית החולים רוקח, והמענה שניתן להן.
ניתן להיווכח, כי במכתב מיום 29/10/97 ביקשה ב"כ התובע לקבל לידיה העתק גיליון השחרור מחדר המיון של בית החולים רוקח. במכתב התשובה מיום 28/11/97 נאמר- "לצערנו, אין באפשרותנו למלא את בקשתכם היות והחומר הרפואי משנת 1976 בוער כחוק לפי הנחיות משרד הבריאות".
ביום 17/12/97 נעשתה פנייה נוספת מצד ב"כ התובע, והפעם אל המחלקה המשפטית של בית החולים איכילוב. לא ברור האם ניתן מענה כלשהו מטעם המחלקה המשפטית, והמסמך היחידי המצוי בתיק המוצגים שעשוי להיות קשור לפנייה ממועד זה, הינו מכתב מיום 7/1/98, שהופנה אל ב"כ התובע על ידי מנהלת מחלקת רשומות ומידע רפואי, בו נאמר כי מועברות אליה הנחיות משרד הבריאות בדבר ביעור תעודות רפואיות ואישור גנזך המדינה.
ואכן, בתיק המוצגים מצוי מסמך החתום על ידי גב’ אילנה בודובסקי, מהיחידה לניהול רשומות בגנזך המדינה, המופנה אל משרד מבקר המדינה ואל סגן החשב הכללי במשרד האוצר, המודיע על ביעור תעודות שגרתיות ממדור הרשומות בבית החולים איכילוב. מההודעה המצורפת, ניתן להסיק כי בין היתר, בוערו גם תעודות חדר המיון מהשנים 1971-1977 (נספחים א’-ד’ לתיק המוצגים מטעם התובע לטענת ההתיישנות).
יש לציין, כי בסיכומיו, טען התובע באופן חילופי, כי במידה וייקבע שהתביעה התיישנה, יש לחייב את קופת חולים לשאת בנזק שייגרם בשל כך, וזאת לאור העובדה שכפי שהתברר באפריל 2005, ת/1 היה מצוי כל העת בתיק הרפואי של התובע מבית החולים בילינסון, אשר לא אותר במשך תקופה ממושכת, למרות פניותיו הרבות בעניין.
במכתב התשובה מיום 4/11/98, שנשלח אל ב"כ התובע במענה לפנייתה, טענה גב’ זהבה דנגור, מנהלת המחלקה לרישום ולמידע רפואי בבית החולים בילינסון כי-"...על אף מאמצינו לא אותרו תיקי האשפוז של ארג’י דוד שחר. לפי רישומינו תיקים אלו לא הגיעו למשרד הרשומות הרפואיות של בית החולים".
(ראה ת/3).
קופת חולים בסיכומיה, לא הכחישה כי ת/1 היה מצוי בחזקתה. לטענתה, לאחר שהוגשה התביעה המקורית, ובהתאם לבקשתה, הומצא לה ת/1 ,שנשמר קודם לכן בבית החולים איכילוב. לאחר מכן, הוגשה מטעמה הודעת צד ג’ כנגד העיריה. לטענתה, היה באפשרותו של התובע לקבל את המסמך עוד קודם לכן, ובהתאם לכך להגיש תביעה כנגד העיריה בשלב מוקדם יותר. בנוסף, טענה קופת חולים כי מדובר במסמך שהיה בידיעתה ושליטתה של אם התובע (ראה סעיפים 6-8 לסיכומים).
אני סבור, כי השאלה העובדתית, בידי מי מהנתבעות היה מצוי ת/1 ובאיזה שלב בתקופה שלאחר הגשת התביעה המקורית הוא הוחזק בידן, אינה רלבנטית לצורך הדיון בשאלת ההתיישנות, כל עוד לא קמה חובה חוקית למי מהן להחזיק בו במהלך תקופה זו.
תקנות הארכיונים (ביעור חומר ארכיוני במוסדות המדינה וברשויות המקומיות), התשמ"ו-1986, מסדירות את נוהלי הביעור של מסמכים רפואיים שנערכו במוסדות רפואיים. על פי סעיף 13(6) לחלק ב’ של התוספת הראשונה לתקנות, נראה כי בתי החולים הממשלתיים מחויבים להחזיק במסמכי חדר המיון במשך 7 שנים.
לטענת התובע, הסעיף הרלבנטי למקרה הוא סעיף 13(3) לחלק ב’ של התוספת הראשונה, לפיו יש לשמור על גיליון סיכום מחלה או מכתב סיכום לרופא המטפל, במשך 100 שנים, ולצורך העניין אין להבחין בין מכתב סיכום שנערך בחדר מיון לבין מכתבי סיכום אחרים.
אין מידה רבה של היגיון להפריד בין שתי קטגוריות אלה, ובוודאי שאין הצדקה לפערים כה משמעותיים במספר השנים שיש לשמור את המסמכים הרפואיים הנכללים במסגרתן, עד כדי חוסר פרופורציה בולט.
מכל מקום, בניגוד לטענת התובע, אני סבור כי לא ניתן להתעלם מקיומו של סעיף 13(6) האמור, היוצר הסדר ספציפי ונפרד לגבי פרק הזמן שלאחריו מותר לבער מסמכי חדר מיון, וזאת גם אם אין בו הצדקה עניינית.
בנסיבות אלה, המסקנה המתבקשת היא, כי בית החולים רוקח היה מחויב להחזיק את ת/1 במשך 7 שנים, ולא מעבר לכך.
מכאן, כי למעשה, עצם העובדה ש-ת/1 קיים עד היום, כלל אינה מחויבת המציאות, וסביר להניח כי היא תוצאה של יד המקרה.
כפי שטוענות הנתבעות סביר להניח כי ת/1, כמסמך שנערך בחדר מיון, נמסר להורי התובע עם שחרורו. בחקירתה הנגדית בדיון מיום 21/6/05, טענה גב’ נעמי ארג’י, אמו של התובע, כי ת/1 נמסר לה בחדר המיון בבית החולים רוקח, והיא נתנה אותו לצוות הרפואי בבית החולים בילינסון (עמ’ 77 לפרוטוקול).
בהחלט יתכן כי גב’ ארג’י לא שמרה העתק של המסמך, ובמידה וזהו המצב, אני בספק אם ניתן לבוא אליה בטענות כלשהן בשל כך, לאור המצב הנפשי הקשה בו, מן הסתם, הייתה מצויה באותה שעה.
יחד עם זאת, העובדה שלא הייתה קיימת חובה חוקית על בית החולים לשמור על ת/1 מעבר לתקופה האמורה, מקימה מניעות עקרונית, המצמצמת את האפשרות להיתלות על גילויו הפתאומי של ת/1 כבסיס להעלאת טענות תביעה כלשהן, ובכללן התיישנות שלא מדעת.
לפיכך, אמנם לא נשללה הטענה לפיה קיומו של ת/1 לא היה ידוע לתובע מפאת סיבות שלא היו תלויות בו ושאף בזהירות סבירה לא יכול היה למונען, אך מנגד, ניתן לקבוע בבירור כי עצם הימצאותו של ת/1 בידי מי מהנתבעות הינו נתון שכלל לא אמור היה להיות בידיעת התובע, וזאת לאור העובדה שעצם קיומו של המסמך באותה העת הינו שרירותי לחלוטין, ובאותה מידה הוא עשוי להיות מבוער כבר שנים רבות קודם לכן (כפי שאכן בוערו מסמכים רבים נוספים).
לאור זאת, המסקנה היא כי לא מתקיימים שני יסודותיו של סעיף 8 לחוק ההתיישנות.

היות שהתביעה כנגד העיריה הוגשה ביום 15/7/03, שנתיים לאחר תקופת ההתיישנות, ומבלי שתהא תחולה לסעיף 8 לחוק ההתיישנות, הרי שכבר עכשיו ניתן לקבוע, כי דין התביעה כנגדה להדחות מחמת התיישנותה.
אציין, כי בניגוד לטענת התובע, העובדה שהוגשה הודעת צד ג’ כנגד העיריה אינה מהווה טעם לקביעה אחרת, וזאת מאחר שמוסד ההתיישנות אינו תלוי בגורמים פרקטיים כאלה ואחרים (מה גם שהודעת צד ג’ תלויה בתוצאת ההליך העיקרי).
בכך, לכאורה, הדיון בשאלת האחריות נותר רלבנטי רק ככל שהוא מתייחס לקופת חולים, ורק בהקשר אליה יש צורך ענייני לנתח את המסכת העובדתית.
בכל אופן, המסכת העובדתית הקשורה למצבו הרפואי של התובע במועדים הרלבנטיים, והטיפול הרפואי שניתן (או לא ניתן לו) בעקבות כך, קשורים במקביל לשתי הנתבעות גם יחד, ולא יהיה זה ראוי לנתק ממנה את העיריה.
התביעה הוגשה בחלוף 24 שנים ממועד התרחשות העובדות המגבשות אותה, ולכן מטבע הדברים, היא מתבססת מבחינה עובדתית על מסמכים רפואיים רבים שלמעשה אינם קיימים עוד (ו-ת/1 מהווה חריג לכך).
טענת התובע, לפיה הנתבעות גרמו לו נזק ראייתי בכך שלא שמרו על המסמכים הרפואיים, אינה יכולה לעמוד לאור האמור לעיל.
כידוע, נזק ראייתי מתגבש במקרה בו בשל רשלנות המזיק, נשללה מהניזוק היכולת הראייתית להוכיח את יסודות תביעתו (רע"א 7953/99 פילבר נ’ המרכז הרפואי שערי צדק, פ"ד נד(2) 529).
אלא שבענייננו, בהעדר חובה חוקית לשמור את המסמכים הרפואיים מעבר לתקופה הקבועה בתקנות, הרי שביעור המסמכים הרפואיים אינו מהווה רשלנות מצד מי מהנתבעות, וממילא לא מתגבשת כל אחריות בגין נזק ראייתי.
מעבר לכך, אני סבור כי התובע, או אולי יותר נכון, הוריו של התובע, גרמו לעצמם לנזק ראייתי בכך שהגישו את התביעה לאחר שנים כה רבות, מבלי להתחשב בהשלכות הראייתיות שעלולות להיות לכך.
בכתב התביעה, טען התובע כי נגרם לו נזק ראייתי בהעדר רישום תקין גם באותם המסמכים ש"שרדו" ומצויים בידינו כיום (סעיפים 7.12 ו-8.3). בסיכומיו, התייחס התובע לנזק הראייתי, אך טען באותה נשימה, כי לא היה כל חסר ברישום, אלא להיפך - הרישום שנערך משקף באופן מדויק את הבדיקות שנערכו והטיפול שניתן לתובע, שהם עצמם לוקים בחסר (סעיף 21 לסיכומי התובע). נראה בבירור, כי אלו הן שתי טענות סותרות שאינן יכולות לדור בכפיפה אחת, שכן אילו הרישום הרפואי הקיים משקף את המציאות העובדתית, הרי שממילא לא ניתן להעלות השגות כלשהן לגביו, המגבשות כביכול אחריות לנזק ראייתי. מנגד, דווקא הנתבעות הן שטענו כי הרישום הרפואי מהמועדים הרלבנטיים אינו משקף בהכרח את מכלול הבדיקות שנערכו לתובע, וזאת לאור העובדה שבאותה העת הנוהג הרפואי היה לרשום ממצאים פוזיטיביים, כלומר ממצאים המעידים על מצב רפואי בלתי תקין, ואילו בדיקות שתוצאותיהן תקינות לא נרשמו כלל (סעיף 7 לסיכומים מטעם קופת חולים וסעיפים 165-167 לסיכומים מטעם העיריה).
לאור גרסאותיהם המנוגדות של הצדדים, אני סבור, כי תוכן הרישום הרפואי, מבחינת היקף וסוג הבדיקות שהוא אמור לתעד לעומת התיעוד בפועל, הינו נושא הקשור במישרין לסוגיית ההתרשלות מצד הנתבעות, ומדובר בשתי סוגיות המשיקות זו לזו, שבחינתן נדרשת במקביל.
הטעם לכך נעוץ בעיקר בפן התיעודי של חובת הרישום, המשפיע על בחינה רטרוספקטיבית של טיפולי העבר בהתאם אליו, לשם בירור האפשרות של קיום יסודות עוולת הרשלנות (ת"א (ירושלים) 3194/01 זליג ציפורה נ’ קופת חולים לאומית, תק-מח 2006(1) 4736; ת"א (ירושלים) 3248/01 י’ א’ ואח’ נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית ואח’, תק-מח 2005(3) 4307; ת"א (תל אביב-יפו) 1226/99 אביעד לוי (קטין) נ’ ד"ר מרדכי יניב ואח’, תק-מח 2005(1) 6792).
כידוע, קיימים מספר אלמנטים המרכיבים את עוולת הרשלנות-קיומה של חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הנתבע כלפי התובע, הפרת חובת הזהירות, גרימת נזק וקיומו של קשר סיבתי בין הפרת חובת הזהירות לבין הנזק.
במקרה שלפני, המציאות היא, כי התובע סובל מפגיעה מוחית, על כל ההשלכות שבדבר (ראה נספחים ו’-ח’ לתצהיר עדות ראשית מטעם התובע).
בנוסף, כבמקרים רבים אחרים של תביעות רשלנות רפואית, גם בענייננו קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית של הצוות הרפואי בקופת החולים ובבתי החולים רוקח ובילינסון, כלפי התובע כמטופל (ראה-ד"ר ע’ אזר, ד"ר א’ נירנברג, רשלנות רפואית, מהדורה שניה, עמ’ 281-285 והאסמכתאות המובאות שם).
כלומר, על הנתבעות כמוסדות רפואיים, מוטלת היתה החובה לצפות את האפשרות לפיה כתוצאה מאובדן הנוזלים הנגרם מהשלשולים, ייקלע התובע למצב של התייבשות קשה שעלולה להוביל לתוצאות טרגיות.
היסוד המשפטי הנותר נתון לבחינה בהמשך, הוא בשאלה האם הנתבעות הפרו את חובת הזהירות המוטלת עליהן, ובמידה שכן, האם קיים קשר סיבתי בין הפרתה לבין הפגיעה המוחית.
הקשר הסיבתי מתחלק לשלושה פרמטרים-
(א) שאלת קיומו של קשר סיבתי רפואי בין ההתייבשות לבין הפגיעה המוחית שנגרמה לתובע. מקריאת חוות הדעת הרפואיות, נראה כי פרופ’ גויטיין ופרופ’ שטיינברג אינם חולקים על כך שהתשובה לשאלה זו היא חיובית.
(ב) קיומו של קשר סיבתי בין איכות הטיפול הרפואי שניתן לתובע בקופת החולים ובבית החולים רוקח, לבין ההתייבשות. כבר מנוסח דברים זה, ניתן להיווכח כי שאלת הקשר הסיבתי הינה אינהרנטית לשאלת הפרת חובת הזהירות. כלומר, ניתן לטעון כי במידה שקיים קשר סיבתי בין הטיפול הרפואי שניתן לתובע לבין ההתייבשות, הרי שכפועל יוצא מכך, סביר להניח כי איכות הטיפול הרפואי לא הייתה גבוהה במיוחד (באופן העשוי להעיד על הפרת חובת הזהירות). מכאן, כי מבחינה לוגית, הכרעה בשאלת קיומו של קשר סיבתי רפואי בין הטיפול הרפואי לבין ההתייבשות קשורה להכרעה בשאלת הפרת חובת הזהירות, ומשפיעה עליה ישירות.
(ג) האם האינטובציה שבוצעה בבית החולים בילינסון, הטרכאוסטומיה שנדרשה כתוצאה מכך, והאישפוזים החוזרים בעקבות הדלקות שנגרמו מהטרכאוסטומיה, החמירו את הפגיעה המוחית.
במילים אחרות, האם קיים קשר סיבתי בין ביצוע האינטובציה והטרכאוסטומיה לבין הפגיעה המוחית.
מכיוון שהטרכאוסטומיה נדרשה מלכתחילה בעקבות היצרות קנה הנשימה שנגרמה מהאינטובציה, הרי שיש לבדוק האם ייתכן שהייתה התרשלות כלשהי בביצוע האינטובציה.
בהתאם לנקודות מוצא אלו, יש לבחון את מכלול הנתונים והראיות הקיימים, על סמך המסמכים הרפואיים המצויים בתיק, חוות הדעת הרפואיות ועדויות המומחים בדיונים.
הניתוח העובדתי ייערך בהתייחס לחלקה של כל אחת מהנתבעות במסכת העובדתית, ובהתחשב בכך שקופת חולים באה במקומו של בית חולים בילינסון (וכמובן, היא גם כוללת את סניף קופת החולים בראש העין בו טופל התובע), ואילו העיריה היתה מפעילתו של בית החולים רוקח.
יש לציין, כי המסמכים הרפואיים הרלבנטיים לענייננו הם לא מרובים (וזאת, סביר להניח, לאור הביעור של חלק גדול מהם), והם מקוטלגים לשלושה סוגים- תיעוד ביקוריו של התובע בקופת החולים (ת/7), המסמך מחדר המיון בבית החולים רוקח (ת/1) וסיכומי מחלה מבית החולים בילינסון (נ/1 ו-ת/2).
בנוסף, קיימים מסמכים רפואיים רבים המתייחסים למצבו הרפואי והקוגנטיבי של התובע בשנים מאוחרות יותר (נספחים ה’- ו’ לתצהיר עדות ראשית מטעם התובע), וביניהם כאלה המייחסים קשר סיבתי רפואי בין ההתייבשות לפגיעה המוחית.
כך לדוגמה, במכתב מיום 9/5/78 (דהיינו לא הרבה אחרי המועדים הרלבנטיים לתביעה), שהפנתה ד"ר יעל לוי, רופאה במחלקת ילדים קטנים בבית החולים בילינסון אל הרופא המטפל בקופת החולים, נקבע כי- "הנ"ל סובל מ-subglottic stenosis שבעקבותיו בוצעה לו טרכיאוסטומיה, אושפז מספר פעמים במחלקתנו עקב דלקת ראות. עקב מחלתו היסודית והאישפוזים החוזרים בביה"ח סובל הילד מהפרעות דבור ופגור פסיכומוטורי ויהיה עליו לעבור טפול פיסיותרפי מתמיד במכון לשקום הדבור בבילינסון ובמכון הפיסיותרפי בביה"ח אסף הרופא. אין אפשרות לקבוע טווח זמן לטיפולים הנ"ל".
כלומר, לדעתה של ד"ר לוי, קיים קשר בין מחלתו היסודית של התובע (שמהנאמר לא ברור מהי) והאשפוזים החוזרים להם נזקק לבין הפגיעה המוחית שנגרמה לו. ממכתב זה לא ניתן להבין מהו ההסבר הרפואי לכך, אך ייתכן שהכוונה היא לטיפולים הנשנים שניתנו בעקבות היצרות קנה הנשימה והזיהומים שנגרמו בעקבות הטרכאוסטומיה.
מסמך נוסף העשוי, לכאורה, להוביל למסקנה רפואית דומה, הוא מכתב השחרור מיום 8/5/80 ממחלקת ילדים גדולים, בו נקבע, בהתייחס לעברו הרפואי של התובע- "...בגיל 3 ח’ מתוך בריאות שלמה שקע בחוסר הכרה למשך כעשרה ימים וניזוק להנשמה. מאז פיגור פסיכומוטורי" (נספח ה’ לתצהיר עדות ראשית מטעם התובע).
ניתן לפרש דברים אלה כמתייחסים לרצף הכרונולוגי הקיים בין ההתייבשות ואיבוד ההכרה לבין הפגיעה המוחית שאובחנה, ככל הנראה, זמן לא רב לאחר מכן, אך מנגד, ייתכן שהדברים מרמזים על קיומו של קשר סיבתי בין שני נתונים עובדתיים אלה.
מכל מקום, כאמור, נראה כי עצם קיומו של קשר סיבתי רפואי בין ההתייבשות לבין הפגיעה המוחית, כלל לא היה שנוי במחלוקת רפואית בקרב המומחים (פרופ’ גויטיין ופרופ’ שטיינברג), ובמילים אחרות, נראה כי הפרמטר הראשון של הקשר הסיבתי הרפואי מתקיים בענייננו.
לעניין הפרמטרים השני והשלישי של הקשר הסיבתי, כמו גם לגבי שאלת הפרת חובת הזהירות על ידי הנתבעות, התמונה מעורפלת יותר.
ראשית, כאמור, סביר להניח כי מסמכים רפואיים רלבנטיים רבים, בוערו כדין ואינם עוד.
מבחינת המסגרת הראייתית, חסרונם של מסמכים אלה מורגש, ומקשה על דיון עובדתי בתביעה, עד לכדי מצב של העמדת ספקולציות רפואיות ועובדתיות חסרות עיגון ממשי. על הבעייתיות של נושא זה כבר עמדתי לעיל, לרבות על דעתי שכל בעייתיות שכזאת, חייבת, בנסיבות, להזקף לחובת התובע.
בנוסף, העובדה שהאירועים הרלבנטיים אירעו לפני למעלה מ-30 שנה גוררת את המסקנה לפיה סביר להניח, כי באותה תקופה היו נהלים רפואיים מסויימים, שיתכן ואינם ידועים לנו במלואם כיום, והקשורים, בין היתר, לצורת האנמנזה ותוכנה ולאופן עריכת הבדיקות הרפואיות ורישומן.
גם מבחינה זו, ידיעת העובדות הרצויה לשם בירור ענייני של המקרה, מצטמצמת רק לכדי העלאת עובדות לגבי אותם נהלים הזכורות, באופן לקוני, לנוגעים בדבר או למומחים הרפואיים וגם בכך יש בכדי לגרוע מאיכות הדיון.
אך שוב, נקודת המוצא היא, כי סוגיות בעייתיות אלה, נובעות אך ורק מהגשת התביעה במועד המאוחר באופן דרסטי ממועד התרחשות האירועים, עובדה שכאמור, לנתבעות אין שליטה עליה.
כאן המקום להתייחס לטענת התובע, לפיה מתקיימים בענייננו הקריטריונים המעוגנים בסעיף 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] והמטילים את נטל השכנוע על הנתבעות.

סעיף 41 קובע כי- "בתובענה שהוגשה על נזק והוכח בה כי לתובע לא היתה ידיעה או לא היתה לו יכולת לדעת מה היו למעשה הנסיבות שגרמו למקרה אשר הביא לידי הנזק, וכי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבע היתה שליטה מלאה עליו, ונראה לבית המשפט שאירוע המקרה שגרם לנזק מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבע לא נקט זהירות סבירה מאשר עם המסקנה שהוא נקט זהירות סבירה-על הנתבע הראיה שלא היתה לגבי המקרה שהביא לידי הנזק התרשלות שיחוב עליה".
בענייננו, העדר נתונים ראייתיים משמעותיים מהמועדים הרלבנטיים לתביעה, כשם שהוא מקשה על בירור עובדתי מדויק שלה, כך יש בו גם בכדי למנוע את העדפת המסקנה לפיה הנתבעות לא נקטו זהירות סבירה לצורך סעיף 41.
דהיינו, העדפת הקביעה לפיה הנתבעות לא נקטו בזהירות סבירה היא כה מקדמית (בהתאם לטיבו של סעיף 41), כך שנדרשים נתונים משמעותיים שיאפשרו קביעה מעין זו כבר בשלב מוקדם. נתונים מעין אלה, ואף פחותים מהם, אינם מצויים בידינו. מכאן, כי אין הצדקה להעברת נטל השכנוע, והוא נותר בידי התובע.
מעבר לכך, אני מוצא לנכון לציין כבר עכשיו, כי חוות הדעת הרפואית של פרופ’ גויטיין, המומחה הרפואי מטעם התובע, נערכה מבלי שהוא שוחח עם התובע או הוריו (עמ’ 44 לפרוטוקול. למעשה, חוות הדעת נערכה בהתאם למכתב נ/2 ששלחה אליו ב"כ התובע), ואני סבור, כי יש בכך בכדי לפגום בערכה הראייתי.

הטיפול הרפואי בקופת חולים כללית-
רופא מטפל בקופת חולים, מעצם הגדרת תפקידו, אמור להכיר את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ולהתאים את האבחון והטיפול לרישומים הרפואיים הקיימים בהקשר לכך (גם אם אין המדובר ברופא המטפל באדם מסוים באופן קבוע). קל וחומר, במקרה כגון זה, כאשר מדובר בעבר רפואי מצומצם, בהיות התובע בן פחות משלושה חודשים בלבד בעת ביקוריו בקופת חולים.
יחד עם זאת, כפי שיפורט בהמשך, התיעוד הרפואי המצוי בידינו לגבי בדיקת התובע בקופת חולים מתמקד כולו בכרטיס הרפואי בו רשומות, באופן לקוני למדי, האבחנות הרפואיות והטיפול הרפואי שניתן. לפיכך, ומפאת פער הזמנים העומד לתביעה לרועץ, קשה לקבוע נחרצות, בהסתמך עליו בלבד, האם הטיפול הרפואי הותאם לתובע בהתאם לשינויים שחלו במצבו.
בהעדר חתימה כלשהי, לא ניתן לקבוע מהכרטיס הרפואי של קופת החולים, מי היתה הרופאה המטפלת באותם המועדים בהם נבדק התובע בקופת החולים.
פרופ’ מיכאל ויינגרטן, מנהל מרפאת ראש העין, בתצהיר עדות ראשית מטעם קופת חולים, התייחס לרישום בכרטיס קופת חולים, וטען כי לפני כ-30 שנים, הרופאים לא נהגו לחתום את שמם ליד הרישום, ולכן קיים קושי רב לעלות על זהות הרופאים שבדקו את התובע במועדים הרלבנטיים. הקושי באיתור נובע גם מכך שהמרפאה נשרפה בשנת 1976, לא נהוג לשמור רישומים טכניים מעין אלה במשך שנים כה רבות, ולמעשה, רבים מהאנשים שעבדו במרפאה באותה תקופה, כבר הלכו לעולמם.
פרופ’ ויינגרטן העלה מספר שמות של רופאים שככל הנראה עבדו במרפאה בסוף שנות השבעים ותחילת שנות השמונים, וקבע בסעיף 5 לתצהירו, כי ככל הנראה ד"ר מגדלנה בקאל היתה הרופאה שבדקה את התובע בתאריכים 8/10/76 ו-14/10/76. בחקירתו הנגדית מיום 22/6/05 טען כי מסקנה זו נובעת מאלימנציה ולא מידיעה ממשית (עמ’ 87 לפרוטוקול), ובהחלטתי מאותו מועד, קבעתי כי האמור בסעיף 5 לתצהיר לא יהווה ראייה לאמיתות התוכן.
מכל מקום, נראה כי שאלת זהות הרופאה המטפלת היא משנית למדי, והחשיבות המרכזית היא למצבו הרפואי של התובע במועדים בהם נבדק בקופת חולים, כפי שהוא עולה מעדותה של אימו, גב’ נעמי ארג’י, ומהרישום בכרטיס קופת חולים, בהתאם לפרשנות שניתנה לו על ידי המומחים הרפואיים.
גב’ נעמי ארג’י בתצהירה, תיארה בהרחבה את ביקוריה אצל רופאת הילדים בקופת חולים וציינה כי התאריכים הרלבנטיים, כמו גם פרטי הביקור לא היו זכורים לה במדויק, והיא רעננה את זיכרונה לגביהם על ידי עיון ברישום הרפואי. מכל מקום, מדבריה עולה, כי בביקור ביום 8/10/76 המליצה הרופאה על תרופות מסויימות, ובביקורים הבאים (בימים 14/10/76, 8/11/76 ו-10/11/76) כשהמצב לא השתפר ואף החמיר, היא הורתה לה להמשיך עם הטיפול התרופתי.
בסעיף 10 לתצהיר נאמר כי בשל החמרה במצבו של התובע פנתה האם שוב לרופאת קופת החולים ביום 8/11/76.
במהלך הדיון מיום 21/6/05 הביע ב"כ קופת חולים התנגדות להבאת סעיף 10 לתצהיר העדות הראשית כראיה בהליך, וזאת מפאת הרחבת חזית. בהחלטתי בדיון קבעתי כי הדברים יוותרו בעינם, ובפסק הדין אכריע בשאלת משקלם.
ההשלכה המעשית שעשויה היתה להיות לסעיף 10 לתצהיר, קשורה לטענת הנתבעות באשר לשני פרקי הזמן השונים במהלכם סבל התובע משלשולים, לפיה ביום 8/11/76 היה התובע בריא, והסימפטומים הופיעו בפעם השנייה רק ביום 10/11/76.
אלא שבסעיף 5.6 בכתב התביעה המתוקן נאמר כי- "כעבור 24 יום נוספים, ביום 8.11.76 עדיין לא השתנו התסמינים שכללו חום ושלשולים. על פי הרישומים בתיק קופ"ח התובע כלל לא נבדק במועד זה. אין גם כל רישום לגבי הטיפול שקיבל". מכאן, כי האמור בסעיף 10 לתצהיר עדות ראשית סותר עובדתית את הנאמר בסעיף 5.6 לכתב התביעה המתוקן, באופן שאכן מהווה הרחבת חזית, וממילא המשקל הראייתי שניתן לתת לו הוא לא רב.
יחד עם זאת, לא ניתן להתעלם מכרטיס קופת חולים עצמו- ת/7- המעיד על כך שביום 8/11/76 התובע נבדק בקופת חולים. ברישום זה כשלעצמו, יש בכדי להוות ראייה לאמיתות תוכנו, ולכן נחלשת הנפקות הראייתית הנובעת לכאורה מהסתירה הקיימת בין האמור בכתב התביעה המתוקן לבין האמור בסעיף 10 לתצהיר.
מעיון בכרטיס קופת החולים נראה כי במהלך ביקוריו בקופת חולים, נבדק התובע בעיקר באופן פיזי-חיצוני.
באבחנה מיום 8/10/76 נאמר כי הסימפטומים שמהם סובל התובע הינם, בין היתר, שלשולים, חרחורים, גפיים מפוזרים ובטן תפוחה במקצת. עם זאת, נאמר כי מצבו הכללי של התובע הוא די טוב, הטורגור תקין ולא קיימים ממצאים פתולוגיים בריאות ובלב. לתובע נרשמו תרופות מסוימות כהמלצה לטיפול.
אציין, כי נראה שגם פרופ’ גויטיין מסכים כי אבחנה רפואית זו והטיפול המומלץ במסגרתה, הינם לגיטימיים, מבחינה רפואית, בהתחשב בשלב המוקדם ביותר של המחלה (עמ’ 38 לפרוטוקול).
הרישום הבא המצוי בכרטיס קופת החולים, הינו מיום 14/10/76, ובו נאמר-
"לפי דברי האם ממשיך עם שלשול...אך מצבו טוב מאוד, ללא סימנים של איבוד נוזלים, בדיקה פיזיקלית ב.מ.פ.".
כלומר, מספר ימים לאחר תחילת המחלה, המשיך התובע לסבול משלשולים אך ללא סימנים של אבוד נוזלים וללא ממצאים פיזיים-פתולוגיים.
בהמשך הכרטיס הרפואי, מופיעים רישומים נוספים מהמועדים 8/11/76 ו-11/11/76 .

מפאת מרחק הזמן שעבר ממועד הרישום הרפואי, ובהעדר עדות ישירה מצד הגורמים הרפואיים הרלבנטיים, קשה להעריך, בהסתמך עליו בלבד, מה היה אמור להיות אופן האבחון הרפואי הראוי לעומת האבחון שניתן בפועל, ומהו הטיפול הנדרש לעומת הטיפול שהוענק לתובע. כאן המקום למתן פרספקטיבה מקצועית יותר באמצעות חוות הדעת הרפואיות.
על פי חוות דעתו של פרופ’ גויטיין, שלשול בגיל הרך היא תופעה שכיחה, שלעיתים מלווה מחלה בנאלית, אך הופעתה באופן ממושך וחמור, כמו במקרה הנדון, עלולה להוביל להתייבשות וחמצת (ירידה ברמת ה-PH בגוף).
לטענתו, הרישום מקופת החולים אינו קריא, אך ייתכן ומצוין בו כי התובע סובל מדלקת מעיים ומ-DYSPNEA- קוצר נשימה.
עמדתו של פרופ’ גויטיין היא כי במסגרת המעקב בקופת חולים, הייתה התעלמות מחומרת מצבו של התובע, ולא נעשה ניסיון לאבחן מהי הסיבה לסימפטומים הממושכים, ובהתאם לה להפנות לטיפול המתאים. במצב דברים זה, אין פלא שמצבו של התובע התדרדר במהירות עד לכדי התייבשות, אבדן הכרה ודום לב.
פרופ’ שטיינברג, המומחה הרפואי מטעם קופת חולים אינו חולק על כך שהאירועים הקשים של התייבשות חמורה עד כדי אובדן הכרה, וצורך בהחייאה והנשמה ממושכים, הם שגרמו לנזק המוחי הקשה. אלא שלטענת פרופ’ שטיינברג, הטיפול הרפואי שניתן לתובע על ידי קופת החולים (לרבות האבחון, הבדיקה והרישום הרפואי) היו ללא פגם ותואמים לסטנדרט הרפואי המקובל.
פרופ’ שטיינברג טען, כי קוצר נשימה (דיספנאה) כתוצאה מחמצת, נגרם רק כאשר מצבו של הילד בעקבות השלשולים הינו קשה ביותר, והוא לא יודע אם במקרה הנדון נעשה בירור כלשהו על מנת לבדוק מה היה הרקע לדיספנאה, ככל שעל פי רישומי קופת החולים סבל ממנה התובע ביום 8/11/76.
מכל מקום, פרופ’ שטיינברג טען, כי גם במצב של דיספניאה על רקע חמצת כתוצאה משלשולים קשים, אין סיבה לשינוי בטיפול, כל עוד המצב הפיזיולוגי הכללי הוא תקין (עמ’ 94-95 לפרוטוקול).
פרופ’ ברזילי גרס בחוות דעתו, כי על פי הרישום בכרטיס קופת חולים, סבל התובע מדלקת במעיים (יצויין, כי לטענת פרופ’ ברזילי, על פי גיליון קופת החולים, התובע סבל מ-DYSPEPSIA , שמשמעותה הפרעות בספיגה).
גם לדעתו של פרופ’ ברזילי, מצבו הרפואי של התובע לא היה חמור ולא חייב את אשפוזו, ורק ב-12/11/76 ובאופן פתאומי, חלה הרעה משמעותית מבחינת אובדן נוזלים (כפי שאכן קורה לעיתים בגיל הילדות), עד למצב של הלם שהצריך אינטובציה מיידית.
פרופ’ ברזילי קבע בחוות דעתו כי הטיפול בתובע בקופת החולים ולכל אורך מחלתו היה לפי סטנדרטים רפואיים מקובלים, ללא אלמנטים של טיפול לקוי או רשלני.
אין מחלוקת על כך שהופעת סימפטומים של שלשולים בפרק זמן ממושך עלולה לגרום להתייבשות, ובכך לסכנת חיים, במיוחד אצל תינוקות, ומכאן החשיבות העליונה במעקב רפואי הולם בנסיבות מעין אלה.
נראה כי גם הסימנים הקליניים המעידים על מצב של התייבשות מהווים חומר רפואי אלמנטרי, ואינם שנויים במחלוקת.
למעשה, המומחים הרפואיים מטעם הצדדים חלוקים ביניהם בשאלה, האם נבדקו מכלול הסימנים הקליניים העשויים להעיד על התייבשות והאם בוצעו בדיקות רפואיות אחרות הרלבנטיות לכך.

נקודה נוספת השנויה במחלוקת, קשורה למצבו הרפואי של התובע במשך התקופה שבמהלכה נבדק בקופת חולים, דהיינו בין המועדים 8/10/76-11/11/76. מטבע הדברים, אינדיקציה לכך שמצבו של התובע היה קשה באותם המועדים, עשויה לגרור גם את העלאת רמת הזהירות הנדרשת מרופאת קופת החולים, וכפועל יוצא מכך, גם את הרחבת היקף הבדיקות הרפואיות הנדרשות.
לדעתי (וכפי שניתן אכן להיווכח מחוות הדעת ומהעדויות בדיונים), נקודות שנויות במחלוקת אלה נסבות על שני מוקדים עיקריים (גם אם הקישור ביניהם נראה לעיתים מוסווה מעט)-
(א) האם העובדה שלא נרשמו ממצאים מסוימים מעידה על כך שקיומם לא נבדק-
לטענת פרופ’ גויטיין, למעט הבדיקה מיום 8/10/76, הרישום בכרטיס קופת חולים הוא לקוני ומעיד על כך שלא נערכו הבדיקות המתאימות (עמ’ 38 לפרוטוקול).
לעומת זאת, פרופ’ שטיינברג פירט את הסימפטומים הפיזיולוגיים המעידים על התייבשות- טורגור לא תקין , יובש בלשון וברירית, איבוד משקל, חום, תדירות השתנה נמוכה, שתן כהה ומצב עירנות.
מדבריו של פרופ’ שטיינברג בהקשר זה עולה, כי היות שסימנים קליניים אלה לא נרשמו, ניתן להסיק כי הם לא הופיעו (עמ’ 100 לפרוטוקול).
במסגרת החקירה הנגדית, הניח פרופ’ ברזילי, כי הרישום הנוהג היה של ממצאים חיוביים בלבד, וניתן להסיק מדבריו כי בבדיקות הקליניות שנערכו בקופת חולים לא נמצאו ממצאים המעידים על תמונה קלינית מרשימה (עמ’ 123-127 לפרוטוקול).
אני סבור, כי אין צורך ברקע רפואי נרחב על מנת להניח, באופן הגיוני, כי כאשר רופא מעוניין לבחון את סבירותה של השערה רפואית מסוימת, הוא מתמקד בבדיקות הרלבנטיות לה, העשויות לשפוך אור על מצבו של המטופל. מכאן, כי תוצאות הבדיקות שהוא רואה לנכון לציין הן בעיקר אלה שיש בהן בכדי לאשש את החשד המסתמן, כלומר תוצאות הבדיקות המעידות לכאורה על תמונה קלינית מרשימה.
אציין, כי העובדה שנרשמו ממצאים תקינים מסוימים אינה סותרת מסקנה זו, וזאת מאחר שמן הסתם, אין מניעה לתעד גם ממצאים תקינים, וסביר להניח שהדבר אף חיוני לצורך קבלת תמונה קוהרנטית וברורה. אלא הכוונה היא, כי הנוהג הרפואי לא "חייב" רישום ממצאים תקינים, ומבחינת הדיסציפלינה הרפואית באותה תקופה, די היה ברישומם של ממצאים פוזיטיביים על מנת לאפשר מעקב רפואי ומתן אבחנות מתאימות במסגרתו.
בשלב זה, ניתן לקבוע כי בהתאם לרישום הקיים, לא נמצא סימן קליני פתולוגי המעיד על מצב פיזיולוגי חריג, ולכן אין אינדיקציה להתרשלות כלשהי מצד הרופאה בקופת חולים. קביעה זו, בצירוף ההנחה כי הרישום הקיים מעיד על המצב לאמיתו (למעט בדיקות מסוימות שייתכן ונערכו ונמצאו תקינות אך לא נרשמו לאור הנוהל האמור), מובילים למסקנה לפיה לא היה כל פגם באיכות האבחון והטיפול הרפואיים ורמתם. כל זאת, כמובן בכפוף למגבלת הזמן והראיות, המצמצמת את האפשרות להעריך באופן ברור את מסגרת הבדיקות הרפואיות שבוצעו בקופת חולים.
(ב) האם למהלך הביקורים והבדיקות בקופת חולים היתה השפעה שלילית על המצב הרפואי הקשה בו היה מצוי התובע ביום 12/11/76, בהתחשב בכך שמדובר במועדים המוקדמים לו בכחודש.
בסעיף 16 לתצהירה, שחזרה גב’ נעמי ארג’י את המצב הקשה שהסתמן בבוקרו של יום ה-12/11/76- "המצב נראה לנו לא טוב. ולמרות שכל הרופאים הרגיעו אותנו, אנחנו לא היינו רגועים. שלחתי את בעלי לקופת חולים לבקש מהרופאה שתבוא לביקור בית כי המצב מחמיר. בעלי חזר וסיפר לי שהרופאה אמרה לו שאם כבר היינו בבית חולים אין לה מה לבוא".
בהתאם להחלטתי בדיון מיום 21/6/05, הדברים שנאמרו על ידי בעלה של גב’ ארג’י אינם מהווים ראייה לאמיתות תוכנם אלא רק לעצם אמירתם.
לדעת פרופ’ גויטיין, כפי שהובעה בחוות דעתו המשלימה, אין זה סביר כי התובע איבד את הכרתו בעקבות שלשולים קשים בזמן קצר, וההנחה המתקבלת יותר היא כי סימני התייבשות קשים הופיעו לפחות יום אחד לפני אובדן ההכרה. לטענתו, שני הרופאים שבדקו את התובע בבית החולים רוקח לא ערכו בדיקות מתאימות ולא העריכו נכון את חומרת מצבו.
במהלך החקירה הנגדית, משהוצג בפניו נ/1, הסכים פרופ’ גויטיין כי כנראה שמסמך זה לא עמד לפניו כשכתב את חוות דעתו.
נ/1 הוא אנמנזה מיום 12/11/76 שניתנה בעת שהתובע הגיע לבית החולים בילינסון.


באנמנזה נמצאה התייחסות לעובדות הקשורות למצבו הרפואי של התובע במועדים הסמוכים לקבלתו ובעת הבדיקה עצמה, ונאמר כי-
"...יומיים לפני קבלתו החלו שלשולים מרובים...נבדק ע"י רופא וקיבל טיפול (לא ידוע). המצב לא השתפר והוא נבדק בבי"ח הדסה ת"א".
אציין, כי אמנם, ב-ת/2 נאמר כי הסימפטומים נמשכו מספר ימים קודם לכן, אך מקובלת עלי טענתו של פרופ’ שטיינברג בעניין זה, לפיה מדובר באי דיוק הנובע מפער הזמנים (עמ’ 102-103).
לאחר שעיין במסמך, ובהתאם לשאלות שהפנה אליו ב"כ קופת חולים, טען פרופ’ גויטיין כי על פי האמור בו, נראה כי אכן חלה התדרדרות במצבו של התובע, עד להגיעו לבית החולים מחוסר הכרה, אך עדיין לטענתו, ההחמרה במצב לא נגרמה באופן פתאומי (עמ’ 46-47 לפרוטוקול).
נראה, כי "פתאומיות" הוא מושג יחסי בנסיבות העניין. ניתן להיווכח, כי פרופ’ גויטיין עצמו מסכים כי חלה התדרדרות פתאומית, אך הוא חולק על הגדרת המונח ואופן יישומו במציאות.
מ-נ/1 עולה, כאילו הרופא המאבחן באותו מועד תופס את היומיים הקודמים לו כקריטיים מבחינת השפעתם על המצב הקשה והטרגי אליו הגיע התובע. כלומר, ההחמרה במצבו של התובע התרחשה ב-12/11/76 וביומיים הסמוכים לו, וזאת באופן יחסי לדרגת חומרתם של הסימפטומים שהופיעו במועדים המוקדמים להם, שכנראה לא הייתה גבוהה במיוחד.
מכאן נובע, כי השלשולים מהם סבל התובע במהלך החודש שקדם לימים אלה, היו אקוטיים פחות ו"תרומתם" להתייבשות היא מועטה באופן יחסי.
דהיינו, ההחמרה המשמעותית, שהובילה להתייבשות, הייתה בימים הסמוכים ל-12/11/76, ולכן פוחתת ההסתברות לכך שמצבו הפיזיולוגי של התובע במועדים הקודמים לכך, היה קשה באופן שהתייבשות היתה תוצאה פוטנציאלית, ממשית ומיידית שלו.
בנסיבות העניין, נראה כי זוהי המסקנה ההגיונית המתבקשת, ועל פני הדברים היא מסתדרת גם עם שיטתו של פרופ’ גויטיין, המייחס התדרדרות דרסטית פחות במצבו הרפואי של התובע.
מבחינה הגיונית, איכות האבחון והטיפול הרפואי בקופת חולים (ככל שניתן לבחון אותה לאחר 30 שנה), הינה פונקציה של חומרת המצב הרפואי-פיזיולוגי.
לפיכך, ניתן לקבוע באופן זהיר, כי מכאן יורד גם רף הזהירות שניתן היה, במבט לאחור, להציב לרופאת קופת החולים, בכל הקשור להיקף וטיב הבדיקות שיתכן (ואיני קובע נחרצות בעניין), שהיו נדרשות עם הישנות הסימפטומים.
רמת הדחיפות הלא גבוהה של הסימפטומים מוצאת חיזוק גם בעמדת פרופ’ גויטיין, לפיה כאשר בדיקה פיזיולוגית מעלה ממצאים תקינים, אין צורך להפנות את הילד לחדר מיון (עמ’ 39 לפרוטוקול, יצויין כי פרופ’ גויטיין חלק על עצם האפשרות להסתפק רק בטיפול סימפטומאטי).
מעבר לכך, לדעת פרופ’ שטיינברג, התובע סבל מדלקת במעיים
(gastroenteritis) במסגרת שתי מחלות נפרדות שהופיעו במועדים 8/10/76-14/10/76 ובמועדים 11/11/76-12/11/76, שביניהן היה בריא (לטענתו, עד ליום 8/11/76 הורי התובע כלל לא פנו לבדיקה רפואית נוספת, וגם במועד זה, על פי הרישום הרפואי, התובע סבל מ- dyspnea – קוצר נשימה, אך אין כל אינדיקציה לכך שסבל משלשולים). לדעתו, שתי מחלות אלה, והסימפטומים הנלווים להן, לא היו חמורים באופן המצריך אישפוז.
כמו פרופ’ שטיינברג, גם פרופ’ ברזילי סבר כי התובע חלה בשתי מחלות נפרדות שהופיעו בשתי תקופות אלה שביניהן, ובמשך שלושה שבועות, לא היו ארועים חריגים.
בחוות דעתו המשלימה, העיר פרופ’ גויטיין כי לדעתו, ובניגוד לעמדת פרופ’ ברזילי, מדובר ברצף אחד של מחלה שבמהלכו חומרת השלשולים הוחלשה לתקופה מסוימת, לאחר טיפול סימפטומאטי.
בחקירה הנגדית, נשאל פרופ’ גויטיין גם מהי עמדתו לעניין האפשרות שהיו שני פרקי זמן שונים בהם סבל התובע משלשולים, כשבין שני פרקי הזמן היה בריא (כלומר בין המועדים 14/10/76-8/11/76).
פרופ’ גויטיין לא שלל אפשרות זו על הסף, וטען כי יכול להיות מצב, שבו בעקבות הטיפול הסימפטומטי הייתה הקלה מסוימת, ולכן לא מצוי דיווח המעיד אחרת. מכל מקום, לטענתו, ההסתברות להופעת אותה מחלה בשתי פעמים שונות בטווח של חודש, היא נמוכה.
ושוב, נראה כי פרופ’ גויטיין אינו חולק באופן מהותי על דעותיהם של פרופ’ שטיינברג ופרופ’ ברזילי, אלא הוא רק מסתייג מהפרשנות העובדתית הכביכול רחבה במקצת, שהובנה מדבריהם.
אני בספק אם יש מקום של ממש להסתייגות מעין זו, וזאת בייחוד לאור העובדה שגם כאן, מסקנותיו הרפואיות של פרופ’ גויטיין מבוססות על דברי ב"כ התובע במכתבה מיום 18/6/98 (נ/2) ולא משיחה עם הורי התובע (עמ’ 46-47 לפרוטוקול), וכאמור, הוא נחשף לקיומו של נ/1 רק במהלך הדיון ולא קודם לכן.
מכל מקום, המשמעות המעשית הנובעת מדבריו של פרופ’ גויטיין היא מקבילה לתיזה העובדתית שהועלתה על ידי פרופ’ שטיינברג ופרופ’ ברזילי.

כאמור, הרישום בכרטיס קופת החולים מתייחס למועדים 8/10/76, 14/10/76, 8/11/76 ו-11/11/76, ולכן ההנחה היא, כי בין המועדים14/10/76- 8/11/76 התובע לא הובא לקופת חולים. ייתכן שמקור העניין הוא בשתי מחלות נפרדות שביניהן היה התובע בריא, ובאותה מידה יכול להיות שהדבר נובע רק מהקלה בסימפטומים בין שתי התקופות.
שתי אפשרויות אלה, שכשלעצמן נראות סבירות באותה מידה (למעט העובדה שכאמור, פרופ’ גויטיין התבסס רק על מכתבה של ב"כ התובע), מובילות למסקנה, כי לכל הפחות, בין המועדים 14/10/76-8/11/76 (וממילא גם לפני כן) מצבו הרפואי והפיזיולוגי של התובע לא היה קריטי (ויתכן שהוא אפילו היה ממש טוב), ולא היה בו בכדי להעלות חשד לכך שעלולה להיגרם התייבשות באופן ממשי ומיידי.
לאור מסקנה זו, ומאחר שההתדרדרות המשמעותית במצבו של התובע, שהביאה אותו לכדי התייבשות חמורה ואובדן הכרה, החלה ככל הנראה ב-10/11/76 לכל המוקדם, הרי שהתוצאה המתקבלת היא, כי אין אינדיקציה לכך שנפל פגם מסויים באבחון הרפואי שנעשה לתובע בקופת חולים, באופן המהווה הפרת חובת הזהירות מצידה.
מעבר לכך, כאמור, מהרישום הרפואי ניתן להניח, כי לא התגלו ממצאים פוזיטיביים, ולכן אין אינדיקציה לכך שלא נערכו הבדיקות הרפואיות הנדרשות לצורך מתן אבחנה רפואית נכונה ומדויקת ככל הניתן.
נקודת הסתכלות נוספת, המובילה לאותה תוצאה, היא דרך האספקלריה של סוגיית הקשר הסיבתי. כלומר, ניתן לקבוע, כי הריחוק בזמן בין שתי התקופות במהלכן הופיעו הסימפטומים, והעובדה שההחמרה במצב אירעה בשלב מתקדם הסמוך להתייבשות האקוטית על כל תוצאותיה הטרגיות, שוללים את קיומו של קשר סיבתי בין אופן הטיפול בקופת חולים לבין ההתייבשות, ומכאן גם את הקשר הסיבתי בין אופן הטיפול, ככל שהיה בו ליקוי (ולא הוכח ליקוי), לבין הפגיעה המוחית. העדרו של קשר סיבתי בין פרמטרים אלה, מחייב את המסקנה לפיה ההתייבשות והפגיעה המוחית הנובעת ממנה, לא נגרמו כתוצאה מהתרשלות כלשהי מצד קופת חולים, ולכן לא הופרה חובת הזהירות המוטלת עליה.
מבחינה זו, יש לדחות את התביעה כנגד קופת חולים (בכפוף לשאלת אחריותה בגין התנהלות בית החולים בילינסון, כפי שיתואר בהמשך).

הטיפול הרפואי בבית חולים רוקח-
השלב הבא מבחינה כרונולוגית (לאחר הבדיקות שנערכו בקופת חולים), הוא הבאתו של התובע לבית החולים רוקח ביום 11/11/76 , לאחר שהיתה החמרה במצבו (סעיף 13 לתצהיר עדות ראשית מטעם גב’ ארג’י).
בסעיף 14 לתצהירה, טענה גב’ ארג’י כי בליל 11/11/76, חדר המיון בבית החולים רוקח היה עמוס ביותר לאור השביתה שהיתה בבתי החולים באותה תקופה, והרופא (שלדעתה היה סטז’ר), בקושי בדק את התובע, נתן מרשם לתרופה נגד שלשולים ושחרר אותו.
גב’ נעמי ארג’י צירפה לתצהירה כתבות בעיתונות המעידות על השביתה בבתי החולים, אך בהחלטתי בדיון מיום 21/6/05, קבעתי כי הן אינן יכולות להוות ראיה לאמיתות תוכנן (עמ’ 69).
מעבר לכך, אני מוכרח לציין כי לדעתי, גם אם ביום 11/11/76 חדר המיון היה עמוס בעקבות שביתה, הרי שמלכתחילה אין בכך בכדי להשפיע על איכות הטיפול הרפואי שאמור כל מטופל לקבל, ולכן אין מקום להביא נתון זה בחשבון גם כעת, כשנבדק תפקוד בית החולים בדיעבד.
כאמור מ-ת/1 עולה כי ד"ר חנן נטר הוא שבדק את התובע בחדר המיון, אם כי הוא אינו חתום ישירות על המסמך.
בתצהיר שהגיש מטעם העיריה , טען ד"ר חנן נטר כי אכן, ככל הנראה הוא היה אחד הרופאים התורנים בחדר המיון באותו היום.
תוכן האנמנזה שניתנה לגבי התובע בבדיקתו מיום 11/11/76 בבית החולים רוקח, הובא קודם לכן בהקשר לסוגיית ההתיישנות, אך הדברים רלבנטיים גם לעניין שאלת התרשלות העיריה, ולכן אביאם בשנית, הפעם בציטוט:
"ילד ערני. טורגור תקין. רירית הפה יבשה במקצת. לע ב.מ.פ. אוזניים ב.מ.פ. ריאות לב ב.מ.פ. בטן רכה ללא ממצא כבד ? טחול ?. אין סימנים מנינגיאליים".
לטענת ד"ר נטר בתצהירו, התובע טופל על ידי נר אמידופירין להורדת חום, הומלץ עבורו על טיפול ב-Sheptoral שהינה אנטיביוטיקה מקומית, אקמול ושתייה מרובה, והוא הופנה אל הרופא המטפל להשגחה וטיפול.
עמדתו של ד"ר נטר היא, כי התובע אובחן כסובל מדלקת במערכת העיכול, שהיא מחלה שבדרך כלל אינה חמורה, ילדים רבים חולים בה ובמקרים מעטים נדרש אשפוז.
מדברי ד"ר נטר במסגרת החקירה הנגדית שנערכה בדיון מיום 26/6/05, ניתן להבין, כי באותו מועד הוא עבד כמתמחה בבית החולים (עמ’ 145), וכי האמור ב-ת/1 לא רשום בכתב ידו וככל הנראה סטז’ר רשם את הדברים שהכתיב לו (עמ’ 143 לפרוטוקול).
אציין, כי בנתון זה כשלעצמו, אין בכדי להעיד על קיומו של פגם כלשהו בטיב הטיפול הרפואי שניתן לתובע, שכן גם כיום (ובוודאי בשנת 1976), נהוג כי חולה המגיע לחדר מיון מטופל, לעיתים קרובות, על ידי צוות רפואי צעיר ומועט ניסיון. אמנם, מקובל כי הסמכות לשחרר חולה לביתו נתונה בידי רופא בכיר ומנוסה יותר, אך לטענת ד"ר נטר, ובהתאם לנוהל המקובל באותו זמן, סביר להניח שהיה נוכח בחדר המיון רופא בכיר ממנו ששחרר את התובע לביתו (עמ’ 144-145, 147, 152 לפרוטוקול), טענה שלא נסתרה בראיות התובע.
ד"ר נטר הסביר, כי במקרה של שלשול, הקריטריונים החשובים לבחינת התייבשות הם רמת עירנות, טורגור ומצב הבטן. בהתייבשות היפונתרמית (כשרמת המלחים יורדת), האופיינית למצב של איבוד נוזלים כתוצאה משלשול, הטורגור נמצא ירוד, ואילו בהתייבשות היפרנתרמית, שהיא ללא שלשולים, העור אינו תקין, אך לא באותו האופן כמו בהתייבשות היפונתרמית (ד"ר נטר לא ידע האם גם כאן ניתן לקבוע ממצא לגבי הטורגור) (עמ’ 150 לפרוטוקול).
בענייננו, כפי שצוטט לעיל, בדיקה פיזיקלית של התובע העלתה כי הוא ערני, הטורגור תקין והבטן רכה, כלומר שלושת הקריטריונים המהותיים נבדקו, ולא נתגלו ממצאים מרשימים. מבחינות אלה, נראה כי מצבו של התובע היה תקין באותה העת.
ד"ר נטר הופנה לצורת הרישום בתעודת השחרור, וטען כי-
"ש: איך היית מחליט מה היית כותב או לא כותב בתעודת השחרור?
ת: תעודת השחרור היא תעודה קצרה, בה הייתי מתמצת את הדברים החיוביים, הכוונה לממצאים הפוזיטיביים, מה שנקרא לא תקין, ומציין את הדברים התקינים הרלוונטיים לבעיה שבגללה הגיע החולה לחדר המיון או למרפאה".
(עמ’ 143 לפרוטוקול).
מדברים אלה, שלא נסתרו, ניתן להסיק, כי ייתכן בהחלט שד"ר נטר בדק את התובע מהיבטים נוספים, ובהעדר ממצאים מרשימים, לא ציין זאת ב-ת/1.
בנוסף, חשוב ביותר לציין, כי ד"ר נטר העלה במסגרת החקירה הנגדית את האפשרות שהיו קיימים מסמכים רפואיים נוספים, מעבר ל-ת/1, וביניהם ייתכן שהיו גם בדיקות מעבדה (עמ’ 151 ו-153 לפרוטוקול).
השערה זו מצטרפת לעמדתו של פרופ’ ברזילי, שהתייחס לכך שיתכן ונערכה בדיקת שתן שנרשמה במסמכי חדר המיון שבוערו, אך הדגיש אין בכך בכדי לסתור את המסקנה לפיה התובע לא היה נתון במצב של התייבשות באותה העת (עמ’ 134 לפרוטוקול).
אפשרות זו, ספקולטיבית ובלתי מבוססת ככל שתהיה, מחלישה במידה רבה את טענת התובע לפיה קיימות בדיקות חיוניות שלא נערכו לו.
אציין, כי דווקא בגלל האופי הספקולטיבי שנושאת טענה זו, הרי שהעלאתה במסגרת החקירה הנגדית היא לגיטימית, ובניגוד לטענת התובע בסיכומיו, היא אינה מהווה הרחבת חזית.
בהשלמת חקירה ראשית, שנערכה במסגרת הדיון מיום 20/6/05, קישר פרופ’ גויטיין בין התיזה הרפואית הרלבנטית לעניין לבין מה שניתן להסיק לשיטתו מ-ת/1.
לדבריו, הקריטריון המרכזי לבחינת "מידת המסוכנות" של המחלה הוא המידה שבה הילד מאבד נוזלים כתוצאה מהשלשול. קיימים סימנים ברורים המעידים על מצב של איבוד נוזלים חמור- מרפס שקוע, עיניים שקועות, ריריות יבשות, טורגור נמוך, וכן הופעת חום, העשוי להעיד בפני עצמו על החמרה של אובדן הנוזלים ומנגד, עלול להחמיר בפני עצמו את התופעה (עמ’ 35 לפרוטוקול).
פרופ’ גויטיין אכן מסכים כי נבדקו מספר פרמטריים קריטיים הקשורים לאבחון מצב של התייבשות.
כך לדוגמה, טוען פרופ’ גויטיין כי בדיקת הטורגור היא אחת הבדיקות החשובות והמרכזיות לבחינת מצב של התייבשות, אך הוא מסייג את מידת תקפותה לגבי אבחנת התייבשות היפרטונית-"תופסים את קיר הבטן ומרימים למעלה. אם הילד במצב נוזלי טוב הרי שזה חוזר מיד למקומו. במידה והילד יבש זה נשאר עומד. אבל טורגור היא לא הבדיקה הטובה ביותר מפני שלמשל בהתייבשות היפרטונית הטורגור יכול להיראות תקין למרות מצב ייבוש משמעותי. ולכן יש עוד בדיקות שמניתי מקודם שהן מכריעות לגבי מצב ההידרציה של הילד...
ש: העובדה שרשום שטורגור תקין, סביר להניח שבמקרה זה כשהוא עשה את הבדיקה היא באמת מעידה על כך שברגע הנתון הילד לא היה מיובש, נכון?
ת: זה לא נכון...התברר שהילד הזה בבית חולים בילינסון התברר כסובל מדהידרציה היפרטונית..."(עמ’ 56-57)
מייד לאחר מכן, ניתנה התייחסות לבדיקות פיזיולוגיות נוספות החיוניות במצב מעין זה-
"ש: האם נכון שחום והתרגשות גורם גם לילדים כאלה ליובש של הריריות?

ת: יכול להיות.
.....
ש: הוא בודק את האוזניים, לב, ריאות ורואה שהכל תקין. כשהוא כותב בטן רכה ללא ממצאים מה זה אומר בעצם מבחינת המצב של הילד?
ת: כשהוא אומר בטן רכה הכוונה שאין שום בעיה כירורגית בבטן זאת. כשהוא כותב ללא ממצא אני מניח שנגע בה והכל נראה בסדר ולא מצא ממצא.
.....
ש: יתרה מזאת, הגיע ילד עם חום איזה דבר חשוב הוא אמור לבדוק כמקור לחום...
ת: את הסימנים המנינגיאליים.
ש: הרופא בדק זאת?
ת: נכון.
.....
ש: אתה יכול לומר מה מסלול הבדיקה בבדיקת סימנים מנינגיאליים? גולגולת, המרפס, הטיית הגולגולת, החזרים גידיים וכו’?
ת: נכון.
ש: אם רופא כותב שאין סימנים מנינגיאליים סימן שהוא בדק?
ת: אני מניח שכן" (עמ’ 57-58).
כלומר, פרופ’ גויטיין אינו חולק על מרכזיות הסימנים הקליניים שנרשמו ב-ת/1 לצורך אבחנת מצב של התייבשות, בכפוף להסתייגות שהביע בעניין ההתייבשות ההיפרטונית.
אציין, כי בספרם של פרופ’ ש’ אשכנזי ופרופ’ מ’ שוחט (ת/8) נאמר כי הסימנים של התיבשות היפרטונית (המכונה גם היפרנתרמית) הם- עור חם, טורגור שמור, עור בצקתי ואי שקט. כלומר, מצב העור מהווה אינדיקציה גם להתייבשות מסוג זה, ולכן (ובניגוד לדעתו של פרופ’ גויטיין), אני סבור כי העובדה שהטורגור נמצא תקין עשויה בהחלט לשלול אבחנה מעין זו.
ההנחה של פרופ’ גויטיין היא, כי סימנים רפואיים שלא נרשמו ב-ת/1 , למעשה לא נבדקו בפועל, וממילא התמונה הקלינית העולה מ-ת/1 לא בהכרח משקפת את המצב הרפואי האמיתי (עמ’ 35 לפרוטוקול).
כמו ד"ר נטר, גם פרופ’ שטיינברג טען, כי נוהל הרישום הרפואי באותה תקופה חייב לכתוב רק ממצאים פתולוגיים, ובדיקות שנמצאו תקינות לא נרשמו. מהיבט זה, העובדה שהטורגור והמרפס נמצאו תקינים, מהווה חריג מבחינתו (עמ’ 100 לפרוטוקול). יחד עם זאת, הוא נמנע מלהשליך זאת על המקרה הנדון, וטען כי הוא אינו יודע האם העדר הרישום ב-ת/1 נובע מאותו נוהל או מכך שהבדיקות לא התבצעו (עמ’ 106 לפרוטוקול).
אני סבור, כי ההסתייגות של פרופ’ שטיינברג וההימנעות מלהביע עמדה נחרצת לגבי אופן הרישום, היא אכן ראויה, וזאת בייחוד לאור החלל הגדול שקיים בכל הקשור לעובדות המקרה, מפאת מרחק האירועים. מכל מקום, נראה כי בנסיבות העניין, קיים היגיון רב בעמדתם של פרופ’ שטיינברג וד"ר נטר.
אני נמנע מלקבוע עמדה רפואית נחרצת לגבי קיומם האפשרי של סימנים קליניים נוספים העשויים להעיד על התייבשות, שכן בכל מקרה, גם אם אניח שהם אכן קיימים, השפעתם על נורמטיביות האבחון הרפואי בחדר המיון בבית החולים רוקח, היא פונקציה של נהלי הרישום בו, והם אינם יכולים להיבחן במנותק מהם.
כפי שקבעתי בהקשר של אחריות קופת החולים, מקובלת עלי העמדה לפיה באותה העת נהוג היה לרשום בעיקר ממצאים חיוביים, שיש בהם בכדי להעיד על תמונה קלינית מרשימה.
מצד שני, אין המדובר בכלל ברזל, ומן הסתם, ייתכנו ממצאים שליליים שיתועדו, במידה וקיימת להם רלבנטיות להשערה הרפואית הטעונה בדיקה.
נראה בעיני סביר להניח, כי בענייננו הממצאים התקינים נרשמו ב-ת/1 לאור מרכזיותם באבחון מצב של התייבשות, אשר כשלעצמה אינה שנויה במחלוקת. יחד עם זאת, אין משמעות הדבר כי לא התבצעו בדיקות נוספות לצורך מתן אבחנה מדויקת יותר.
למעשה, כאמור, מדבריהם של ד"ר נטר ופרופ’ ברזילי, נראה כי ייתכן (ואולי אף סביר) שנערכו בדיקות מעבדתיות רלבנטיות, שהמסמך המתעד אותן הושמד.
מכל מקום, ובהעדר אינדיקציה אחרת, ההנחה היא, כי כפי שטענו ד"ר נטר ופרופ’ שטיינברג, התבצעו הבדיקות המהותיות לשלילת מצב אקוטי, ומתוצאותיהן ניתן היה להסיק כי התובע לא סבל מהתייבשות חמורה באותה העת (ולמעשה, ייתכן שסבל לכל היותר, מהתייבשות קלה).
ההנחה לפיה ביום 11/11/76 סבל התובע מהתייבשות קלה, משליכה, על סוג הטיפול שנדרש עבורו, ועל משך ההשגחה הרפואית הדרושה, המשפיעה על העיתוי שבו ניתן לשחררו לביתו.
לטענת פרופ’ גויטיין, מאחר שמדובר בסיטואציה העלולה להיות מסוכנת, היה צורך להשגיח על התובע בבית החולים, ולעקוב אחר מצב הנוזלים וכמות השתיה (עמ’ 63 לפרוטוקול).
לעומת זאת, לדעת פרופ’ שטיינברג, במצבו של התובע באותה העת, לא הייתה מניעה לשחררו הביתה, תוך הנחה כי במקרה של התדרדרות מהירה, על ההורים לפנות ישר לחדר מיון (עמ’ 112 לפרוטוקול).
כמוהו סבר גם פרופ’ ברזילי, שטען במסגרת החקירה הנגדית מיום 23/6/05 כי-"...אנו רואים, הרבה מאוד ילדים עם שלשולים, ואני חושב שהרישום כאן מבטא את הכלל ולא את היוצא מן הכלל, רוב הילדים שמגיעים עם שלשולים, וחום, ונבדקים, ומצאים במצב שהם יכולים ללכת הביתה, זאת צורת תעודת חדר המיון, אז והיום. אינני יודע מה חסר כאן, את רוצה להגדיר זאת כדיהדרציה בינונית. גם ילדים במצב כזה, משוחררים הביתה עם הוראה לשתיה מרובה, ועם הנחיות נוספות וזה הנוהג, זוהי רפואה סבירה.
ש: תוך כמה שעות הילד הזה יכול להדרדר לאן שהוא הדרדר?
ת: נדיר ביותר, אבל תוך מספר שעות. בערך כ-8 שעות למשל.
ש: בראיה שלי, כהורה, זה מן רולטה רוסית הדבר הזה. אתם אומרים שתינוק שמשלשל, שולחים אותו הביתה, ואו שיקום בבוקר או שלא?
ת:זה מצב שהוא נדיר ביותר, והוא יכול לקרות. ולצורך כך שהורים באים עם הילד לחדר מיון, וכותבים מה שכותבים, וממליצים על שתיה מרובה, אם ישתנה משהו, ההורה הסביר, יפנה פעם נוספת לבית החולים. את זה אני אומר מבלי לומר חלילה, שמחלת הילד היא אשמת ההורים.
.....
ש: אתה יכול לומר לי מי מוסמך לשחרר חולים מחדר מיון?
ת: אני לא זוכר בעל פה, היום אני יודע. בשנת 1976 מי ששחרר זה בסדר גמור. היום צריך לקבל הרשאה ממשרד הבריאות, אני עוסק בכך בתפקידי, ולצורך כל תורן שרציתי שיעבוד בחדר מיון הייתי צריך לקבל הרשאה אישית, ממשרד הבריאות. בשנת 1976 לא היה דבר כזה. רופא שעובד בתור מתמחה,
מוסמך לשחרר...".
(עמ’ 131-132).
בהמשך, מדברי פרופ’ ברזילי במסגרת החקירה הנגדית של ב"כ העיריה עלה, כי מעצם ציון הנתונים ב-ת/1 כפי שהם, אין אינדיקציה להתייבשות, ולכן שחרורו של התובע מבית החולים רוקח היה תקין.

מכל מקום, מדבריו שצוטטו לעיל, ניתן להסיק כי גם במקרים של התייבשות בינונית אצל תינוק בגילו של התובע, הנוהג הרפואי הסביר הוא לשחרר את הילד לביתו, ולהורות להוריו להקפיד על שתייה מרובה וטיפול מתאים (יש לציין, כי בענייננו, כפי שכבר הוזכר, לפחות לשיטת פרופ’ שטיינברג, מדובר היה בהתייבשות קלה).
למעשה, תקינות השחרור של התובע מחדר המיון לביתו, היא במידה רבה פונקציה של ההסתברות הצפויה לכך שתחול התדרדרות מהירה במצבו.
מדבריו של פרופ’ ברזילי עולה כי לא היה פגם בכך שהתובע שוחרר לביתו לאחר שנבדק בחדר מיון, וסביר להניח שההחמרה במצב הייתה פתאומית ולא צפויה, סיטואציה שהינה נדירה מבחינה רפואית.
עמדה זו מיוצגת גם על ידי פרופ’ שטיינברג, שטען כי- "...ההידרדרות בתינוקות על רקע של שלשולים, וחוסר שתיה בפרט אם יש גם חום, יכולה להביא להידרדרות מהירה תוך שעות, זה בהחלט ידע כללי, בדקתי עם רופאים בתחום, וכולם אישרו שהם רואים מקרים כאלה, זה אינו דבר חריג" (עמ’ 107 לפרוטוקול).
למעשה, גם פרופ’ גויטיין הסכים כי ייתכן מצב שההחמרה בסימפטומים מהם סבל התובע הייתה מהירה מאד-
"ש: אמרת שנדיר למצוא שיש התדרדרות כל כך קשה בתוך 10-12 שעות כשיש רק שלשולים.
ת: נכון.
ש: אבל הוספת שכאשר יש חום בהחלט אפשר לראות את זה?
ת: אמרתי שחום יכול להחמיר.
......
ש: לכן אם הילד משתחרר בשעה 20:00 בתאריך 11.11 ומגיע כעבור 24 שעות כשבבסיס אנו יודעים שהיה לו חום והיה במצב שהגיע אנו יודעים שבהתדרדרות הזו עד למצב הסופני היה באותו 24 שעות.
ת: בוודאי אבל אנו לא יודעים מתי זה התחיל ומתי ניתן לעצור את זה.
.....
ש: בהחלט יכול להיות מצב שהוא קורה שהורים צעירים לא רואים החמרה והתדרדרות או לא מזהים אלא זה כבר מאוחר מדי, אלה דברים יומיומיים שקורים.
ת: זה יכול לקרות...." (עמ’ 59-61 לפרוטוקול).
כלומר, לכל הדעות, בהחלט אפשרי תרחיש לפיו התובע שוחרר לביתו על ידי הרופא/ים בחדר המיון של בית החולים רוקח ביום 11/11/76 בלילה, כשמצבו הפיזיולוגי מאפשר זאת (בין אם מדובר בהתייבשות קלה ובין אם בהתייבשות בינונית), ולמחרת בבוקר, למרבה הצער, חלה החמרה דרסטית ומהירה במצבו, שהובילה תוך 10-12 שעות למצב של התייבשות חמורה, על סף דום לב.
בפרק זמן זה, התובע היה מצוי בביתו, נתון להשגחת הוריו, ומכאן עולה השאלה, מה היתה אמורה להיות דרך ההשגחה והטיפול הראויה מבחינתם, לעומת המציאות בפועל.
מדבריו של פרופ’ גויטיין נראה כי הסימפטומים שהופיעו ביום 12/11/76 בבוקר, היו סימפטומים גלויים לעין (חוסר שקט, חיוורון, עיניים שקועות, אי מתן שתן), אך הוא לא הביע עמדה לעניין האפשרות שכל אדם (או לצורך העניין, אמו של התובע) יכול היה להבחין בסימפטומים אלה, גם ללא "עין רפואית" (עמ’ 55 לפרוטוקול).
פרופ’ שטיינברג היה נחרץ מעט יותר, והביע פליאה על כך שהוריו של התובע ראו שמצבו מתדרדר במשך היום ולא עשו דבר, למרות שסימפטומים של חום ושלשולים עלולים, בהעדר שתייה מספקת, להוביל להתייבשות הקשה אליה נקלע התובע לבסוף (עמ’ 116 לפרוטוקול).
אני סבור כי אכן, החמרה כה דרסטית במצב הנוזלים של התובע הייתה אמורה, מטבע הדברים, להיות נגלית לעין וניתנת להבחנה מהירה על ידי התבוננות פשוטה במצבו הפיסי, בין היתר, גם על ידי הוריו. אין ספק, כי שתייה מרובה היא חיונית בכל מצב של איבוד נוזלים אפשרי, ובנסיבות, ספק אם ההורים דאגו לכך כראוי.
בחקירתו הנגדית על ידי עו"ד קפלן, ב"כ צד ג’, אמר פרופ’ גויטיין את הדברים הבאים-
"ש: אין לך שום נתון לגבי מצב הנוזלים, או יותר נכון מתן נוזלים לתינוק מרגע ששוחרר מבית החולים רוקח עד הגיעו לבית חולים בילינסון?
ת: אמת.
ש: תסכים איתי שאי מתן נוזלים מספיק, גם על ידי ההורים שיתכן ולא היו מודעים, הורים צעירים או שהתינוק לא מסכים לקבל את זה, זה במפורש פקטור שעלול להחמיר ולהביא את המצב לאותו מצב שהגיע. זה נכון?
ת: נכון (עמ’ 61).
גב’ נעמי ארג’י בחקירתה הנגדית מיום 21/6/05 התקשתה לזכור באיזו מידה, אם בכלל, קיבל התובע את הנוזלים שכה היו חיוניים לו-
"...נתתי שתיה, הנקתי, הוא לא רצה, אני לא זוכרת פרטי פרטים, אם נתתי לו מים או הנקה. הוא ישן קצת בלילה, בבוקר התעורר, הוא לא היה רגוע, נתתי לו בבוקר אוכל, קצת אכל, קצת שלשל, ולא היה רגוע.
ש: האם במהלך הלילה, האם קמת אליו כדי להאכיל אותו?
ת: לא זוכרת.
ש: את יכולה לזכור, האם בבוקר הנקת אותו?
ת: לא זוכרת.
ש: האם את זוכרת אם נתת לו מים בבוקר?
ת: לא זוכרת. ניסיתי לתת לו פה לאכול, פה לשתות, הוא לא רצה. לא היה שקט.
ש: כאן הרגשת שמשהו לא בסדר?
ת: אני הרגשתי משהו לא בסדר. ולכן ביקשתי מבעלי שילך לקופת חולים ויגיד לרופאה לבוא. והוא חזר ואמר לי מה שאמר. זה היה בסביבות 10-11.
ש: באיזה שעה הגעת לבילינסון באותו לילה?
ת: כניסת שבת. אני לא זוכרת באיזו שעה בדיוק" (עמ’ 77 לפרוטוקול).
איני מטיל ספק לרגע בכוונותיהם של הורי התובע להשגיח עליו ולטפל בו כמיטב יכולתם, לנוכח המחלה ממנה סבל, ואני משוכנע כי הם שאפו לטפל בו בהתאם להוראות שניתנו להם עם שחרורו מחדר המיון של בית החולים רוקח.
יחד עם זאת, עד כמה שניתן לנחש את העבר ולפרש את המציאות הרפואית בהתאם אליו, סביר לקבוע, לאור מכלול הנתונים (ככל שניתן להצילם בעיתוי הנוכחי, עקב השיהוי הניכר בהגשת התובענה) בהחלט שבמצב בו התובע מסרב לשתות ומצבו הפיזיולוגי ממשיך להתדרדר, היה מן הראוי להפנותו ישירות לחדר המיון (בבית החולים רוקח, או בכל בית חולים אחר), ולא להמתין לבדיקה של רופאת קופת החולים או לשיפור פתאומי במצב. מסקנה זו מודגשת לאור ההשערה ההגיונית לפיה, כאמור, ההתדרדרות הדרסטית והמהירה במצבו של התובע התבטאה בסימנים חיצוניים נגלים לכל, השערה שנתמכת בראיות הרפואיות שהובאו לפני ולמעשה לא נשללה בכל דרך ואופן.

עם כל הצער שבדבר, אני סבור כי הנתונים, ככל שניתן ללמוד אותם בשלב הכה מאוחר שבו הוגשה התובענה, מצביעים על כך שאופן התנהלותם של ההורים השפיע לרעה על מצבו הפיזיולוגי של התובע.
לסיכום החלק העוסק באחריותו של בית החולים רוקח, ניתן לקבוע (או אולי לאור המצב הראייתי בתביעה, יותר נכון לשער בסבירות גבוהה יותר מאשר אפשרויות ראייתיות אחרות, בוודאי אלה שהוצעו בסיכומי התובע), את המסקנות הבאות-
ביום 11/11/76 התקבל התובע בחדר המיון בבית החולים רוקח ונבדק, ככל הנראה, על ידי ד"ר נטר, ייתכן שבפיקוח רופא בכיר ממנו. סימנים קליניים העשויים להעיד על התייבשות, נבדקו ונמצאו תקינים, ובהתאם לכך נערך הרישום ב-ת/1. ייתכן בהחלט, כי נערכו בדיקות נוספות, אולי רלבנטיות פחות, שלא תועדו, או אולי, נרשמו במסמכים שהושמדו זה מכבר.
מכל מקום, בעת שחרורו (על ידי ד"ר נטר או רופא בכיר ממנו), לא הייתה תמונה קלינית מרשימה המעידה התייבשות חמורה, ולכן לא היה הכרח רפואי בהשארת התובע נתון להשגחה רפואית, וממילא גם לא היה פגם בעצם השחרור.
ההחמרה הרצינית במצבו של התובע, חלה במהלך יום ה-12/11/76, והובילה, למרבה הצער, למצב הרפואי הטרגי אליו הוא נקלע בהגיעו לבית החולים בילינסון.
לאור כל האמור לעיל, ניתן לקבוע כי התובע לא עמד בנטל השכנוע, במידה הנדרשת בהליך אזרחי, להראות כי קיים קשר סיבתי בין האבחון והטיפול שניתנו לו בבית החולים רוקח, לבין ההתייבשות החמורה אליה הגיע עובר להבאתו לשערי בית החולים בילינסון.
מאחר שכאמור, קיים קשר סיבתי רפואי (שאינו שנוי למעשה במחלוקת) בין ההתייבשות החמורה לבין הפגיעה המוחית, הרי שהמסקנה המתבקשת היא, כי התובע לא עמד בנטל השכנוע להראות, כי קיים קשר סיבתי בין האבחון והטיפול שניתנו לו בבית החולים רוקח לבין הפגיעה המוחית שנגרמה לו.
מכאן, שאין כל אינדיקציה לכך שהופרה חובת הזהירות המוטלת על בית החולים רוקח (או לצורך העניין, העיריה), והתביעה כנגדה נדחית, אף לגופו של עניין (למעשה, דין התביעה כנגדה היה להדחות גם מפאת התיישנות).

הטיפול הרפואי בבית חולים בילינסון-
בתצהיר העדות הראשית טענה גב’ נעמי ארג’י, כי כחודש לאחר אשפוזו בבית החולים בילינסון, החל התובע לסבול מקוצר נשימה כתוצאה מהיצרות הקנה, ולכן נעשה לו פתח בקנה והוא נשם באמצעות קנולה (מה שהצריך את החלפת הקנולה מדי כמה ימים, והוביל לזיהומים בקנה ודלקות ריאה חוזרות).
פרופ’ גויטיין טען בחוות דעתו, כי הפגיעה בדיבור נובעת מהיצרות קנה הנשימה שנגרמה כתוצאה מאינטובציה שבוצעה בצורה בלתי מיומנת בבית החולים בילינסון.
ב-ת/2 ("סיכום מקוצר של מהלך המחלה מיום 16/8/77") ניתן למצוא התייחסות עובדתית לטיפול שניתן לתובע בבית החולים בילינסון ביום 12/11/76, ככל שהוא נוגע לאינטובציה ולסיבוכים שנגרמו ממנה, ובו נאמר- "תינוק שאושפז במחלקה ב-12.11.76 בשל שלשולים מימיים מזה מספר ימים אשר הביאו לדהידרציה קשה. התינוק הובא לבית החולים מחוסר הכרה ובמצב כללי קשה ביותר עד כדי דום לב. נעשתה החייאה והוחל להנשימו דרך טובוס. התינוק נזקק לטובוס במשך כ-10 ימים עד ששבה אליו נשימתו העצמונית אך לאחר האקסטובציה הופיע סטרידור וקוצר נשימה גובר. בלרינגוסקופיה ישירה הוברר כי התפתחה היצרות סובגלוטית קשה ולכן התינוק עבר טרכאוסטומיה, כחודש לאחר תחילת אשפוזו. מהלך המחלה בתקופה הראשונה היה קשה, התינוק היה מחוסר הכרה פרק זמן ארוך והיו מספר מאורעות של דום לב. לאחר מכן מצבו השתפר אם כי הקנולה של הטרכאוסטומיה גרמה להפרשות רבות בדרכי הנשימה ולקולוניזציה של חיידקים...בבדיקתו בגיל 10 חודשים נמצא ילד עם נטיה לרפיון, מתעניין בסביבתו, מעביר מיד ליד, משתמש בידיים כילד בן 8-9 חודשים. בדיקת שמיעה קלינית תקינה...נראה כי טיפול פיזיו-התפתחותי ישפר הרבה את מצבו של הילד...".
קופת חולים הגישה מטעמה תצהיר עדות ראשית של ד"ר טומי שיינפלד, שבמועדים הרלבנטיים לתביעה עבד כמתמחה במחלקת ילדים בבית החולים בילינסון. ד"ר שיינפלד טען, כי כתב ידו מופיע בגיליון הרפואי מאותו מועד, אם כי הוא אינו זוכר האם הוא שביצע את האינטובציה.
לדברי ד"ר שיינפלד, מהחומר הרפואי ניתן להיווכח כי התובע הגיע לבית חולים בילינסון כשהוא סובל מהתייבשות קשה שהובילה לחוסר הכרה עמוק על סף דום לב. מצב זה, חייב החייאה מיידית שכללה, בין היתר, אינטובציה מהירה.
פרופ’ ברזילי, בחוות דעתו, גרס גם הוא כי ההתייבשות החמורה הובילה למצב של הלם ודום לב, שהצריך אינטובציה מיידית.
מהדברים שאמר פרופ’ גויטיין בחקירתו הנגדית ניתן להסיק, כי תינוק שסובל מהתייבשות קשה, והינו מחוסר הכרה ועל סף דום לב, מצוי למעשה על סף מוות ובמקרה כזה, הרופא שמקבל את התינוק בבית החולים, חייב לבצע החייאה באופן דחוף (עמ’ 42-43 לפרוטוקול).
למעשה, גם פרופ’ גויטיין מסכים כי האינטובציה נדרשה באופן מיידי, אלא שהוא טען כי היא בוצעה בצורה בלתי מיומנת, שהובילה להיצרות קנה הנשימה.
בהתייחס לכך, טען פרופ’ ברזילי בחוות דעתו המשלימה, כי האינטובציה בוצעה בצורה הטובה ביותר, ובכל מקרה, הצרות קנה הנשימה מופיעה גם במקרים בהם אין תיעוד של חבלה לקנה הנשימה במהלך האינטובציה.
אני סבור, כי תצהירו של ד"ר שיינפלד, מהווה מדד מרכזי לבחינת מיומנות האינטובציה, היות שקיימת סבירות גבוהה לכך שהוא עצמו ביצע אותה (בדומה למשקל הרב שניתן לעדותו של ד"ר נטר בשעתו). אך בכל מקרה, גם אם מדובר רק בכתב יד דומה, הרי שמעצם עבודתו כמתמחה במחלקת ילדים באותה העת, סביר להניח כי ד"ר שיינפלד נחשף לא מעט לטיפולים מעין אלה ולכן קיים יסוד לא מבוטל לקביעותיו הרפואיות בעניין.
מדבריו של ד"ר שיינפלד עולה, כי באותה תקופה,לא היתה מחלקת טיפול נמרץ ילדים ולא היו רופאים מומחים בתחום זה, והיתה שכיחות גבוהה של מקרי היצרות קנה הנשימה בעקבות אינטובציה. לטענתו, אינטובציה ממושכת אצל ילדים, עלולה להוביל להיצרות קנה הנשימה (היצרות סובגלוטית), כלומר, היצרות הקנה נבעה מעצם הימצאות הטובוס בקנה הנשימה במשך עשרה ימים, והיא אינה סיבוך ישיר של אינטובציה טראומתית. לפיכך, אין המדובר בתוצר של טיפול רפואי בלתי סביר או רשלני.
בנוסף, האינטובציות החוזרות שנדרשו במקרה זה, תרמו גם הן להיצרות הקנה.
לטענת פרופ’ גויטיין, ביצוע אינטובציות חוזרות עלול אמנם לגרום להיצרות קנה הנשימה, אך קיימים פקטורים נוספים העלולים לגרום לכך כגון- כיצד מבוצעת השאיבה ואיך מקובע הטובוס. בנוסף, הסכים פרופ’ גויטיין כי באותה התקופה הטובוס היה עשוי מחומר הנקרא פוליתילן, שהוא כשלעצמו יכול לגרום להיצרות הקנה (עמ’ 42-43 לפרוטוקול).
כאמור, ב-ת/2 צויין, שהתובע נזקק להנשמה דרך טובוס במשך עשרה ימים, ולאחר שהוצא הטובוס, ומשהחל התובע לסבול מקוצר נשימה, התברר כי הוא סובל מהיצרות סובגלוטית, תופעה שהצריכה ביצוע טרכאוסטומיה.
בנוסף, הטרכאוסטומיה שנדרשה בעקבות היצרות קנה הנשימה הובילה לזיהומים רבים בדרכי הנשימה, והם שהובילו לאשפוזים החוזרים להם נזקק התובע במשך השנים (ת/2 ונספחים ה’-ו’ לתצהיר עדות ראשית מטעם התובע) בנסיבות אלה, לא ניתן להכריע באופן חד משמעי מהו הפקטור שהוביל להיצרות קנה הנשימה- ייתכן שעצם הימצאות הטובוס במשך פרק זמן כה רב היא שגרמה לכך, ובאותה מידה ייתכן כי זהו רק גורם נלווה המצטרף לבעיות בביצוע האינטובציה, כגון קיבוע הטובוס בצורה לא מיומנת. לשאלה זו אין מענה בחומר הרפואי, ולכן היא נותרה פתוחה, גם לשיטתו של פרופ’ גויטיין.
מכל מקום, עצם העובדה שלא ניתן להכריע בשאלה זו, מובילה למסקנה לפיה התובע לא נשא בנטל השכנוע להראות כי היתה התרשלות בביצוע האינטובציה.
מעבר לכך, מחוות הדעת של פרופ’ גויטיין עולה, כי האינטובציה אינה הגורם הישיר לפגיעה בדיבור ולהחמרת הפגיעה המוחית, והטרכאוסטומיה והאשפוזים החוזרים מהווים גם הם גורמים המשפיעים לרעה על המצב.
וכך נאמר בחוות הדעת- "אשפוזים חוזרים ונשנים בגלל דלקות וחסימות בנתיב האוויר העליון ודלקות ריאה אף הם סיבוך ידוע של טרכאוסטומיה. אשפוזים כאלה אף אף הם מקשים על התפתחות תקינה של ילד ומעמיקים ומחמירים את התופעות הנ"ל" (עמ’ 3 לחוות הדעת).
אמנם, לא ניתן להתעלם מכך שהטרכאוסטומיה ובעקבותיה האשפוזים החוזרים הם תולדה של היצרות הקנה שהתגלתה לאחר האקסטובציה, ולכן הם קשורים באופן ישיר לאופן ביצוע האינטובציה.
יחד עם זאת, מעצם העובדה שההחמרה במצב ובעיקר הפגיעה בדיבור הם פונקציה של פרמטרים רפואיים נוספים, ניתן להסיק כי היצרות קנה הנשימה לא יכולה להיות מיוחסת, באופן בלעדי, לאינטובציה עצמה.
מסקנה זו, מתווספת להעדר האינדיקציה להתרשלות של בית החולים בילינסון בביצוע האינטובציה, וצירוף זה מוביל למסקנה לפיה לא הוכח הקשר הסיבתי בין אופן ביצוע האינטובציה לבין הפגיעה המוחית או יותר נכון, ההחמרה בה.
גם מהיבט זה, יש לדחות את התביעה כנגד קופת חולים.

סיכום-
תביעה זו נסבה סביב מסכת עובדתית טרגית ומצערת. בהיותו בן פחות משלושה חודשים, נקלע התובע למחלת שלשולים קשה, ככל הנראה על רקע זיהומי, אשר הובילה להתדרדרות במצבו הפיזיולוגי ולאובדן נוזלים עד לכדי התייבשות קשה, שגרמה לפגיעה המוחית ממנה הוא סובל עד היום.
אין ספק, כי האחריות לשלומו ובריאותו של התובע היתה מוטלת על הנתבעות, והיה עליהן לצפות את התפתחות המצב החמור ולמנוע אותו ככל הניתן, על ידי מתן אבחנה מתאימה וטיפול רפואי הולם.
התובע טען, כי הנתבעות חטאו לאחריותן זו, ובכך הפרו את חובת הזהירות המוטלת עליהן.
כפי שתואר, התובע לא עמד בנטל השכנוע המוטל עליו להוכחת טענותיו כנגד מי מהנתבעות.
גורם מרכזי שמנע את הוכחת התביעה, נעוץ במסמכים רפואיים רבים שלא קיימים עוד, מפאת חלוף הזמן (עובדה שבעקיפין, הובילה להתיישנות התביעה כנגד העיריה).

כפי שהסברתי בהרחבה לעיל, מלוא האחריות להעדר המסמכים והנתונים הראייתיים, מוטלת על התובע.
במצב זה, התשתית הראייתית המצומצמת שברשותי, לא הצביעה על כל אינדיקציה להפרת חובת הזהירות על ידי מי מהנתבעות, או לקיומו של קשר סיבתי בין אופן התנהלותן מבחינה רפואית לבין הפגיעה המוחית הקשה, ולכן לא ניתן לחייבן בנזיקין.
בנסיבות אלה, התביעה נדחית.
משכך, מתייתר הצורך להכריע במערכת היחסים הביטוחית מול חברת הביטוח וגם ההודעה לצד שלישי נדחית.
נותר ענין ההוצאות. באופן רגיל, הנטיה היא שלא לחייב בהוצאות משפט את מי שתביעתו נדחתה בנסיבות שכאלה, בעיקר בשים לב לעובדה שמזלו לא שפר ומצבו קשה מאד ממילא. במקרה הנוכחי, לאחר שנשמעו הראיות הצעתי הצעת פשרה, שהיתה נמוכה משמעותית מהצעות קודמות, אך לו היתה מתקבלת, היה בה כדי להניב לתובע סכומים לא מבוטלים, אלא שהלה בחר לא לקבלה, והעדיף לנסות את מזלו בהליך ערעור על דחיית התביעה, כך מסרה לי פרקליטתו. אני סבור שבנסיבות אלה, יש מקום לחייב בהוצאות משפט ולו חלקית.




התובע ישא אם כן ב-50% מהוצאות הנתבעות בגין שכר המומחים וכן בשכ"ט פרקליטי הנתבעות (בסכום נמוך, בשים לב להיקף ההליך) של 10,000 ₪ לכל אחת מהן. במערכת היחסים הנוגעת להודעת צד ג’, אין צו להוצאות.
ניתן היום י"ט באב, תשס"ו (13 באוגוסט 2006) בהעדר הצדדים.
המזכירות תשלח את פסק הדין לצדדים בדואר רשום עם אישור מסירה.


ש. ברוך, שופט
בית המשפט המחוזי תל-אביב-יפו



א 1273/00 ארג’י דוד שחר נ’ קופת חולים כללית - שירותי בריאות כללית ואח’

-פירמות עורכי דין מובילות-

  • meitar
  • nevo-molson
  • maschit
  • gornitzky
  • yehuda
  • firon
  • firon