מום מולד, מומים מולדים - רשלנות רפואית בהריון?
מום מולד - מומים מולדים - רשלנות רפואית בהריון?
א 8008/95 אברמוב לאה, אברמוב אורן נ’ בית חולים רמב"ם
1
בתי המשפט
א 008008/95
בית משפט השלום חיפה
תיק מאוחד א 16034/01
02/07/2006
תאריך:
כב’ השופטת ר. למלשטריך-לטר
בפני:
1. אברמוב לאה
2. אברמוב אורן
- נ ג ד -
בית חולים רמב"ם
פסק דין
1. התובעים, אם ובנה, הגישו תביעתם בעילה של רשלנות רפואית והולדה בעוולה בשל אי גילוי מום אצל העובר. התביעה הוגשה כנגד מדינת ישראל, כבעלים של בית חולים רמב"ם.
3. טענות הצדדים
3.1 טענות התובעים -
א. התובעים טוענים כי יש להעביר את נטל ההוכחה על כתפי הנתבעת לפי ס’ 41 לפקודת הנזיקין, ולחלופין לפי דוקטרינת הנזק הראייתי.
ב. התובעים טוענים כי הרופאים אשר ערכו את בדיקת האולטראסאונד התרשלו בכך שלא זיהו את מום העובר.
ג. התובעים טוענים כי התובעת הוטעתה לחשוב שמצב העובר תקין, או כפי שנטען בכתב התביעה לגבי הרופאים "דווחו על כך שהגפים נצפו בעת הבדיקה על אף העובדה שבנסיבות הענין הדבר לא היה נכון".
ד. עוד מוסיפים התובעים לטעון כי רופאי הנתבעת לא הביאו לידיעת התובעת את האפשרות לעריכת בדיקת אולטרא סאונד מורחבת. טענה זו נטענה לראשונה בתצהיר התובעת משנת 2005, ואיננה מוצאת ביטוי מפורש בכתב התביעה, אך מהטעם שהנתבעת לא התנגדה לשינוי חזית, אדון גם בה.
3.2 טענות הנתבעת -
א. הנתבעת טוענת כי התובעת הופנתה אך ורק לבדיקת גיל ההריון, זאת ותו לא. במהלך בדיקה זו לא צופים בגפיים עליונות.
ב. לפי הנהלים המקובלים בשנת 1990 לא היתה חובה לבצע בדיקת אולטראסאונד במהלך ההריון.
ג. התובעת היתה במועד ההריון בחורה בת 23 ולא עמדה בשום קריטריון של סריקת מערכות ממוקדת לעובר.
ד. גם בבדיקת סריקת מערכות מכוונת אין הגפיים העליונים בין האברים שעל הסוקר חובה לבדוק לפי נהלי משרד הבריאות,ויתכן שגם בבדיקה כזו לא היה מתגלה מומו של התובע.
ה. על רופאי הנתבעת לא היתה חובה להציע לתובעת בדיקות נוספות מאלו שהופנתה אליהן על ידי הרופא בטיפת חלב שכן שמשו לצוך הענין כמכון לביצוע בדיקות האולטאסאונד . ממילא התובעת לא המשיכה את המעקב אצל רופא טיפת חלב לאחר הפעם הראשונה והיחידה שבקרה אצלו, ולכן ממילא נמנע ממנו להציע בדיקות נוספות.
4. בדיקת מדידה למול בדיקה מוכוונת, והשוני בינהן
4.1 מתוך המסמכים עלה במפורש כי הסיבה היחידה שהתובעת נשלחה לבדיקה, היא לצורך תארוך, דהיינו קביעת גיל העובר. הגדרת מטרת בדיקת האולטראסואנד היתה קביעת גיל העובר. הבדיקה לצורך קביעת הגיל היא בדיקת מדידה. לתובעת, בת 23 באותו מועד, היה כבר ילד בריא לאחר לידה רגילה, ולא היה ידוע על גורמי סיכון למומים כלשהם, שהצריכו בדיקה מסוג אחר.
4.2 הצדדים מסכימים כי בשנת 1990 ניתן היה לבצע עקרונית גם בדיקת אולטראסואנד במטרה השונה מהצורך לקבוע את גיל העובר, שהיא בדיקה מוכוונת. הבדיקה המוכוונת כוללת סקירת מערכות ומטרתה זיהוי מומים, היינו מטרתה שונה.
4.3 לאבחנה בין סוגי הבדיקות נדרשו בתיק זה 4 מומחים. מומחה התובעים פרופ’ שנקר, מבית החולים הדסה בירושלים, מומחה הנתבעים ד"ר שפירא, מומחה למיילדות וגניקולוגיה ומנהל מכון אלטראסאונד פרטי בחיפה, מומחה מטעם בית המשפט שמונה על ידי כב’ השופט י. כהן בתיק, פרופ’ שלו, מנהל מחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי העמק בעפולה. משנתן מומחה בית המשפט חוות דעת השוללת את החובה של רופאי הנתבעת לאבחן במקרה הנדון את מום העובר בגף עליונה שמאלית, מצאתי למנות מומחה נוסף לבדיקה השאלה, והצדדים הגיעו ביניהם להסכמה לגבי זהות המומחה, פרופ’ יגל, שהוא מנהל היחידה לאולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה בהדסה ירושלים מאז 1988. לפי הסדר דיוני שבין הצדדים המומחים לא נחקרו על חוות דעתם.
4.4 מהמסמכים כולם עולה כי התובעת נשלחה לבדיקת תארוך, דהיינו קביעת גיל העובר. נשאלת השאלה מה צפוי מבדיקה כזו ומהי כוללת , נכון לשנת 1990.
4.6 ד"ר שפירא, מומחה הנתבעת, מעיד על עצמו כי הינו מראשוני הרופאים בארץ שעסקו באולטראסאונד במיילדות וגניקולוגיה וצבר כ-20 שנות נסיון בשטח זה. מומחה זה מסביר כי בבדיקת האולטארסאונד אין רואים את העובר בשלמותו אלא פרוסות דקות ממנו כשבכל פרוסה אין רואים את שאר חלקי העובר שאינם בפרוסה זו. לפיכך על מנת לראות את העובר בשלמותו יש להרכיב מעין "תצריף" (פאזל) של הפרוסות השונות, תהליך שלוקח זמן. בנוסף , עצמות העובר גורמות לצל המסתיר את המבנים שמאחורי העצם. כך שבמנח מסויים יכול לדוגמא עצם היד השמאלית להמצא בתחום הצל ולא להראות כלל, ויש להמתין שהעובר ישנה מנח. המומחה מציין כי התובעת הופנתה למכון האלטראסאונד אך ורק כדי לקבוע את גיל ההריון. חוזר מנכ"ל משרד הבריאות (חוזר מס’ 10/95 מתאריך 24.5.95) קבע כי אין חובה לעשות אולטראסאונד במהלך ההריון. קופות החולים לא ממנו ב-1990 בדיקה של סקירת מערכות ומרבית הנשים שהיו מעוניינות בכך בצעו זאת באופן פרטי.עוד ממשיך המומחה וטוען כי גם כיום, בשנת 2005 לא בכל קופות החולים מתבצעת סקירת מערכות מקיפה ולפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות אין חובה לבצע סקירת מערכות כרוטינה לנשים שאינן בסיכון. המומחה מציין כי הגורם המפנה לבדיקה הוא זה אשר צריך לציין ולהגדיר את מטרת הבדיקה, ואילו אנשי המכון עצמו לא אמורים להציע בדיקות נוספות, מה גם שבדיקות אלו מבוצעות בדרך כלל בתשלום. המומחה מציין כי גם בהנחיות שהוצאו בשנת 1999 על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה, יש רשימה של סיבות שבגינן יש להפנות את האשה לבדיקה של סקירת מערכות מכוונת אך אין המלצה לבצע זאת אצל כל אשה בהעדר גורמי סיכון.
המומחה טוען כי בהנחיות לביצוע בדיקות אולטראסאנוד במיילדות שפורסמו באוקטובר 1999 על ידי האיגוד הישראלי למיילדות וגניקולוגיה מוגדר ההבדל בין בדיקה בסיסית לבדיקה מכוונת. ברור גיל ההריון נמצא בעשרת ההוראות הראשונות המבוצעות כבדיקות בסיסיות הכוללות את המאפיינים הבאים - מספר עוברים, מצג ומנח, קיום דופק עובר, מיקום השליה, הערכת כמות מי השפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר דו קודקודי, היקף ראש, היקף בטן ועצם הירך.
המומחה מוסיף כי 5 שנים לאחר המועד הרלוונטי (1995) הוצא חוזר מנכ"ל של משרד הבריאות הקובע מהם האיברים שיש לבדוק בבדיקה של "סקירת מערכות",בשליש השני להריון והגפיים אינן נמנים ברשימה זו. (הרשימה כוללת חדרי מוח, עמוד שדרה, מבט על 4 מדורי לב, דופק עוברי, קיבה, כליות וכיס שתן, אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן). הגפיים אינן נכללות. גם היום, 10 שנים לאחר הארוע הגפיים אינן בהנחיות האגודה הישראלית למילדות וגניקולוגיה גם במקרים בהם יש הוריה לסקירת מערכות עקב סיכון מוגבר למומים. לפי הוראות אלו בדיקה מכוונת של סקירת מערכות תכלול את הבדיקה הבסיסית, חדרי מוח, אזור הגומה האחורית כולל מוחון, אזור צוואר ועורף, ארבעת מדורי הלב ומיקומו בבית החזה, קיבה, כליות ושלפוחית שתן אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן ועמד שדרה. גם כאן הגפיים אינם מופיעים ברשימה.
המומחה ממשיך ומסיק, בדרך קל וחומר, כי בבדיקה קצרה של תארוך וקביעת גיל העובר,בודאי שלא קמה חובה לסקור מצב הגפיים.
המומחה מציין כי סקירת מערכות מוכוונת היא בדיקה ממושכת, ואם יחידת האלטראסאונד תבצע לכל אשה בדיקה כזו, ניתן יהיה לבדוק רק חלק קטן מהנשים המופנות.
4.7 מומחה בית המשפט , פרופ’ שלו - מומחה בית המשפט מתייחס להנחית משרד הבריאות משנת 1993, מועד הקרוב יותר למועד הארוע, אך בכל זאת כ-3 שנים לאחריו. על פי הנחיות אלו נקבע כי אין כל חובה לבצע בדיקת אולטראסאונד במועד ההריון. חוזר מנכ"ל שיצא ביוני 1993 (והמצורף לחוות דעתו) קבע כי אם מתבצעת בדיקת אולטראסאנוד בזמן ההריון, הרי שאם תבוצע בין שבוע 19 עד 22 היא תכלול את המרכיבים הבאים: מספר עוברים, כמות מי שפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר ראש, היקף ראש ועצם ירך, סקירה אנטומית של חדרי מוח, עמוד שדרה, מבט על 4 מדורי הלב, דופק עוברי, קיבה, כלליות וכיס שתן אזור השרשת חבל הטבור לדופן הבטן הקדמית. דהיינו, בדיקת מדידה בתוספת סקירה אנטומית של מספר מערכות.(להלן :"בדיקה בסיסית"). בדיקה זו מאפשרת לזהות מומים גדולים באותם אברים שהוזכרו. מדובר בדרישה מינימלית של הסקירה ויש הגיון בפתרון כזה שכן הוא מבוצע בהריונות בסיכון נמוך למומים. בדיקה כזו איננה מחליפה בדיקה מוכוונת המבוצעת במטרה ברורה לשלול במידת האפשר את כל המומים הניתנים בסבירות גבוהה לגילוי סונוגרפי.בשנים הרלוונטיות למקרה שלנו, מציין המומחה כי גם לא היתה מקובלת "הבדיקה הבסיסית " לנשים הרות ואם היתה כזו, לא היתה מכוונת לגילוי מומים בגפיים. להבדיל מבדיקה זו , הבדיקה היחידה המבטיחה סבירות גבוהה לאבחון מומים (אך לא תמיד לשלילת המומים) הנה "הבדיקה המוכוונת". בדיקה זו מיועדת להריונות עם סיכון גבוה למום. בדיקות אלו אמורות להתבצע על ידי בודקים הבקיאים בנושא ובעלי נסיון. משך הזמן הדרוש לבדיקה כזו ארוך יותר מהבדיקה בה מבוצעות מדידות וסקירה של מספר מוגבל של מערכות. המומחה סבור כי בדיקה כזו לא ניתן וגם אין הצדקה להעניק לכל הנשים ההרות. בשנים האחרונות, בוודאי אחרי שנת 1993 ,מציין המומחה, נותנות קופות החולים פתרון לדרישת הציבור לביצוע בדיקת אלטראסאונד בסיסית בשליש השני של ההריון . קופות החולים הפרידו בין שני סוגי הבדיקות. כאלו הניתנות עם התוויה רפואית (הבדיקה המוכוונת) וכאלו הניתנות כשרות לקהל ללא התוויה רפואית (הבדיקה הבסיסית).
המומחה סבור כי לגבי התובעת לא בוצעה בדיקה מוכוונת כי לא היתה סיבה רפואית לכך ובאותן שנים לא היה נהוג לבצע בדיקות כאלו, אלא רק בנשים לסיכון גבוה למום. הבדיקות שבוצעו לתובעת בבית חולים רמב"ם נועדו לקביעת גיל ההריון, והן מילאו את מטרתן.
4.8 מומחה נוסף מטעם בית המשפט, פרופ’ יגל - ב"כ התובעים טוען בסיכומיו כי מומחה זה הוא מומחה מטעם הנתבעת, ולא כך. מומחה זה מונה על ידי על רקע קביעתו של פרופ’ שלו כי לא היתה קיימת חובה לגלות את המום. בקשתי למנות מומחה שהכשרתו הספציפית היא בתחום האולטראסאונד. הצדדים הסכימו על זהות המומחה וחוות הדעת הוכנה. ב"כ התובעים הודיע מבעוד מועד על הקושי הכלכלי לתובעים במימון חוות דעת נוספת .בסופו של הליך נשאה בשכר טרחת המומחה הנתבעת .
חוות הדעת של המומחה ניתנה במסגרת מינוי של בית משפט, וכמומחה של בית המשפט, כפי שמעידה עליה כותרתה.
המומחה מציין בחוות דעתו כי משנת 1990 ועד אוגוסט 2000 לא היה ממסד רפואי כלשהו, בין אם משרד הבריאות או האיגוד למיילדות וגניקולוגיה שחייבו ביצוע בדיקות אולטרא סאונד לשלילת מומים, בהריונות בעלי סיכון נמוך להתפתחות מומים. לקבוצה זו שייכות רוב היולדות במדינת ישראל. לפי המלצת האיגוד מאוגוסט 2000 (נייר העמדה צורף לחוות הדעת ) תבוצע סקירת מערכות בסיסית לשלילת חלק מהמומים המולדים. הסקירה תכלול בדיקת הפרמטרים הבאים : מספר עוברים, מצג ומנח, קיום דופק עובר, מיקום שליה, הערכת מי שפיר, הערכת גיל ההריון לפי קוטר דו קודקודי, היקף הראש היקף הבטן ואורך עצם הירך. גם לפי ההנחיות של האיגוד, אין לבצע סריקות אלו אלא לפי ההוריות בנספח ניירות העמדה "להוריות לבדיקת על קול בשליש השני להריון". המומחה קובע כי גם אם נאמר שבשנת 1990 היה הנוהל האמור לעיל מקובל, גם אז לא ניתן לאמר שהיתה חובת בודק תיאורטי לגלות את הפגם המולד שכן אין הסקירה כוללת בדיקת גפיים. לדעת המומחה בשיטה זו של סריקת מערכות ("הבדיקה הבסיסית") ניתן לגלות למעלה מ-50% מהמומים הקשים, בבדיקה שעלותה מתקבלת על הדעת ודורשת מיומנות בודק סבירה אך לא יוצאת דופן. המומחה מבהיר כי מאחר והסקירה מבוצעת בדרך של פרוסות,והיא כוללת רק את האיבר הנמצא מתחת למתמר ניתן בקלות למלא אחר ההנחיות של הבדיקה הבסיסית גם בלי לראות איברים כמו כפות רגליים, גפה עליונה, וחלק מהפנים. המומחה מציין כי במקרה זה היה מדובר בבדיקה שמטרתה אחת ויחידה בלבד - לאשש את גיל ההריון. עוד מציין, כי לא ניתן בכל פעם ובכל גיל של ההריון לבצע סריקה מקיפה בסיסית או מורחבת, אלא אם כן נמסרה דרישה מפורטת.
9. נטל ההוכחה
9.1 הדבר מעיד על עצמו - ס’ 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש]
א. התובעים טוענים כי יש להחיל במקרה זה את ס’ 41 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש] תשכ"ח 1968, "הדבר מעיד על עצמו". לצורך השימוש בכלל המעביר את נטל הראיה לצד השני על התובעים להוכיח 3 תנאים מצטברים :
1. לתובעים לא היתה ידיעה או לא היתה יכולת לדעת מהן הנסיבות שהביאו לארוע שבו ניזוקו.
2. הנזק נגרם על ידי נכס שהיה בשליטתה המלאה של הנתבעת.
3. אירוע המקרה מתיישב יותר עם המסקנה שהנתבעת התרשלה, מאשר עם המסקנה שנקטה זהירות סבירה.
ב. הנטל להוכחת שלושת התנאים המצטברים מוטל על התובעים, אשר נראה כי לא עמדו בנטל זה.
ג. עולה באופן ברור כי הפגם בעובר לא התגלה במהלך הבדיקות השגרתיות שכן לא בוצעה בדיקה ספציפית לגילוי מומים ולא היתה חובה על הנתבעת לבצע בדיקה כזו. הבדיקה שבוצעה שהיא בדיקת גיל העובר, ולא כללה בדיקת גפיים. לפיכך לא מתקיים התנאי הראשון בסעיף. כמו כן, לאחר הממצאים העובדתיים, גם לא מתקיים התנאי השלישי לתחולת הסעיף.
9.2 האם נזק ראייתי
א. התובעים טוענים כי הנתבעת התרשלה בעריכת רישומים מסודרים באשר לבדיקות האם, וכן לא נשמרו 2 קלטות האולטראסאונד ולא נשמרו סיכומי שיחה. התובעים טוענים כי בשל כך יש להעביר את נטל הראיה לנתבעת.
ב. טענה זו אין לה על מה לסמוך מבחינה עובדתית. מכשיר האולטראסאונד שבו נערכו הבדיקות בשנת 1990, היה מכשיר פרימיטיבי נייד מחדר לידה, שאין לו מכשיר צילום ואין לו תעתיק. (ראה עדות הרופא עמ’ 42 לפרטיכל). גם הרופא השני אישר כי המכשיר שבו בוצעה הבדיקה היה מכשיר אולטראסאונד רגיל מחדר הלידה. (עמ’ 56 לפרטיכל). גם רופא בכיר במחלקת נשים ויולדות ברמב"ם אישר בתצהירו כי בשנת 1990 לא הוקלטו בדיקות האולטראססאונד. (ס’ 5 ג א לתצהיר נ / 4א).רופא זה כלל לא נשאל בחקירתו הנגדית לגבי קיומם של תעתיקים או קלטות הבדיקה. מכאן, הוכח כי לא היו קלטות או תעתיקי אולטראסאונד.
ג. לתצהירי עדי הנתבעים צורפו כל המסמכים שתעדו את הבדיקות. התובעת טענה למסמך נוסף שכביכול ניתן לה במעטפה סגורה על מנת שתעביר לטיפת חלב , שאיננו ת / 5, אלא שעובדה זו הוכחשה על ידי רופא הנתבעת.קיים מסמך שמתעד את הבדיקה, והוא הוצג. התובעת איננה יכולה לטעון בעדות בעל דין יחידה שלפני 15 שנה ניתן לה מסמך, למרות שקיים מסמך אחר שמתעד את הבדיקה, ובשל אי קיומו של מסמך כזה לטעון להעברת נטל הראיה.
ד. לא מצאתי כי יש מקום להעביר את נטל הראיה בשל קיומו של נזק ראייתי.
10. לסיכום
10.1 נטל ההוכחה על התובעים. התובעים לא הרימו את הנטל להוכיח טענותיהם כי הנתבעת הפרה חובתה כלפי התובעת, ויש לדחות את כל אחת מטענות התביעה.
10.2 הקביעה כי לא הופרה חובה מייתרת את הדיון בשאלת הקשר הסיבתי, ובשאלת הנזק.
10.3 בנסיבות הענין אין חיוב בהוצאות.
10.4 המקרה שארע לתובעת מצער, ואי אפשר שלא לחוש את מצוקתה ואת מצוקת ילדה. יחד עם זאת, אין בכך בלבד כדי להביא לקביעה שהנתבעת התרשלה.
10.5 רבות ניסיתי כוחי בהבאת הצדדים לפשרה בתיק זה, ולהמנע מהצורך למצות עד תום את הדיון המשפטי ולהגיע להכרעה המשפטית שהסתמנה, ולו בשל מצוקת התובעת וצערה. אך ב"כ התובעים עמד בסרובו על אף שניתנה ,לפנים משורת הדין ונוכח הנסיבות המצערות של המקרה, הצעת תשלום נכבדה מהנתבעת . אני תקווה כי משנדחתה התביעה, ישולם בכל זאת סכום ראוי לפנים משורת הדין כפי שהוצע .
10.6 המזכירות תעביר העתק פסק דין זה לצדדים.
ניתן היום ו’ בתמוז, תשס"ו (2 ביולי 2006) בהעדר הצדדים.
ר. למלשטריך-לטר, שופטת
קלדנית: שלומית ב.
א 8008/95 אברמוב לאה, אברמוב אורן נ’ בית חולים רמב"ם
אחד המומים הקשים המוכרים בפסיקה הוא תסמונת קוסטף וישנו פיצוי משמעותי לעיתיםפ על כך אם הייתה רשלנות רפואית באבחנהת התסמונת
