פוליסות רבות משווקות תחת השם הפרסומי "ביטוח מנהלים", הכוללות הפרשה לפיצוי פיטורים, רכיב חיסכון ורכיב ביטוח לתשלום פיצוי במקרים המוגדרים בפוליסה. המבוטחים לא תמיד מודעים, ולא תמיד שמים לב להבדלים שבין הפוליסות השונות ולהבדל שבין הכיסוי הביטוחי המוצע במסגרת כל פוליסה. לרוב, ככל שהכיסוי הבטוחי במסגרת הפוליסה רחב יותר, כך גם הפרמיה החודשית הנדרשת ע"י חברת הביטוח גבוהה יותר, אולם גם בין פוליסות שעלות הפרמיה ביניהם דומה, יהיו לפעמים הבדלים משמעותים מבחינת הכיסוי הביטוחי.

במקרים רבים, קבוצות מאורגנות הרוכשות פוליסות במרוכז [מעביד המבטח את עובדיו, ועד עובדים וכו') תקבלנה במסגרת הנחת הקולקטיב, לא רק מחיר פרמיות נוח, אלא גם תנאי ביטוח משופרים -ולפני החתימה על הסכם הביטוח הקולקטיבי יש לנהל מו"מ עם חברת הביטוח על מנת  לשפר את תנאי הביטוח.

מאחר שלרוב, המבוטחים אינם ערים לדקויות שבניסוח הפוליסה,  במקרים רבים, כל עוד לא ארע מקרה בו המבוטח דורש מחברת הביטוח קבלת פיצוי, המבוטח לא ידע כי הכיסוי המכוסה במסגרת הפוליסה צר בהרבה מהכיסוי שהמבוטח חשב שמוענק לו במסגרת הפוליסה.

במסגרת מאמר זה לא נעסוק בהבדלים שבין הפוליסות בהתייחס לרכיב ההפרשה לפיצויי פיטורים וכן לא בהבדלים שבין הפוליסות ברכיב החיסכון, אלא רק בהבדלים שבין הפוליסות בהתייחס לרכיב ה"ריסק" - הפיצוי שישולם למבוטח או חלילה ליורשיו במקרה של מאורע בטוחי. נסקור להלן חלק מההבדלים הנפוצים בכיסוי הביטוחי בין פוליסות ביטוח מנהלים:

א. הבדלים בין פוליסות בהתייחס להגדרת המאורע הביטוחי:

יש פוליסות המעניקות פיצוי לכל מקרה בו נגרמה למבוטח נכות - על פי פוליסה מסוג זה הפיצוי ישולם גם בגין נכות שנגרמה כתוצאה מתאונה, וגם בגין נכות שנגרמה כתוצאה ממחלה. לעומתן קיימות פוליסות רבות המעניקות פיצוי רק לנכות שנגרמה כתוצאה מתאונה, אך לא מעניקות פיצוי לנכות שנגרמה כתוצאה ממחלה. קיימות פוליסות המעניקות פיצוי רק לתאונה שהינה ארוע חד פעמי, אך מחריגות פיצוי בגין שרשרת ארועים שגרמה להצטברות של פגיעות זעירות (מיקרו טראומה).

יש לתת את הדעת גם להגדרת המונח "תאונה" בפוליסה. לעיתים המונח יוגדר באופן שאינו רחב דיו, או באופן מעורפל ועלולים להיווצר מקרים שבהם חברת הביטוח תנסה להתנער מחובת הפיצוי בטענה כי המאורע שאירע אינו נכנס לגדרי הגדרת המונח "תאונה" שבפוליסה. 

יש לשים לב שלא כל תאונת עבודה למשל, תוכר גם כתאונת עבודה על פי כל פוליסה.

למשל על פי פוליסה, בה "תאונה" מוגדרת כארוע שנגרם כתוצאה בלעדית מפגיעה פיזית מחפץ חיצוני הנראה לעין, ארוע מוחי או אוטם שריר הלב, שארע בעבודה בשל מתח, לחץ, מריבה וכו', על אף שיוכר כתאונת עבודה על פי המוסד לביטוח לאומי, לא יוכר כתאונת עבודה על פי הגדרת המונח תאונה בפוליסה, ולא יזכה בפיצוי.

מובן כי הפוליסה העדיפה, היא הפוליסה המעניקה פיצוי לכל מקרה נכות (גם נכות שנגרמה מתאונה, לרבות מיקרוטרואמה וגם נכות שנגרמה ממחלה] - אך הפרמיה לפוליסה זו היא גבוהה יותר.

ב. הבדלים  בין פוליסות בהתייחס לתקופת ההכשרה

 יש פוליסות המעניקות פיצוי מייד מכניסתן לתוקף, ויש פוליסות הדורשות תקופת הכשרה (תקופה בה משולמת פרמיה בגין הפוליסה אך לא מוגשת תביעה) מסויימת בת מספר שבועות או חודשים ולעיתים אף שנה תמימה, בטרם   ניתן יהיה להגיש תביעה בגין ארוע המזכה בפיצוי.

בהתייחס לנקודה זו, מובן כי למבוטח עדיפה פוליסה בה אין תקופת הכשרה, או שתקופת ההכשרה תהיה קצרה ככל הניתן.

ג. הבדלים בין פוליסות בהתייחס לתקופת המתנה

יש פוליסות המעניקות פיצוי בגין ימי אי כושר החל מהיום הראשון, ובפוליסות אחרות הפיצוי משולם רק בחלוף ימי המתנה הקבועים בפוליסה. לעיתים נקבעים בפוליסות אף 3 חודשי המתנה, קביעה המעקרת מתוכן פעמים רבות מתן פיצוי לנפגע בגין ארוע שתקופת אי הכושר בגינו הייתה קצרה מ-3 חודשים. 

ד. הבדל בין פוליסות בהתייחס לסכום הפיצוי

יש פוליסות בהם נקבע סך פיצוי קבוע (יומי, שבועי או חודשי) לתקופת אי הכושר.

לעומתן יש פוליסות הקובעות פיצוי באופן יחסי לשכר ששולם בפועל בתקופה שקדמה לתקופת אי הכושר,ובמקרה שכזה יהיה צורך להוכיח לחברת הביטוח מה היה השכר הרלוונטי, ולעיתים תהיה חוסר בהירות לגבי הכללת פרמיות, מענקים ותוספות  שכר אחרות במסגרת בסיס השכר לצורך חישוב הפיצוי.

 ה.הבדלים בין פוליסות בהתייחס לקביעת הנכות

יש פוליסות המאמצות את תקנות המוסד לביטוח לאומי לצורך קביעת דרגת הנכות של המבוטח, אך לעומתן בפוליסות אחרות, קיימת קביעת נכות שונה כפי שמוגדר בפוליסה, שעלולה להיות מחמירה.

למשל, קביעת נכות על פי מבחני המוסד לביטוח לאומי עשויה להכיר בנכות במקרים מסויימים של מגבלת תנועה באיבר גוף מסויים, אך יש פוליסות בהם הנכות מוגדרת רק כאיבוד מלא של יכולת התפקוד באיבר, ולכן במקרה של מגבלת תנועה עשויה חברת הביטוח לטעון כי לא מגיע למבוטח פיצוי.

ו. הבדלים בין פוליסות בהתייחס למשך תקופת הפיצוי

יש לשים לב כי חברת הביטוח לא תפצה את המבוטח לכל ימי חייו בגין אובדן כושרעבודה, ולכן יש לבדוק את משך תקופת הפיצוי  המובטחת ע"י הפוליסה.

ז. הבדלים בהתייחס להגדרת אי הכושר

 יש פוליסות בהם פיצוי בגין אובדן כושר עבודה ישולם בכל מקרה בו נבצר מהמבוטח לעסוק במקצועו שהוגדר בפוליסה.

בפוליסות אחרות, מוגדר אי הכושר כחוסר אפשרות של המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר המתאים להכשרתו השכלתו ונסיונו, - מובן כי הגדרה זו רחבה יותר מאשר חוסר יכולת לעסוק במקצוע שהוגדר בפוליסה, ולכן חברת הביטוח עשויה לטעון כי אמנם המבוטח איבד את היכולת לעסוק במקצועו, אך המבוטח לא איבד את יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו השכלתו ונסיונו, ולכן חברת הביטוח עשויה לנסות ולטעון כי המבוטח לא זכאי לפיצוי.

 בפוליסות אחרות, מוגדר אי הכושר כחוסר אפשרות לעסוק בשום עבודה. זאת ההגדרה המרחיבה ביותר, ועל פיה בכל מקרה בה אדם יכול לעבוד בעבודה כל שהיא, חברת הביטוח תהיה פטורה מלפצותו.

לסיכום, מכיוון שיש הבדל בכיסויים בין פוליסות ביטוח מנהלים השונות, מומלץ לבדוק לפני עריכת הביטוח את הקטגוריות השונות המוצעות במסגרת הביטוח, ולהתאים את הכיסוי הביטוחי הנכון לכל מבוטח.

בדיעבד, ולאחר שארע מקרה ביטוחי, מומלץ להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח, בכדי שיפעל לקבלת מלוא הפיצוי המגיע למבוטח על פי הפוליסה.

רשימה זו  אינה מהווה יעוץ משפטי,  ומומלץ בכל מקרה ספיציפי להתייעץ עם עו"ד המתמחה בתביעות ביטוח.

עורך דין אסף ברק: מתמחה בתביעות בגין נזקי גוף (תאונות דרכים, תאונות עבודה, תאונות תלמידים, נפילה במדרכה), תביעות בגין נזקי רכוש (נזקי אש - שריפות, נזקי מים - הצפות), דיני עבודה (יצוג עובדים ומעבידים), תביעות כנגד חברות ביטוח על פי פוליסות ביטוח (ביטוח מנהלים, ביטוח תאונות, ביטוח נכות, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח חיים), ביטוח לאומי, צווואות, עסקאות מקרקעין - נדל"ן (רכישה, מכירה, השכרה), יצוג בבתי משפט ויעוץ משפטי אסטרטגי לחברות ועסקים. אתר הבית של עו"ד אסף ברק: http://www.barakadv.dpages.co.il