אובדן כושר עבודה

אנו נשאלים כמעט מדי יום. מהי הגדרת "אובדן כושר עבודה" ומתי ניתן לקבל פיצויים בגינו , בין אם מחברת ביטוח, ביטוח לאומי, מזיק שגרם למצב זה וכדומה.

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות בנושא פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, ניתן ליצור קשר עם עורכי דין לביטוח, במייל: כתובת דוא"ל זאת מוגנת מפני spambots. יש להפעיל JavaScript על מנת לראות את הכתובת

מהו אובדן כושר עבודה?

אובדן כושר עבודה מתייחס למצבים בהם אדם מאבד את יכולתו לעבוד בעקבות מחלה או תאונה שאירעו לו. כפועל יוצא נפגעת גם יכולתו של האדם הנפגע, בין אם באופן מלא ובין אם באופן חלקי, לכלכל את עצמו ברמה זהה לימים טרם האירוע שפקד אותו. במצבים אלו, זכאי העובד הנפגע או החולה לקבלת פיצויים כספיים ממקורות שונים ביניהם המוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח.

אובדן כושר עבודה- פיצוי מביטוח לאומי

במידה ומדובר בפגיעה כתוצאה מתאונת עבודה ולאחר שרופא תעסוקתי קבע את פרק הזמן בו לא יוכל העובד לשוב לעבודתו הסדירה, זכאי הנפגע לקבלת גמלה מביטוח לאומי המכונה "דמי פגיעה". דמי הפגיעה הינם פיצויים בשיעור של 75% משכרו הממוצע של העובד וניתן לקבלם מביטוח לאומי לתקופה בת 90 יום לכל היותר.

כל עוד תקבע על ידי הרופא תקופת אובדן כושר עבודה קצרה (עד 12 ימים), יקבל העובד במשך שלושת הימים הראשונים את הפיצויים ממעבידו ושאר התקופה תשולם על ידי המוסד לביטוח לאומי. בתקופות ארוכות יותר (עד 90 יום) ישולמו תשעת הימים הראשונים על ידי המעסיק ואילו הימים הנותרים על ידי הביטוח הלאומי בשיעור זהה. על מנת לקבל פיצויים אלו, המגיעים לכל נפגע בתאונת עבודה מתוקף החוק בישראל, על הנפגע להציג בפני הביטוח הלאומי והמעסיק את המסמכים הרפואיים הנדרשים ואת אישור הרופא התעסוקתי בגין אי כושר עבודה.

במצבים בהם יוגדר הנפגע כנכה לצמיתות יהיה זכאי העובד למלא, בתום 90 ימי דמי הפגיעה, טופס תביעה לביטוח לאומי לקביעת אחוזי הנכות שלו על ידי ועדה רפואית המיועדת לכך. במידה ונקבעו לו פחות מחמישה אחוזי נכות אין הוא יהיה זכאי לקבלת פיצויים נוספים מהביטוח הלאומי. באם נקבעו לו בין 5-19 אחוזי נכות הוא יקבל מענק נכות חד פעמי ובמקרים בהם נקבעים 20% ומעלה זכאים הנפגעים לקצבת נכות חודשית עד לגיל פרישתם לפנסיה.

אובדן כושר עבודה- פיצויים מחברת ביטוח

ביטוח אובדן כושר עבודה בא להגן על המבוטח מפני מקרה בו אם כתוצאה ממחלה או תאונה, יאבד המבוטח את כושר עבודתו בשיעור של 75% (הנחשב מלא) ומעלה ולא יוכל לעסוק בעיסוק כלשהו או בכל עיסוק סביר, או בעיסוקו טרם האירוע (ראה: הגדרות בביטוח אובדן כושר עבודה) כאשר מצב זה יימשך מעבר לתקופת ההמתנה הנקובה בפוליסה. במקרה כזה, יהיה זכאי המבוטח לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח.

המבוטח יקבל תגמול חודשי במקרה של אובדן כושר עבודה, עד לקרות אחד האירועים הבאים:
החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודתו (עפ"י הגדרת מקרה הביטוח).
מות המבוטח.
תום תקופת הביטוח.
תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה (בד"כ). יש לציין כי בעקבות העלאת גיל הפרישה בהמשך לחוק גיל פרישה (התשס"ד) 2004, עודכנה תקופת התגמול לגיל הפרישה בפוליסות חדשות.
- יצוין כי בתנאי הפוליסה מוגדרים מקרים בהם המבוטח יקבל תגמול חודשי חלקי בלבד.

להגדרת אובדן כושר עבודה בפוליסה משמעות חשובה למבוטח. לפיכך, יש לבחון בעת רכישת הפוליסה מתי אדם ייחשב כזכאי לתגמול וכן האם ההגדרה תואמת את מאפייני מקצועו.
מקובל לחלק את ההגדרות בפוליסות ל- 3 סוגים:
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עבודה שהיא. זוהי ההגדרה הבסיסית ביותר הכוללת כיסוי מצומצם למבוטח ביחס להגדרות האחרות.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בכל עיסוק סביר, התואם את השכלתו, הכשרתו ונסיונו.
אובדן כושר עבודה אשר בעקבותיו לא יכול היה המבוטח לעסוק בעיסוק שבו עסק ב - 5 השנים האחרונות (או העיסוק האחרון בו עסק): כיסוי זה מתייחס לעבודתו הספציפית של המבוטח ונמכר למקצועות מסוימים בלבד.
פרנצ'יזה באובדן כושר עבודה
פרנצ'יזה הינו סף התגמול, כלומר במקרה של אובדן כושר עבודה, על המבוטח להיות זמן מסוים באובדן כושר עבודה על מנת להתחיל לקבל תגמול כספי מחברת הביטוח. כאשר המבוטח רוכש נספח "פרנצ'יזה" משמעות הדבר הינה שהוא יקבל תגמול רטרואקטיבי בגין מרבית התקופה בה לא קיבל תגמול כספי ועד התקופה שהחל לקבל תגמול, וכל עוד הנו באובדן כושר עבודה.

שחרור באובדן כושר עבודה משמעו, שחרור המבוטח מחובתו לשלם פרמיה לפוליסה. במקרה של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח "נכנסת לנעליו" ומשלמת במקומו את הפרמיה לפוליסה, בין אם זו פוליסה לביטוח מנהלים (השלמת ההפרשות לצורך צבירת חיסכון פנסיוני) או ביטוח פרט.

נספח נכות

נספח נכות הינו נספח אשר יכול להימכר במסגרת תוכנית לביטוח חיים ומטרתו מתן תשלום ביטוחי נוסף במקרה של נכות מלאה או באחוזים מסכום הביטוח במקרה של נכות חלקית, ראה להלן טבלה לדוגמא. בכל מקרה אין סכום הביטוח הנוסף יכול לעלות על סכום הביטוח במקרה של מוות בפוליסה הבסיסית.

נכות מלאה ותמידית מוגדרת כאיבוד מוחלט וכפי הנראה תמידי של איברים או יכולות. במרבית המקרים, נכות מלאה הינה:

איבוד גמור ומוחלט של יכולת הראיה בשתי העיניים.
איבוד גמור ומוחלט של שתי הגפיים.
טירוף הדעת שאינו ניתן לריפוי.

נכות חלקית מוגדרת כאיבוד מוחלט וכפי הנראה תמידי של איברים או יכולות כמפורט בטבלה: (המספרים להמחשה בלבד):
זרוע ימין או יד ימין 60%
זרוע שמאל או יד שמאל 50%
רגל אחת 40%
ראיה בעין אחת 25%
הבוהן באחת הידיים 16%
האצבע ביד ימין 14%
האצבע ביד שמאל 12%
הזרת ביד ימין 12%
הזרת ביד שמאל 10%
האמה ביד ימין 8%
האמה ביד שמאל 6%
הקמיצה באחת הידיים 6%
הבוהן ברגל 5%
כל אצבע באחת הרגלים 3%
השמיעה בשתי האוזניים 40%
השמיעה באוזן אחת 10%

לגבי איטר יד-ימינו - ההיפך.

במרבית הפוליסות מצוין כי, במקרה של נכות חלקית ותמידית של איברים שלא צוינו בלוח הפיצויים שלעיל, או במקרה של אובדן כושר השימוש באיברים שלא בשל קטיעתם, יקבע שיעור סכום הביטוח מהביטוח המלא לפי שיעור הנכות שנקבע.

אחריות החברה מוגבלת לסכום הביטוח הנוסף, שאינו בגין מקרה מוות, הרשום בדף פרטי הביטוח. לדוגמא: נקבע למבוטח נכות בגין אובדן רגל אחת- תשלם החברה 40% מסכום הביטוח, כמתואר בטבלה לעיל. במידה והתקבלו מספר תביעות בגין נכות חלקית, יגיע תוקף הנספח לסיומו בעת ששולמו 100% מסכום הביטוח שנרכש.

המקצוע ו/או העיסוק של המבוטח כפי שהצהיר עליהם בעת עריכת הביטוח משמשים יסוד לקביעת הפרמיה לביטוח נוסף זה ועל כן נחשבים למהותיים. המבוטח נדרש להודיע מיד על כל שינוי במקצועו או בעיסוקו.

תוקף הביטוח הנוסף יפוג מאליו ותשלום הפרמיה הנוספת ייפסק בתאריך המוקדם מבין אלו:
תום תקופת הביטוח בפוליסה הבסיסית.
תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה (בדרך כלל).
תשלום 100% מסכום הביטוח, בין אם עקב מקרה נכות מלא, או הצטברות נכויות חלקיות.
ביטול הביטוח הבסיסי או הפיכת הפוליסה הבסיסית לפוליסה מסולקת.

נספח מוות מתאונה

נספח לביטוח מוות מתאונה, הינו נספח אשר יכול להימכר במסגרת תוכנית לביטוח חיים ומטרתו מתן תשלום ביטוחי נוסף במקרה מוות מתאונה. מוות מתאונה מוגדר, במרבית המקרים, כמותו של המבוטח כתוצאה ישירה של פגיעה גופנית שנגרמה על ידי גורם חיצוני, אלים ומקרי וללא כל קשר לנסיבות אחרות. ביטוח זה מכונה גם "כפל תאונה". במקרה של מוות מתאונה יקבלו המוטבים סכום כסף נוסף לסכום הבסיסי זאת רק במידה ומקרה המוות נגרם על ידי תאונה. לדוגמא, אם נרכשה פוליסה לביטוח חיים ובה סכום ביטוח למקרה מוות של 100,000 ₪ וסכום ביטוח למקרה מוות מתאונה בסך 100,000 ₪, יקבלו המוטבים במקרה מות המבוטח כתוצאה מתאונה, סכום ביטוח על סך 200,000 ₪. סכום הביטוח הנוסף לא יוכל לעבור את סכום הביטוח למקרה מוות מכל סיבה שהיא.

מאחר ומדובר במוות מתאונה, ישנן החרגות למקרה הביטוח, כלומר מקרים בהם חברת הביטוח לא תשלם את סכום הביטוח. כך למשל, אם המבוטח השתמש בסמים או נהג בשכרות, אם התאונה קרתה כתוצאה מאירוע פלילי בו השתתף המבוטח, אם התאונה אירעה במלחמה. יש לבדוק, טרם רכישת הפוליסה, אילו החרגות קיימות, אשר בעטיין לא ישולם סכום הביטוח.

המקצוע ו/או העיסוק של המבוטח כפי שהצהיר עליהם בעת עריכת הביטוח משמשים יסוד לקביעת הפרמיה לביטוח נוסף זה ועל כן נחשבים למהותיים. המבוטח נדרש להודיע מיד על כל שינוי במקצועו או בעיסוקו. החברה תהיה רשאית לבטל ביטח נוסף זה בכל מקרה של שינוי כאמור. לא הודיעה המבוטח על שינוי כאמור והפך לנכה תופת או תתבטל האחריות הביטוחית של החברה

תוקף הביטוח הנוסף יפוג מאליו ותשלום הפרמיה הנוספת ייפסק בתאריך המוקדם מבין אלו:
תום תקופת הביטוח בפוליסה הבסיסית.
תום שנת הביטוח בה ימלאו למבוטח 65 שנה (בדרך כלל).
ביטול הביטוח הבסיסי או הפיכת הפוליסה הבסיסית לפוליסה מסולקת.

לייעוץ ראשוני ללא התחייבות בנושא פיצויים בגין אובדן כושר עבודה, ניתן ליצור קשר עם עורכי דין לביטוח, במייל: כתובת דוא"ל זאת מוגנת מפני spambots. יש להפעיל JavaScript על מנת לראות את הכתובת