חולה סיעודי מורכב/ תשוש נפש- עו"ד, עורך דין, עורכי דין

למשרד הבריאות ולקופות יש מספר הגדרות מקובלות לנושא חולה סיעודי:

1. חולה סיעודי - חולה שזקוק לעזרה מלאה ברוב הפעולות היומיומיות או בכולן. בדרך כלל הוא מרותק למיטה ומתקשה לשלוט בהפרשותיו. לחולה זה אין בעיה רפואית פעילה המחייבת נוכחות רופא.

2. סיעודי מורכב - חולה שזקוק להאכלה בע"י זונדה, עירויים קבועים, להתערבות רפואית קבועה אחרת בנוסף לעזרה בפעולות יומיומיות. חולה זה חייב מעקב רפואי עקב פצעי לחץ, הזנה בזונדה ועוד.

3. תשוש נפש - חולה שיש אצלו ירידה שכלית עם דרגות חומרה שונות: הפרעות קלות בזכרון (חולפות או קבועות), מצבים של אדישות, חוסר עניין בסובב, ירידת המודעות לצרכים אישיים, ירידה בהתמצאות ועוד.

4. חולה בר שיקום - חולים בעיקר אחרי אירועים מוחיים, שברים והחלפות מפרקי ירך, או בעלי מחלות אחרות בהן יש התדרדרות של התפקוד הפיזי, והדורשים טיפול רב תחומי של רופאים מומחי שיקום, פיזיותרפיה, ריפוי בדבור ועבודה סוציאלית. ההחלטה האם חולה הוא "בר-שיקום" היא רפואית.

מקרה ביטוח סיעודי מופעל בד"כ באחד מ-2 המצבים הבאים:

א. מצב בריאות ותפקוד ירוד של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו הוא אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות X מתוך 6 פעולות ה ADL. או

ב. מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום. לעניין זה, "תשישות נפש" – פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך ו/או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

הזכאות לפיצוי תלויה במספר הפעולות אותן לא יכל האדם לבצע:

א. מקרה ביטוח הנובע ממצב של אי יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות, יזכה את המבוטח בלא פחות מ - 50% מתגמול הביטוח החודשי.

ב. מקרה ביטוח הנובע ממצב של "תשישות נפש" יזכה את המבוטח ב – 100% מתגמול הביטוח החודשי.

לשאלות בנושא תביעת ביטוח סיעודי או תביעת פיצויים של חולה סיעודי שהגיע למצב סזה עקב תאונת דרכים/ תאונת עבודה / רשלנות רפואית, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ליהיא גולדמן שפרטיה מצד שמאל