לידה רשלנית - רשלנות רפואית בלידה ?

לידה רשלנית - רשלנות רפואית בלידה ?

א 1208/95 יניב כהן נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה

1


בתי המשפט
א 001208/95
בית המשפט המחוזי בירושלים
26/01/2003

כבוד השופט עזרא קמא, סגן נשיא
בפני:







1 . יניב כהן
2 . מזל כהן
3 . דוד כהן
בעניין:
התובעים





נ ג ד



1 . הסתדרות מדיצינית הדסה
2 . ד"ר זאב פרסיץ
3 . ד"ר ויינשטיין
4 . ד"ר דן זאבי
5 . ד"ר אברהם שושן
6. ד"ר דניאל סיטון

הנתבעים






פסק דין

1. 1. יניב כהן (להלן: "התובע"), יליד 19/5/1990, תובע באמצעות הוריו - התובעים 2 ו- 3, פיצויים בשל נזקי גוף שנגרמו לו, בגין רשלנות רפואית של הנתבעים 2-6 אשר טיפלו בו ובאמו (להלן: "התובעת" או "האם"), בלידתו ועובר ללידתו, במרכז הרפואי "הדסה" (להלן - "הדסה" או "הנתבעת").

רקע עובדתי
2. 2. ביום 25/3/1990 אושפזה התובעת בהדסה בעין כרם, עקב דימום נרתיקי. ביום 19/5/1990 ילדה התובעת את התובע. הנוהל בהדסה בענין כוננות בסופי שבוע, כפי שהעיד עליו ד"ר זאב פרסיץ, היה כי בסופי שבוע - בימי שישי ושבת, נמצא בבית החולים רופא כונן, ושני רופאים תורנים: רופא תורן בכיר ורופא תורן נוסף. עוד ביום היוולדו הועבר התובע לבית החולים הדסה בהר הצופים. ביום 30/5/1990 שוחררה התובעת לביתה.

3. 3. בלידה זו, שהיא פרי הריונה החמישי של התובעת, נולד יניב, התובע, במשקל 1,150 גרם, והוא סובל מתסמונת Lennox Gastaut (LGS) . כיום יניב הוא בן שתים עשרה, ומגיל שבע - משנת 1997 - הוא שוהה בפנימייה בפרדס חנה. התובע סובל מפיגור שכלי ומאפילפסיה.

להורי התובע שני ילדים בריאים, שהיום הם בני 21 ו- 27 שנים.

4. 4. לתובעת ארבעה הריונות קודמים:
ההריון הראשון - בשנת 1973 - הסתיים בהפלה טבעית וגרידה;
מן ההריון השני - בשנת 1974 - נולד, באמצעות שולפן ריק, בן זכר בריא במשקל 2,580 גרם;
ההריון השלישי - בשנת 1976 - הסתיים בהפלה טבעית ונעשתה גרידה. לאחר ההפלה סבלה התובעת מעקרות משנית כתוצאה מהידבקויות תוך רחמיותintrauterine) adhsisions). בעיה זו נפתרה בגרידה טיפולית בשנת 1979;
ההריון רביעי - בשנת 1980 - הסתיים בניתוח קיסרי בשבוע ה- 30 להיריון, בשל דימום משליית פתח (placenta previa). מהריון זה נולד בן זכר במשקל 1,550 גרם, שסבל מהידרוצפלוס, אך היום הוא בריא ומתפקד, למעט בעיות ריכוז קלות.

עובדות שאינן שנויות במחלוקת
5. 5. התובעת התקבלה לאשפוז בהדסה עין כרם בשבוע ה- 20 להריונה, בשל דמום נרתיקי, לאחר שאובחנה קודם לכן, כסובלת משליית-פתח, שבו השלייה חוסמת את תעלת הלידה. במצב זה, אין מתאפשרת לידה וגינלית, ובבוא העת תבוצע הלידה אך ורק בדרך של לידה בניתוח קיסרי. במקרה דנן היה מצב של שליית-פתח מרכזית (placenta previa centeralis).

6. 6. טענות התובעים הן, בקצירת האומר, כי התיק הרפואי בהדסה אינו משקף את הרשומות הרפואיות שנערכו בעת התרחשות האירועים ואת הביצוע של כל אחת מן הפעולות. היה צורך בהעברת האם, לפני הלידה, לבית החולים הדסה בהר הצופים, או לכל בית חולים אחר שיש בו יחידה לטיפול נמרץ לפגים, משעלה חשש ללידה מוקדמת, קל וחומר לאחר שהופיעו דימומים וכאבים. היה ברור כי במצב זה יוולד פג שיזדקק לטיפול על-ידי צוות מיומן בטיפול בפגים, במקום שבו קיימים מכשירים שמאפשרים טיפול נאות. עוד טוענים התובעים, כי ההעברה להר הצופים נעשתה באיחור רב מאוד, שסיכן את חיי התובעת וגרם לנזק חמור לתובע. ההעברה שנעשתה, כאמור, באיחור רב, היתה רשלנית ולא זהירה. גם הטיפול במחלקת פגים בהר הצופים לא היה לפי סטנדרטים מקובלים של רפואה זהירה ותקינה. טענה נוספת היא, כי הרשומות הרפואיות שהומצאו לתובעים ולבית-המשפט הן לקויות וחסרות באופן מהותי, ובכך גרמו הנתבעים לתובעים נזק ראייתי. התובעים מייחסים לנתבעים העלמת רשומות רפואיות המתייחסות לפרק הזמן שבין חמש הדקות הראשונות לאחר הלידה מהשעה 03:15 ועד לשעה 05:50 באותו יום. התובעים טוענים, כי בית החולים הדסה לא קבע נהלים והנחיות בכתב, כמקובל בפרקטיקה רפואית נכונה וראויה בענין הטיפול במקרה כאמור, וכי הצוות הרפואי אף לא פעל לפי ההנחיות הקיימות אף שהן לקויות. כתוצאה מכל האמור לעיל, סובל התובע מפיגור ומבעיות קוגנטיביות, מפגיעות נוירולוגיות, רגשיות ונפשיות, שבשלן יש לו נכות מלאה לצמיתות.

7. 7. הנתבעים טוענים, כי אין בין טענות התובעים לבין נזקי התובע ולא כלום. כל שהצליחו התובעים להוכיח, לטענתם, הוא כי ברשומות הרפואיות נפלו אי-דיוקים קלים, שאינם יכולים לשקף, כלל ועיקר, את עבודת הצוות הרפואי במקרה דנן, שהיתה ללא כל דופי. הנתבעים מלינים על סגנון בוטה ומשתלח של בא כוח התובעים, עו"ד עמוס גבעון, ובחרו להתייחס לטענותיו המשפטיות והעובדתיות בלבד המבוססות בחומר הראיות, בחוות הדעת ובעדויות.

חובת זהירות מושגית וחובת זהירות קונקרטית
8. 8. בתביעת נזיקין על התובע להוכיח קיומם של חמישה אלמנטים אלה:
(א) קיומה של חובה;
(ב) הפרת החובה;
(ג) נזק שנגרם עקב ההפרה;
(ד) קשר סיבתי בין הפרת החובה לבין הנזק;
(ה) היקף הנזק.
הנתבעים אינם חולקים על קיומה של חובת זהירות מושגית ביחסי רופא- חולה. דומה כי עוד אין מחלוקת, כי בתביעות בגין רשלנות רפואית מתקיים, תמיד, היסוד של חובת זהירות מושגית, מן הטעם שמדובר ביחסי רופא - חולה, וכבר עמדתי על כך בהרחבה בת"א (י-ם) 328/94 אלחייני (קטינה) ואח’ נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה (ראה ע"א 4025/91 יצחק צבי נ’ ד"ר קרול ואח’, פ"ד נ(3), 784).

9. 9. חובת הזהירות הקונקרטית, טעונה הוכחה, והתובעים בעניננו לא עמדו על כך ולא פירטו. הנתבעים מפנים את הענין לבית-המשפט כדי שיקבע אם הוכחה זהירות קונקרטית, אם לאו. אמות המידה הנורמטיביות נקבעות לפי מבחן הצפיות. הצפיות איננה רק צפיות טכנית אלא גם צפיות מהותית, כלומר:


"הצפיות בה אנו עוסקים במקרה כזה אינה רק צפיות טכנית אלא צפיות מהותית, דהיינו הצורך לצפות לא רק היכולת לצפות הוא הקובע את נקודת המוצא לבחינתה של השאלה העקרונית אם בסוג הכללי - עליו [צריך להיות אליו] משתייכים הצדדים - הפעולה והנזק עשויים להתקיים חובת הזהירות" (ע"א 58/82 משה קנטור נ’ ד"ר שלמה מוסייב, פ"ד לט(3) 253, 262-263).

נבחן, אפוא, את השתלשלות הענינים מיום אשפוזה של האם בבית החולים ועד לשחרורם של התובע ושל אמו לביתם. נדון, בין היתר, בקיומו של קשר סיבתי עובדתי.

מהלך האשפוז של התובעת עובר ללידה
10. 10. בעלי הדין אינם חולקים על כך, כי ביום 25/3/1990 אושפזה התובעת במחלקת יולדות בהדסה, בשל דמום רחמי בינוני. הריונה הוגדר כהריון בר-סיכון בשל מצג של שליית-פתח, ודמום נרתיקי שנלווה לו, ונמשך, לסירוגין, בכל תקופת ההריון. ד"ר פרסיץ, העיד ביום 29/11/1998 כי הריונה הוגדר כהריון בר סיכון בשל ההפלות הקודמות, לידת הפג וההידבקויות הרחמיות הקודמות, שהבעייתיות בהם נבעה מן העובדה שהצלקת אינה רקמת שריר, ועל כן אינה מתכווצת.

עוד הסכימו כל המומחים כי התובעת סבלה ממצב הידוע כשליית פתח, שבו השלייה אשר במרבית המקרים מצויה בקרקעית הרחם, שהוא החלק העליון של הרחם, מצויה במקרה זה בחלק התחתון של הרחם. משום כך, אין מנוס מלידה בניתוח קיסרי [ראה גליון סיכום המחלה של האם מיום 30/5/1990, דו"ח הניתוח, חוות דעתו של ד"ר וייס (ת/1) ועדותו בבית-המשפט מיום 11/12/1997 מעמוד 6 ואילך, חוות דעתו של פרופ’ כספי (נ/5, עמוד 5), וכן חוות דעתו של פרופ’ ברנט (ת/20, בעמוד 5)]. במהלך האשפוז לא היו סימנים לאמניוניטיס [זיהום מי השפיר] (ראה גליון מהלך מחלה נ/11).

11. 11. במהלך הדיונים, עלו אגב שאלות שהפנה עו"ד גבעון למומחים השונים טענות שונות שלא נטענו בכתב התביעה, ולא הוגשה בעניינם בקשה לתיקון כתב התביעה. אין מקום להרחבת חזית בענין זה, אולם בנסיבות הענין, אדון למעלה מן הנדרש בטענות הנוספות שטענו התובעים.

השפעת הדימום הוגינלי על מצבו של התובע
12. 12. עובדת הדימום היתה ידועה לתובעים. התובעים טענו במהלך הדיונים, כי הדמום הוגינלי שממנו סבלה התובעת במהלך האשפוז, ובמיוחד במשך יומיים שלפני הלידה, היה דימום מסיבי וקשה אשר גרם לירידה בנפח דמה, וכתוצאה מכך - לפגיעה במחזוריות (סרקולציה) של התובע. כתוצאה מכך נגרם נזק מוחי שממנו סובל התובע גם היום:

"במהלך אשפוזה הופיע דמם נרתיקי מוגבר, אשר הביא למצוקה תוך רחמית של העובר, החל באירועי הדמם המתגבר סביב תחילת הלידה" (חוות דעת ד"ר וייס, מטעם התובעים -ת/1, בעמוד 14).

אולם, בעדותו אישר ד"ר וייס (המומחה מטעם התובעים), כי מתוצאות בדיקות הדם וההמטוקריט של התובעת, ניתן לקבוע כי היא לא סבלה מדימום חריף:

"ש. אני גם מבין כי העובדה שבין המועד בו החל הדמם הבינוני למועד באותה שעה 14:20, יהא התאריך אשר יהא- לא היתה ירידה בערך ההמוגלובין.
ת.כן" (פרוטוקול דיון מיום 8/1/1998, עמוד 31).

13. 13. הנתבעים לא הכחישו, כי התובעת דיממה במהלך האשפוז. אולם, הם טענו כי הדימום לא היה ברמה שעלולה לגרום לנזקים שמהם סבל התובע. לשיטתם, מדידה נכונה צריכה להעשות באמצעות בדיקות של לחץ דם, דופק והמוגלובין. רק דימום חריף יכול להביא לפגיעה בעובר. דימום חריף הוא כניסה להלם המלווה בירידה חדה בלחץ הדם ורמת ההמוגלובין ועליה חדה בדופק. הרישום בגליון המעקב מלמד, כי רמת ההמוגלובין נשארה יציבה: מעל 11 מיליגרם/אחוז, במשך רוב ימי האשפוז. רמה זו היא סבירה ומלמדת על כך שהתובעת לא סבלה מחוסר דם. גם לחץ הדם והדופק שנמדדו היו תקינים וברמה המתאימה לאישה בהריון במצבה של התובעת:

"אם היתה מדי פעם הפרשה דמית הרי שרמת ההמוגלובין האימהית הייתה תקינה" (חוות דעתו של פרופ’ כספי, מטעם הנתבעים, נ/5 בעמוד2).

ועוד:

"כל מהלך האשפוז הצטיין בדימומים והפרשות ללא שינוי מהותי ברמת ההמוגלובין של היולדת" (שם, בעמוד 2).

14. 14. פרופ’ ברנט, מומחה ברפואת ילדים, שערך חוות דעת מטעם התובעים והעיד על חוות דעתו, הסביר כי ההמוגלובין אינו בהכרח מדד לבחינת דימום. בדמום מתמשך, יש מקרים שבהם הגוף מפצה את עצמו על-ידי יצור המוגלובין, ויכול לעבור חודש עד שיהיה לכך ביטוי במדד ההמוגלובין. לענין דימום במהלך הלידה, הסביר פרופ’ כספי, כי בלידה-קיסרית רגילה אישה מאבדת כ- 1,000 סמ"ק (ליטר) דם. בלידה זו קיבלה התובעת שתי מנות דם של 450 סמ"ק כל אחת, דהיינו כ- 900 סמ"ק דם. מכאן, שניתנה לה כמעט כל כמות הדם שאיבדה, ומשום כך רמת ההמוגלובין בדמה נותרה מעל 11 מיליגרם-אחוז, גם לאחר הניתוח הקיסרי.
15. 15. גם ד"ר וייץ, שנתן חוות דעת מטעם הנתבעים (נ/6), העיד כי דימום אצל האם יכול לסכן את העובר רק כאשר האם נכנסת למצב של הלם. אולם, כאמור, כל המומחים מסכימים, כי התובעת לא סבלה מהלם בכל שלב משלבי האשפוז. לו היתה התובעת סובלת מהלם, היתה רמת ההמוגלובין בדמה יורדת לערכים הנעים סביב 4 מיליגרם - אחוז ולא 10.8, כפי שהיתה המדידה הנמוכה ביותר, במקרה דנן.

פרופ’ אידלמן, שאף הוא הגיש חוות דעת מטעם הנתבעים (נ/20), העיד כי בסופו של דבר, לחץ הדם והדופק של האם, הם שמעידים על כמות הדימומים. אולם, כך גם מצינו בפרק "הערכה וטיפול בדמם בגניקולוגיה ובמיילדות" (דרור מאירוב בספרם של יוסף שנקר ואוריאל אלחלל: ההריון, היולדת והלידה, התשנ"ח-1998):

"טכיקרדיה ולחץ דם נמוך הם מדד לדימום חריף. אולם, פעמים רבות נמדד לחץ-דם תקין אף בנוכחות היפוולמיה קשה. דבר זה נכון אף לגבי הדופק - במצבים רבים ישנה טכיקרדיה בעוד שאובדן הדמם מינימלי ובמקרים רבים אחרים אובדן חמור של דם אינו גורם לדופק מהיר, אלא דוקא לעיתים נמדד דופק איטי" (שם, עמוד 338).

ד"ר פרסיץ [הנתבע 2] העיד, כי הסיכון שבדימום עלול להיגרם לאם, אך לא לעובר, כי העובר הוא מעין "טפיל" הדואג לעצמו, ולו "על חשבון" אמו. ד"ר פרסיץ מסביר שהשיטה של שקילת פדים והשוואתם היא שיטה בעייתית, כיוון שהיא מבוססת על הערכות שאינן מדויקות. הדרך הטובה ביותר להערכת דימום היא מדידת המוגלובין והמטוקריט, ובדיקות מעבדה, ואלה הדרכים הטובות ביותר להערכת דימום.


16. 16. עם זאת, כל המומחים העידו כי רק דימום מסיבי שמביא את היולדת למצב של הלם הוא מסוכן לעובר. בענין דנן, רמת ההמוגלובין היציבה נותרה גם לאחר הניתוח הקיסרי, בו סבלה התובעת מדימום רב (ראה גליון הניתוח - נ/9) ולאחר שקיבלה שתי מנות דם. לו היתה התובעת במצב של הלם היתה רמת ההמוגלובין בדמה יורדת לכדי 4-5 מיליגרם-אחוז. לו היתה רמת ההמוגלובין יורדת מתחת ל- 7 מיליגרם-אחוז, היתה התובעת מקבלת מנת דם כפי שקיבלה במהלך הניתוח. לחץ הדם והדופק של התובעת נותרו יציבים ותקינים במהלך כל ימי האשפוז, ומכאן שהתובעת לא סבלה מירידה משמעותית בנפח הדם, ובכל מקרה לא כזו שיכולה לגרום לסבל עוברי.

האם התובעת סבלה מזיהום
17. 17. טענה זו הועלתה, בין במשתמע ובין במפורש, ואני רואה לדון בה. הטענה מסתמכת על סעיף 10 לחוות דעתו של ד"ר וייס (ת/1) ועדותו בבית-המשפט מיום 21/1/1997. בעדותו ציין, כי על-פי גליון חום ומעקב (נ/12) היתה עליה במספר כדוריות הדם הלבנות, שמלמדת על זיהום:

"ש. ערכים לבדיקת כדוריות דם לבנות אינם מצביעים על זיהום?
ת. אל תגזים. ערכים בהריון צריכים להיות בגבול התקין. אצלי ואצלך זה בסביבות 10,000. כשזה מגיע לסכום של שלוש עשרה אלף זה לא תקין. יש כמה פרמטרים לזיהום. אחד מהם הוא חום. ביום 12.4 החום היה 38 מעלות ואח"כ יש ירידה. אין כדוריות דם לבנות באותו יום.
ש. בגליון החום שני קווים, בגליון המקורי האחד כחול והשני בצבע אדום... לפי מה שאני יודע הספרות הכחולות - מסמנות את הדופק. האדומות - את החום. אין לה 38 חום, אם כך. בכל תקופת האשפוז החום לא עבר את ה- 37 מעלות, חוץ מיום 24.4 שיש לה 37.5 מעלות חום.
ת. לא היה לה חום. לא ידעתי מה הוא מה.
ש. לפי השקפתך לוקוציטים שהם בגבולות...
ת. מה שאתה מציין הכדוריות הלבנות לא היו משמעותיות אז" (פרוטוקול דיון מיום 11/12/1197 עמוד 11).

ובהמשך דבריו משיב ד"ר וייס:

"ש. הם כתבו שהפרמטרים שלהם לקביעת זהום הם היו תקינים. אני מבין שאתה סבור שכיוון שספירת הדם. אני מבין שאתה סבור שכיוון שספירת הדם הלבנה הייתה גבוהה היא סבלה מזהום?
ת. קרוב לוודאי
ש. יש לך איזה שהוא מדד אחר המצביע על זיהום?
ת. חום לא היה. לפי הרישום לא היה" (שם, עמוד 15).

ועוד זאת:

"זה זיהום סמוי... זיהום יכול להיות סמוי. אני לא אומר שהיה פה זיהום חמור. לא אמרתי אי פעם שהיה פה זיהום סמוי" (שם, עמוד 18).

18. 18. פרופ’ כספי בחוות דעתו מטעם הנתבעים (נ/5 בעמוד 6) ובחקירתו הנגדית מיום 20/10/1998 אמר, כי לו היתה התובעת סובלת מזיהום, הרי רמת כדוריות הדם הלבנות בדמה היתה צריכה לעלות, בעוד שנותרה יציבה למדי לכל אורך האשפוז. ועוד: זיהום אצל האם משמעו, בדרך כלל, דימום אצל היילוד, שהרי הם חולקים מערכת דם אחת. הבדיקות שנערכו לתובע עם היוולדו אינן מלמדות על זיהום. עובדות אלו שוללות את סברתו הראשונה של ד"ר וייס בחוות דעתו, לפיה היתה ירידת מים וזיהום. במהלך עדותו הבהיר ד"ר וייס כי טענה זו היא אופציה בלבד, וכי הוא מעולם לא טען כי אכן היה זיהום. מן האמור לעיל, לא ניתן לקבוע אף לא במאזן הסתברויות כי התובעת סבלה מזיהום, לא כל שכן זיהום שסיכן את העובר.

קרדקס האחיות
19. 19. קרדקס האחיות הוא ספר רישום שבו מתעדות אחיות המחלקה את המתרחש במחלקה. על פי מבחנים של: תרופות, טיפולים ומעקב. התובעים טענו כי משלא המציאו הנתבעים את קרדקס האחיות במחלקת יולדות בהדסה מתקופת אישפוזה של התובעת, הרי שהנתבעים הסבו לתובעים נזק ראייתי, ויש להעביר את נטל ההוכחה מכתפיהם לכתפי הנתבעים. ביום 29/11/1998 נעתר בית המשפט לבקשת התובעים והורה לנתבעים להגיש תצהיר ולפרט מה הפעולות שנקטו למציאת הקרדקס, ומה היו ממצאי בדיקתם. בא כוח הנתבעים, עו"ד שפי, הגיש לבית המשפט ביום 10/12/1998 תצהיר שבו הוא מסביר כי לאחר שחקר את מי שהיתה האחות הראשית של המחלקה במועדים הרלוונטים, ואת מנהל המחלקה לרשומות רפואיות בהדסה, התברר לו כי אין ולא היה, ככל הנראה, קרדקס אחיות באותה עת. רישום הקרדקס הונהג בהדסה רק בתחילת שנת 1990. מה שנוהל, אם בכלל, היה רישום של פקודות הרופאים במחברת, וכשהמחברת נתמלאה רישומים - היו משליכים אותה, משום שלא נתפסה כחלק מן הרישום הרפואי, והסגל הרפואי לא ראה ברישומים אלה חלק מן התיק הרפואי.
בכל מקרה, העיד עו"ד שפי כי גורלו של אותו קרדקס, אם נוהל בכלל הוא אחת מאלה: הושלך לאחר שהמחברת התמלאה, או נשמר במקום נפרד היות שלא שויך לחלק מרשומות בית החולים. בכל מקרה הוא אינו קיים היום.

20. 20. על חשיבותו של קרדקס האחיות, העידו הנתבעים ועדיהם, כי כרופאים גם היום, הגם שקרדקס האחיות מאורגן יותר, אין הם נוהגים לעיין בו כלל והוא נועד לעיונו של הצוות הסיעודי, וכך העיד ד"ר זאבי:

"תרשה לי, אני לא מעיין, הרופאים לא נוהגים, אני חושב שרוב הרופאים לפחותת [כך במקור] לגבי, אנחנו לא מעיינים בקרדקס של האחיות. אנחנו מעיינים ברשימה הרפואית שלנו..." (פרוטוקול דיון מיום 39/11/1998 עמוד 158).

בכל מקרה, נראה לי כי לא היה בקרדקס האחיות כדי לקבוע או לסייע בקביעת מצבה של התובעת בימים שלפני הלידה. כבר אמרנו, כי לא היה במצבה הרפואי של האם כדי לגרום לנזקים מן הסוג של נזקי התובע. להלן נראה כי אף אם נעביר את נטל ההוכחה לכתפי הנתבעים אין מקום לקבל את התביעה.

מתן סטרואידים להבשלה ריאתית
21. 21. בעלי הדין אינם חולקים על כך כי ביום 18/5/1990 ניתנה הוראה לתת לתובעת 12 מ"ג דקסמטזון (סטרואידים). לתובעת ניתנה תרופה זו, כפי שאפרט להלן, ביום 19/5/1990, בשעה 12:45 (ראה גליון חום ומעקב - נ/12).

התובעים העלו בסיכומיהם טענה, שזכרה לא בא בכתב התביעה, לפיה היה על הצוות הרפואי לתת לתובעת מנה נוספת של דקסמטזון לאחר שתיים עשרה שעות. במהלך הדיון אף העלו התובעים את הצורך במתן התרופה האמורה עוד לפני 19/5/1990. טענה זו לא נזכרה, כאמור, בכתב התביעה, וגם אין לה זכר בחוות הדעת שהוגשו מטעם התובעים. משלא תוקן כתב התביעה ולא הומצאה חוות דעת מטעם התובעים בענין הצורך במתן תרופה זו באופן מוגבר מעבר למידה ולמינון, לכאורה, אין מקום להרשות הרחבה זו; מה גם שלא מולאו הוראות תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד-1984 (ראה גם ד"ר אזר וד"ר נירנברג: רשלנות רפואית וסוגיות בנזיקין, בעמודים 334-335).


אולם, המומחים הרפואיים נשאלו והרחיבו בענין תפקידם של הסטרואידים בהריון ובלידה. אני רואה, אפוא, לדון בסוגיה האמורה, מעל ומעבר לדרוש, כדי להסיר כל ספק בענין זה.

22. 22. כל המומחים העידו כי תפקידם של הסטרואידים הוא להביא להבשלה מהירה יותר של הריאות. נהוג לתת סטרואידים לאישה בהיריון בשבועות 26 עד 34 להריון, כאשר קיים חשש ללידת מוקדמת - לידת פג. עוד העידו המומחים, כי בדרך כלל, אין צורך לתת סטרואידים, וכי מתן סטרואידים אינו נהוג על-ידי כל הרופאים כדבר שבשגרה. פרופ’ כספי העיד כי סטרואידים אינם מועילים תמיד, אך הם אינם מזיקים. ב- text book (העד לא ציין באיזה text book מדובר, אולם נראה כי פרופ’ כספי מכוון לספרו הוא) צויין, כי מתוך 15 מקרים שנבדקו, שבהם ניתנו סטרואידים - 9 לא הגיבו כלל, 3 הגיבו תגובה גבולית ו- 3 הגיבו טוב מאוד. עוד הסביר פרופ’ כספי, כי לדעתו אין לתת סטרואידים כשיש חשש לירידת מים, מאחר שסטרואידים משנים את רמת הלויקוציטים בדם כשרמת הלויקוציטים (כדוריות הדם הלבנות) היא אינדיקציה לזיהום, ואז הסטרואידים עלולים להסוות זיהום אפשרי.

23. 23. כאמור, ביום 18/5/1990 נתנו הרופאים הנחיה להזריק לתובעת סטרואידים. בגליון נרשם, כי הזריקה ניתנה ביום 19/5/1990 בשעה 12:45. ד"ר וייץ העיד (פרוטוקול מיום 12/7/1998), כי הסטרואידים מתחילים להשפיע בתוך שתיים עשרה שעות, והשפעתם נמשכת כיומיים (48 שעות). באופן דומה העיד פרופ’ אידלמן ביום 21/3/2000, והוסיף, כי נהוג לתת עד שלוש מנות של סטרואידים. העד הוא מומחה ברפואת ילדים ולא ברפואת נשים, ונראה לי לקבל את טענתו של עו"ד גבעון כי מדובר בתרופה הניתנת לילד באמצעות האם, ואין דרך להעביר את התרופה לילד אלא באמצעות האם, ולכן התייחסותו חשובה.
24. 24. על-פי הראיות, נראה כי משצפו הרופאים כי הסטרואידים יועילו לתובע, היה מקום להזריק לתובעת מנה משולשת ולהתחיל במתן התרופה לפני יום 19/5/1990. עם זאת החשש של הרופאים היה מפני ירידת מים כל עוד לא נצפתה פעילות רחמית, שהיא אחד הסימנים לתחילת לידה במוניטור, שמא מתן הסטרואידים יגרום לירידת מים, לכן רק ביום 18/5/1990, כשכבר נצפתה פעילות רחמית והתעורר חשש לתחילת לידה, הנחו הרופאים לעשות כן. אין, כאמור, חובה לתת סטרואידים. סטרואידים ניתנים בזמנים של 12-24 שעות. פרופ’ כספי העיד (עמוד 50 לפרוטוקול מיום 20/10/1998 ועמוד 107 לפרוטוקול מיום 9/11/1998), כי הספרות הרפואית המקובלת על הרופאים וגם רוב הרופאים אינם מחייבים מתן סטרואידים, ויש לראות בדברים אך המלצות. ועוד זאת:

"יש מאמרים שמוצאים שהסטרואידים מונעים בשיעור מסוים את תסמונת המצוקה הנשימתית של הפג. מחקרים אחרים לא מצאו תועלת בכך. כל המאמרים לא מצאו נזק בטיפול זה שזה כבר הישג רפואי שאנחנו לא מזיקים".

פרופ’ כספי הוסיף בעדותו, כי גם אם מומלץ לתת סטרואידים לנשים שבהריונן קיים סיכון ללידה מוקדמת, נמנעים המרכזים הרפואיים ממתן תרופה זו במקרים של ירידת מים מוקדמת:

"כאשר יש ירידת מים מוקדמת או כאשר יש חשד לירידת מים מוקדמת, יש הרבה שלא יתנו [סטרואידים]... כיוון שהסטרואידים מעודדים התפתחות של זיהום בו מצויה היולדת בגין ירידת מים. יותר מכך, מתן הסטרואידים מעלה את רמת הלויקוציטים, הכדוריות הלבנות ואז זה אחד המדדים לזיהום. ואז ירוצו ויעשו ניתוח קיסרי או יחלצו את הילוד בטענה של זיהום שאיננו" (עמוד 108 לפרוטוקול מיום 9/11/1998).

הנתבעים טוענים, כי העיכוב במתן התרופה נבע מן החשש כי הזרקת סטרואידים עשויה לזרז ירידת מים. טענה זו אינה יכולה להתקבל, שכן חשש זה היה קיים גם ביום 18/5/1990, ובכל זאת הוחלט על מתן סטרואידים. ועוד זאת, ההנחיה להזריק סטרואידים ניתנה ביום 18/5/1990, אך הזריקה ניתנה אך למחרת בשעות הצהריים, כאמור. אם היתה הזריקה ניתנת באותו היום, אפשר היה להזריק לתובעת מנה נוספת ביום 19/5/1990.

אם אינני רואה במתן הסטרואידים באיחור או הזרקתם בכמות בלתי מספקת גורם המבסס רשלנות של הצוות הרפואי, הרי זה אך משום שכל מטרתה של התרופה - לזרז הבשלת ריאות. אולם, נזקי התובע, כפי שהתברר, אינם נובעים מכשל ריאתי בשל חוסר בשלות ריאותיו.

האם היה מקום להעביר את האם למרכז הרפואי בהר הצופים לפני הלידה
25. 25. בכתב התביעה טענו התובעים, כי במרכז הרפואי הדסה עין כרם אין קיימת מחלקה לטיפול נמרץ ביילודים ובפגים, והיה ראוי להעביר את התובעת, כבר בתחילה, למרכז הרפואי בהר הצופים. העברתה בשלב הראשון לאשפוזה - לבית החולים בהר הצופים, היתה מאפשרת לידתה במקום המסוגל לספק לפג את מלוא הטיפול הנאות שהיה זקוק לו.

להוכחת טענתם הגישו התובעים מאמר (ת/11) שנכתב בידי א’ שגיא ופ’ אייל, שכותרתו "היילוד שנולד במשקל נמוך מאוד: תוצאות לטווח ארוך" [הרפואה, כרך ק"ג, חוברות א’-ב’ (יולי 1982)]. התובעים הפנו את בית-המשפט לחלקו של המאמר הדן בשינויים שנערכו בבתי החולים בצרפת במהלך שנות השבעים, אחר שהגיעו למסקנה שהצעד היעיל והזול ביותר למניעת פגיעות שאינן ניתנות לתיקון בפגים, הוא לדאוג להחייאה יעילה ומיומנת בחדר הלידה. עוד נכתב במאמר כי אמצעי התחבורה הטוב ביותר עבור פג הוא רחם אמו, ועל כן עדיף להעביר את האם בעודה בהריון למרכז רפואי משופר, ולא להמתין עד אחר הלידה ורק אז להעביר את הפג. אם הדבר אינו אפשרי ממליצים כותבי המאמר כי צוות מן היחידה לטיפול בפגים צריך להיות נוכח בחדר הלידה.



התובעים גם התבססו על חוות הדעת של המומחים ד"ר וייס ופרופ’ ברנט, שבהן נאמר:

"לטובתו של יילוד זה [התובע] היה, כי (ב) מצבו הוא, תיעשה לידתו במקום בו אכן קיימת יחידה לטיפול נמרץ ילודים" (המוצג ת/1, בעמוד 15).

ועוד:

"תת חום הגוף והטובוס הממוקם שלא כהלכה היו התוצאה של הטלטולים שנאלץ יניב לעבור כדי להגיע לאתר רפואי שנועד לטיפול בפג. ברור היה לרופאים בהדסה עין כרם שמדובר בהריון בסיכון ובלידה - בסיכון של פג - קטן - מאוד; היה די סיפק בידם לפעול כמתחייב מן המצב ולהעביר את היולדת למרכז רפואי שיש בו יחידה לטיפול נמרץ ביילוד, באופן שהיילוד הפג יזכה לטיפול המתאים מבלי שיטופל תחילה באופן חלקי וייחשף לסיכונים הכרוכים בתהליך ההעברה, בכלל זה היפותרמיה וחריגה של מיקום הטובוס בקנה" (ת/20, עמוד 8).

26. 26. הנתבעים טענו, כי אין הם חולקים על כך, כי במצב רגיל עדיף שלידת פג תעשה בבית חולים בסיווג גבוה - ברמה 3 מבין שלוש רמות שנקבעו לסיווג בתי חולים לטיפול בפגים. אולם, בעניננו סבלה התובעת, משליית-פתח. מצב זה עלול להתדרדר בתוך זמן קצר. לפיכך, טלטול האם במצב שכזה, מסכן אותה עד מאוד. בכל מקרה אחר יש להעביר יולדת שעתידה ללדת פג למרכז רפואי משוכלל, שניתן לטפל בו בילוד - הפג, בטיפול נמרץ. אולם, כאשר ההריון הוא במצג של שליית-פתח, אין להעביר את היולדת מן המקום שבו אושפזה.

מומחי הנתבעים העידו, כי:

"הטענה שראוי היה להעביר היולדת לפני הלידה להדסה הר הצופים, מקום בו מצויה יחידה לטיפול נמרץ בפגים, איננה סבירה כלל. בשיליית פתח עלול לפתע להופיע דימום חמור ביותר הדורש ניתוח קיסרי בדחיפות עליונה - דימום זה עלול לקרות תוך כדי העברת היולדת ולסכן את חייה. עדיף להעביר הפג ליחידה המתאימה כפי שהדבר עדיין מתבצע בהרבה מקומות בארץ ובעולם" (פרופ’ כספי, נ/5 עמוד 8).


פרופ’ כספי גם העיד, כי: "כאשר מדובר בשליית פתח מדממת, הספרות אומרת לא להזיז את היולדת" (פרוטוקול מיום 22/9/1998, עמוד 73 שורות 21-23).

27. 27. מטעם הנתבעים העיד פרופ’ אידלמן, שהוא ממייסדי הניאונטולוגיה בישראל. בעדותו הסביר, כי לא כל בתי החולים יכולים לספק אותה רמת טיפול ביילודים, קיימות שלוש רמות טיפול בפגים בבתי חולים: הרמה הראשונה, וזו הרמה הנמוכה, היא בית חולים שמסוגל לטפל בתינוק בריא, דהיינו בית חולים שאין קיימת בו אפשרות לטפל בילודים, קל וחומר בפגים. הרמה השניה היא כאשר בבית החולים קיים מכשור וציוד ליילד ולייצב את מצב הילוד בשעות הראשונות לחייו. הרמה השלישית, היא הרמה הגבוהה ביותר, של בית חולים שקיימת בו מחלקה לטיפול נמרץ של פגים. בירושלים קיימים שני מרכזים רפואיים ברמה הגבוהה ביותר: הר הצופים ובית החולים שערי - צדק. המרכז הרפואי הדסה בעין כרם נחשב לבית חולים ברמה השניה.

כאשר נולד בבית חולים ברמה 2 פג או ילוד הזקוק לטיפול נמרץ, מעבירים אותו למרכז רפואי שרמתו 3. הליך זה נקרא "regionalization". לדברי פרופ’ אידלמן, פרוצדורה זו מקובלת בכל העולם. המומחה העיד, כי המרכזים הטובים והמפורסמים ביותר בעולם לטיפול בפגים, הם אלה שאין בהם מחלקת יולדות, והפגים מועברים אליהם אחר הלידה ממרכזים רפואיים אחרים, שאין בהם מחלקות לטיפול בפגים, ובין היתר טיפול נמרץ פגים:

"אולי המקומות הכי מפורסמים בעולם שמטפלים בילודים זה מקומות שהלידה לא קוראת [כך במקור] שם" (פרוטוקול מיום 21/2/2000, עמוד 2).


וכן:

"אני רוצה להדגיש שזה דבר שגם כן ממשיך, וכשבנו את בית החולים החדש בתל אביב שנקרא בית חולים שניידר, בית חולים לילדים, לא פתחו באותו מקום בית יולדות, היולדות ממשיכות להיות בבית חולים בילינסון שזה מרחק לא קטן, כי זה בצורה מסודרת חלק ממערכת הגישה של ריג’נלזשן. לכן אני לא רואה שום פסול בזה. אפילו יכולים לטעון שזה ניצול משאבים של המערכת שבהרבה לחצים כספיים" (שם, עמוד 3).

28. 28. לדעת פרופ’ אידלמן, אין כל פסול בדרך ההעברה. התובע נולד בשעה 03:15, ותוצאות הבדיקות הראשונות הגיעו בשעה 05:50. חלוקת הזמן מלמדת שלאחר הפחתת כ - 15 דקות של משך הנסיעה, היה הילוד זמן מספיק בבית החולים בעין כרם לפני העברתו להר הצופים כדי לייצב את מצבו. לדעת פרופ’ אידלמן, זה פרק הזמן האידיאלי להעברה, כאשר פרק זמן של רבע שעה, לכאן או לכאן, אינו משמעותי (פרוטוקול מיום 21/3/2000).

29. 29. למעשה, כל המומחים אישרו, כי מצבה של התובעת היה רגיש ביותר. השליה היתה במצב שבו היא עלולה בכל עת להינתק ממקומה ולגרום לדימום קטלני ולמותה של התובעת. מצב של שליית-פתח הוא מצב שעלול להתדרדר במהירות. הדימום יכול להתחיל באופן פתאומי בכל שלב משלבי ההריון, ללא קשר לדימום הוגינלי שממנו סבלה התובעת.

ד"ר וייץ העיד ביום 12/7/1998, כי העברת פג באינקובטור, כשהיא נעשית כיאות, אינה מזיקה. כך, למשל, בבית החולים בעין כרם נמצא מכשיר C.T. בבנין אחר, וככל שנדרשת בדיקת C.T. לפג, יש להעבירו דרך מרתף למקום הבדיקה. נוהג זה מקובל ומבוצע על-ידי מתמחה ולא על-ידי רופא מומחה. פרופ’ אידלמן הסביר גם הוא, שאין אמבולנס מיוחד לפגים, כשם שאין מסוק מיוחד לפגים, וכי ניידת רגילה של מגן דוד אדום גם היא ראויה ומספקת להעברת פג ממרכז רפואי למרכז רפואי אחר.

30. 30. הנה כי כן, ניתן לקבוע כי לא היה מקום להעביר את התובעת להר הצופים לפני הלידה. גם אם היה מקום להעברת התובעת לבית חולים אחר, הרי שאין זה בלתי סביר ליילד במצב שכזה בהדסה. עוד נראה כי הפניית כל יולדת, הנמצאת בסיכון ללידת פג, לבית חולים מדרגה 3, היתה "סותמת" את מחלקות היולדות וחדרי הלידה באותם בתי חולים. העברת פגים לאחר לידתם למרכז רפואי אחר באותה עיר היתה נהוגה אז והיא נהוגה גם היום, וכפי שהוכח היא נהוגה גם במדינות שבהן הרפואה מתקדמת ביותר. המאמרים שהוגשו לבית-המשפט (ת/9, ת/10 ו- ת/11), דנו כולם במצב ענינים רגיל ולא כאשר היולדת סובלת משליית-פתח. נוסיף, כי הענין נדון בעבר וכבר נקבע, כי אין כללים או הנחיות של משרד הבריאות המחייבים בית חולים להעביר כל יולדת הנמצאת בסיכון ללידה מוקדמת לבית חולים שיש בו מחלקת פגים, היינו בית חולים ברמה 3 (ראה ת"א (ירושלים) 911/94 שירן שוקרון ואח’ נ’ בית החולים הכללי משגב לדך ואח’, תק-מח 98(1), 2224):

"ח. גם לפי עדותו של פרופ’ ברנט, אין הנחיה ממשרד הבריאות למחלקות הגיניקולוגיות בבתי החולים, שאין בהם טיפול נמרץ ילודים, שהן מנועות מלקבל נשים שהגיעו במהלך היריון וקיים חשש שיוולד תינוק פג. כמו כן, אין הוראה או הנחיה של משרד הבריאות שאם יש חשש להתפתחות לידה במצב זה, יש להעביר את היולדת לבית חולים אחר" (שם, עמוד 2230).


תרשימי המוניטור ומצב התובע לפני לידתו
31. 31. בגליון הילוד נרשם כי לא ניתן לשמוע דופק, מסיבה טכנית. התובעים טענו כי לא נשמע דופק מפני שלא היה דופק. התובעים סבורים, כי ד"ר יחיה עסלה רשם תחילה בגליון הילוד: "חולץ עקב ירידות קשות בדופק כאשר בחדר הניתוח לא נשמע דופק." טענתם זו נשענת על כך שאחרי המילה דופק מופיעה נקודה ואחריה מקף, והוסבר כי זו בעיה טכנית. לשיטתם, ההסבר בענין הבעיה הטכנית הועלה כדי להסתיר את העובדה כי לתובע לא היה דופק בלידתו, ובית החולים התרשל משלא יילד את התובע מוקדם יותר.

פרופ’ ברנט, שהעיד מטעם התובעים (ראה חוות דעתו ת/20) הסביר, כי אין הוא מומחה לרישומי מוניטור ואינו יודע לקרוא אותם (עמוד 732 לפרוטוקול הדיון מיום 14/11/1999). ד"ר וייס העיד, כי רישומי המוניטור לימדו על פעילות רחמית בלתי סדירה, שלוותה בהאטות (ת/1 בעמוד 10). אולם, ד"ר וייס לא התייחס לאפשרות שלפיה לב התובע הפסיק לפעום בכל שלב שהוא של הלידה.

32. 32. הנתבעים טענו כי היתה בעיה טכנית במוניטור, שלא ניתן היה להוכיחה אז, במהלך הלידה והניתוח, ולא ניתן להוכיחה אחרי הלידה. בעיות מסוג זה הן שכיחות, ובכל מקרה מצבו של התובע עם לידתו מלמד על כך שהוא לא סבל מחוסר חמצן לפני לידתו. פרופ’ כספי העיד (בדיון מיום 20/10/1998) כי כל רישומי המוניטור, שהוצגו בפניו המתעדים את מצבו של התובע עד ליום 20/5/1990, היו תקינים. בעדותו מיום 9/11/1998 אמר פרופ’ כספי, כי קיים רישום מוניטור מרגע שהתובעת הועברה לחדר לידה ועד לחילוץ התובע בניתוח קיסרי. בכל רישומי המוניטור מופיע דופק עוברי, והתובע עצמו יצא לאוויר העולם עם ניקוד אפגר 4 עם דופק. ביום 20/5/1990 נצפו האטות בדופק. כדי שהאטות יהיו בעלות משמעות הן צריכות להימשך יותר מעשרים דקות רצופות. בעניננו הניטור החל בשעה 02:30 כך שניתן היה ליחס משמעות להאטות רק בשעה 02:50. אחרי עשרים וחמש דקות חולץ התובע, כך שמרגע האבחון עד לחילוץ חלפו 45 דקות. לשיטתו של פרופ’ כספי, פרק זמן זה הוא סביר, ולא ניתן לעשות זאת מהר יותר. בכל מקרה, אף אם היתה הפסקת דופק הרי שהיתה לפרק זמן קצר שלא היה בו כדי לגרום לנזק. לדעת המומחה, התובע נולד במצב מצויין ללא כל עדות להעדר חמצן בכל שלב שהוא לפני הלידה. כל השינויים במוניטור שניצפו עובר ללידה היו קלים ובלתי משמעותיים:

"ש. ... האם אדוני, צריך לדעתי היה לברר, לנסות לברר כמה זמן לא נשמע הדופק?
ת. אני לא חושב שזה משמעותי, מפני שכמו שאמרתי ... אם זה היה משמעותי... אז הייתי רואה אצל התינוק את התוצאות. הייתי רואה אצלו היום שיתוק מוחין קשה, הייתי רואה סימנים אחרים של נזק מוחי נרחב. הייתי רואה בצקת מוחית שלא נראתה לא באולטראסאונד ולא בטומוגרפיה מוחית, זה נזק מוחי קשה חצי שעה בלי דופק, אפילו חמש דקות בלי דופק.
ת. אני אומר שיכול להיות שהדופק לא נשמע, אבל לא לזמן ממושך, כי אז מצבו היה צריך להיות הרבה יותר חמור. הוא לא היה מתאושש תוך חמש דקות למצב אופטימלי, עם דופק תקין, נשימות תקינות, צבע תקין, טונוס תקין ורק תגובה בינונית לגירוי" (פרוטוקול מיום 12/7/1998, עמוד 58).

33. 33. ד"ר וייץ העיד (פרוטוקול מיום 12/7/1998, בעמוד 58), כי: "קורה לפעמים שאלקטרודה לא מונחת טוב, אז לא שומעים דופק".

ד"ר פרסיץ אמר, כי השינויים שהיו במוניטור שעה לפני הלידה, היו שינויים שחייבו "מצב חירום" וניתוח קיסרי דחוף. השינויים במוניטור לימדו על הבשלה של מערכת העצבים שמתחילה בדרך כלל בשבוע ה-30 להריון. במקרה זה הראה שהעובר מפותח ויש לראות בכך "סימן טוב". האצות בדופק שאף הן נראו במוניטור, מעידות על התפתחות מהירה, כי עוברים בגיל זה בדרך כלל "אינם יודעים לעשות זאת".


ד"ר עסלה העיד (פרוטוקול מיום 5/4/2000), כי למעשה לא ניתן לדעת מה היתה הסיבה שלא ניתן לשמוע דופק. המידע, כך העיד, נמסר לו על-ידי הגניקולוגים. היות שלא ניתן היה לדעת מה היה הגורם, הוסיף שני סימני שאלה.

34. 34. לשאלה האם אכן פסק לבו של התובע לפעום לזמן מה עובר ללידה, עוד נידרש בהמשך, ונראה כי למעט אפשרות זו, אין כל הוכחה או ראייה תומכת שיכולה להעיד על כך שהתובע סבל מהעדר חמצן בפרק זמן הסמוך ללידה. בשלב זה נציין כי פרופ’ פרידמן העיד כי עוברים יכולים לשרוד יותר זמן ללא חמצן - ללא נשימה - מאשר מבוגרים, היות שהעובר תמיד במצב טוב יותר ממצבה של האם שהעובר ניזון ממנה. בכל מקרה, אף האטות קשות בדופק אינן גורמות לשינויים במחזור הדם למוח. עצם העובדה שלא ניתן היה לשומע את הדופק אינה מלמדת בהכרח כי לא היה דופק. זו אמנם אפשרות, אך זו אפשרות קלושה.


בין שהיתה בעיה טכנית או שליבו של התובע חדל מלפעום למשך זמן קצר, הרי שמצבו של התובע עם לידתו ובימים שלאחר מכן, מנתק כל קשר סיבתי אפשרי בין מעשי הנתבעים או מחדליהם לבין הנזקים הגופניים של התובע בלידתו או אחרי כן. התובע נולד ללא כל סימן המלמד על חוסר חמצן במהלך הלידה, ולכן לא ניתן לקבוע כי הוא סבל מהעדר חמצן עובר ליציאתו לאוויר העולם. מחסור בחמצן המותיר פגיעה ממשית שאינה ניתנת לתיקון, מחייב הופעת סימנים שאותם פרטנו לעיל, שלא הופיעו בתובע כלל.

השתלשלות הארועים ומהלך הלידה
35. 35. ביום 18/5/1990, יומיים לפני ביצוע הלידה, נרשם בגליון המחלה (נ/11) כי הדימום שממנו סבלה התובעת - התגבר (moderate bleeding). ד"ר ראובינוף המליץ להעבירה לחדר ניתוח. העברה זו נעשתה יומיים אחר כך. על-פי גליון חום ומעקב (נ/12) שהתה התובעת בשני ימים אלה במחלקה.

בשעה 13:00 באותו יום, לפי הרישום בגליון: "דווח לכונן ד"ר פרסיץ לגבי רמת הדימום, אפשרות של צירים וכניסה ללידה ואפשרות של בדיקת האישה במקרה של לידה פעילה ב- double set up נוזלים 2 ליטר ומעקב לידה בשעה הקרובה".

עוד נרשם בגליון ליד השעה 14:20:

"מבחינת האישה :1) המודינמית תקין.
2) דימום פחת בהרבה 3) חשד לירידת מים לפד ריח חשוד. 4) אינה מרגישה צירים. על המוניטור פעילות רחמית קלה לא סדירה כל 20-15 דקות 5) Hb 11.3.
מבחינת העובר: 1) NST תקין 2) תנועות תקינות.
תכנית: 1) לאור הנ"ל המשך מעקב שמרני 2) רוטינת ירידת מים".

בשעה 17:30 בוצעה בדיקת אולטרסאונד ונמצא: מצג ראש אלכסוני מימין, כמות מים תקינה, שליה מרכזית מקדימה את ראש העובר.

בעמוד שלאחריו, לא צוין תאריך, אך נרשמה השעה 03:00 ולצדה צוין:

"צירים כואבים תכופים.
רחם מכווץ.
במוניטור V.D. עמוקים מסוג SEVERE
באבחנה של לידה פעילה ושלית פתח מרכזית ובחשד להתחלה של היפרדות שילייה הנמוכה מלווה בסבל עוברי נלקחה לנתוח קיסרי דחוף".

רישום זה נעשה בחתימתו של ד"ר זאבי.

36. 36. בעדותו הסביר ד"ר זאבי כי הסיבה ללידה בשלב ההוא היתה, התחלה של לידה פעילה. הלידה לא נבעה מן הדימומים, שכן מצבה (ההמודינמי) של התובעת היה יציב, ולא בשל ממצאים בתרשים המוניטור של התובע, שכן ההאטות לא נמשכו זמן ארוך דיו כדי להוות אינדיקציה ללידה. סיבת הלידה היא הופעת צירים כואבים ותכופים שלא היו לפני כן, שלימדו על לידה פעילה. כאמור, לידה פעילה במצב של שליית פתח, מהווה סכנה לחיי האם, שכן השלייה חוסמת את תעלת הלידה ולא תתכן לידה וגינלית. לפיכך, היה צורך להביא את התובעת לחדר ניתוח ולסיים את הלידה לפני שהיולדת תפתח דימום מסיבי שיסכן את חייה ואת חיי העובר (פרוטוקול מיום 29/11/1998 בעמודים 154-155).

37. 37. באופן דומה העיד ד"ר פרסיץ: "האישה נכנסה ללידה פעילה. בנוסף לשינויים במוניטור שהן למיטב ידיעתי לא שינויים שצריכים לגרום לאמרג’נסי כזה גדול מכיוון שכפי שהסתכלתי על מה שראיתי המוניטור מראה שונות". לדבריו, אם נרשם כי ד"ר פרסיץ נכח בניתוח בשעה האמורה, הרי הוא אכן היה שם. בענין טענת התובעים כי לא ייתכן שהגיע לבית חולים בתוך 15 דקות מן הרגע שהוזעק, השיב כי ייתכן שבשעות לילה מאוחרות, כאשר אין תנועה בדרך, הוא הגיע לבית החולים תוך דקות ספורות. ד"ר פרסיץ העיד, כי באותו הזמן הוא התגורר בסמוך לבית החולים. עם זאת, ד"ר פרסיץ העיד כי כיום אין הוא מסוגל לזכור את משך הזמן מהזעקתו ועד הגעתו לבית החולים, או מי הודיע לו על הצורך להגיע לבית החולים.

התובעת עצמה העידה כי מי שניתח אותה היה ד"ר פרסיץ, שאישר זאת:

"ש. מי ביצע את הניתוח?
ת. אני
ש. מדוע?

ת. מכיוון שכמו שהסברתי קודם היו מבחינת האמא יותר מדי סיכונים בכדי שאני אתן את זה למישהו לנתח, כי כפי שאני מכיר את עצמי בנתונים שהיו באותו זמן אני חשבתי שאני בעל הנתונים הכרורגיים הטובים ביותר, מכיר את המקצוע טוב ביותר, ולכן אני צריך לקחת על עצמי את הניתוח".

38. 38. בפרטיכל הניתוח (נ/9) נרשם:

"בחתך ארכי נפתחה הבטן, שלפוחית דבוקה עד כ 2/3 מגובה הרחם. הידבקות אולמנטות [כך] לפני הרחם ומאחוריו המקבעות את הרחם.
בחתך ארכי נפתח הרחם אחרי הפשלת השלפוחית - במעבר דרך השליה הוצא בן זכר קטן שבכה ערך PH 7.28 והועבר מיד לרופא הילדים. לאחר הוצאת השליה שהיתה שליית פתח מרכזית שעברה מקדימה אחורה דמם רב וממושך ממטת השלייה בדופן האחורית. החתך הנמוך של הדופן האחורי בלתי סדיר. הושמו תפרי כרומן מרובים על מטת השלייה ונעשה paching. כאשר הדמם פסק, ערך ל. דם תקין נסגר הרחם 2 שכבות - ראשונה ממושכת ושניה בבודדים".

מצב התובעת התייצב, וביום 28/5/1990 שוחררה לביתה.

39. 39. בניתוח נכח גם ד"ר יחיה עסלה, רופא ילדים. בענין הכשרתו של ד"ר עסלה חלקו בעלי הדין. במהלך הדיונים טענו התובעים כי הרופא שמקבל את הפג צריך להיות רופא נאונטולוג - רופא יונקים מומחה. טענה זו לא נטענה בכתב התביעה ולא הוגשה בגינה בקשה לתיקון כתב התביעה. למעלה מן הצורך, נתייחס לטענות הצדדים בעניין זה. הנתבעים טענו כי הסטנדרט הרפואי המקובל אינו מחייב נוכחות רופא נאונטולוג, וכל מתמחה ברפואת ילדים שעבר סבב (רוטציה) בן חצי שנה במחלקה לטיפול נמרץ - פגים, כשיר ומוסמך לילד פגים בניתוחים קיסריים, כפי שהיה במקרה דנן. וכך העיד פרופ’ ארד מנהל מחלקת פגים בבית החולים בהר הצופים (פרוטוקול מיום 5/4/2000 בעמודים 40-41):

"ת... בעין כרם התורנים שביצעו תורנות היו כאלה שכבר עברו רוטציה של שישה חודשים ביחידה לטיפול נמרץ בהר הצופים...
ש. התמחות איפה בהר הצופים?
ת. ביחידה לטיפול נמרץ, בדרך כלל בחודש הראשון הרופא לא היה מבצע תורנויות, והיו נותנים לו תקופה ללמוד את המקצוע, כאשר מספר תורנויות ראשונות שהוא היה עושה זה היה בחברת, בבית החולים, שהיה רופא ותיק ממנו שכבר גמר את הרוטציה, וכך שלמעשה לפני שהוא גמר את הרוטציה שלו הוא היה עושה כחמש עשרה תורנויות לפחות בהר הצופים, בלילה, ורק אז הוא היה מתחיל לעשות תורנויות בהדסה עין כרם. ובמהלך ההתמחות הוא למד לעשות אינטובציה, להחדיר עירויים, להעריך את מצבו של התינוק, כאשר בכל אחד מהמצבים הוא תמיד היה חופשי וקיבל עדוד, במידה ומתקיימת איזו בעיה וזקוק לייעוץ לקרוא לכונן וכונן היה מגיע לעזור לו".

40. 40. דברים אלה אושרו על-ידי ד"ר פרסיץ בעדותו מיום 29/11/1998: "הנוהל הוא שרופא הילדים שנמצא בניתוחים קיסריים זה רופא ילדים מתמחה שעבר השתלמות של חצי שנה בפגייה בהר הצופים ולכן הוא יכול להיות בניתוח". (שם עמוד 43).

פרופ’ כספי העיד כי בעת החילוץ צריך להיות רופא נאונטולוג או רופא ילדים מומחה, לפי שמצוי באותה שעה (עמוד 45 לעדותו מיום 20/10/1998). ד"ר וייץ העיד כי נאונטולוגיה נחשבת להתמחות "צעירה" גם היום, קל וחומר בשנת 1990. בעת ההיא לא היה מקובל שדווקא נאונטולוג יהיה נוכח בלידה של פג, אלא היה מקובל מאוד שרופא ילדים מיומן צריך להיות נוכח: "נאונטולוגיה זה מקצוע צעיר, אני לא יודע אם בשנת 90 אפילו הייתה מומחיות בנאנטולוגיה.... רופאי ילדים עסקו אז בטיפול בפג, בילוד" (פרוטוקול מיום 12/7/1998, עמוד 35). גם פרופ’ פרידמן, שהעיד מטעם התובעים, אמר: "כשאתה אומר נאונטולוג משתמע מזה שהוא צריך להיות מומחה בנאונטולוגיה. מי שעושה את זה בדרך כלל זה רופא ילדים שנמצא ברוטציה במחלקת ילודים, עבר הכשרה וקיבל קצת נסיון ואז הוא מקבל את, איך נקרא לזה, האישור ללכת לחדר לידה" (עמוד 62, פרוטוקול דיון מיום 10/2/2000).

אין ספק כי עדיף שהרופא המיומן ביותר יהיה זה שיבצע את הלידה של פג, או שיהיה נוכח בלידה. זה המצב הרצוי. אולם, אין לראות במצב הקיים, לפיו רופא ילדים אחר חצי שנה של התמחות לסירוגין בטיפול נמרץ ילודים בבית החולים בעין כרם ובהר הצופים, לסירוגין, הוא זה שיקבל לידה של פג בחדר לידה - פרקטיקה בלתי תקינה או בלתי ראויה. בנסיבות הקיימות, אין מקום לקבוע, כי הנתבעים התרשלו בביצוע הלידה בלא נוכחות רופא נאונטולוג.

מצב התובע עם היוולדו
41. 41. התובעים טוענים, כי במהלך הלידה היה התובע שרוי במצב של סבל עוברי, דהיינו הספקת החמצן למוחו היתה לקויה או הופסקה לחלוטין, ומשום כך נפגע מוחו, ומצבו היום הוא תוצאה ישירה של ארועים סב - לידתיים. הנתבעים טוענים, כי מצבו של התובע עם לידתו ובמהלך הימים הראשונים לחייו מלמד על כך שלא סבל מכל תשניק סב-לידתי, וניתן לקבוע, בוודאות, כי לתובע לא נגרמו נזקים מוחיים בשל העדר חמצן בשעות שלפני הלידה.

קיימים מספר פרמטרים שלפיהם ניתן להעריך את מצבו של התובע לפני הלידה, שנדון בהם להלן, ובין היתר: מדד אפגר, רמת החומציות של הדם, ומכלול סימנים נוירולוגיים.

ציון אפגר
42. 42. הראשון והשנוי ביותר במחלוקת הוא מדד אפגר המעניק לילוד ציון שהוא חיבור של ניקוד הניתן עבור אלמנטים של נשימה, דופק, צבע, טונוס שרירים ותגובה לגירוי. עבור כל אחד מן הפרמטרים יוענקו לילוד עד שתי נקודות כשהניקוד הכללי הגבוה ביותר הוא 10 והנמוך ביותר הוא 0. ההערכה נעשית ליילוד דקה, חמש דקות ועשר דקות אחרי לידתו. בעבר נחשב מדד זה בר יכולת של חיזוי ברמה טובה לענין המשך התפתחותו של הילוד ולמצבו בעתיד. עם השנים השתנתה מגמה זו. במאמר שהוגש על-ידי התובעים: "ציון אפגר לאחר לידה" (נ/12, להלן: "המאמר"), נטען כי מדד האפגר אינו כלי חיזוי טוב . במאמר טוענים מחבריו - ר’ מזכרת וש’ דוידסון, כי:

"ציון האפגר משתנה עם גיל ההריון ומושפע מגורמים שונים שאינם קשורים בתשניק. כמו כן ידוע שההגדרה של תשניק סב לידתי אינה יכולה להיקבע על סמך ציון אפגר בלבד".

43. 43. בעניננו קיבל התובע ציון 4 בדקה הראשונה: 1 עבור דופק, 1 עבור נשימות, 0 עבור צבע 1, עבור טונוס ו-1 עבור תגובה לגירוי. בדקה החמישית קיבל התובע ניקוד כללי של תשע נקודות, שהוא הניקוד המרבי: שתי נקודות עבור כל אחד מאלה: דופק, נשימות, צבע, טונוס ונקודה אחת, עבור גירוי (ת/17). עוד נרשם בגליון הלידה, כי: "יצא תינוק בכה מיד, ברדיקרדי, לאחר מכן לא נשם הונשם באמבו ולאחר מכן אינטובציה והנשמה נסיון להוציא Tube הצבע היה כחול והילד לא הסתדר בלי Tube. מועבר מונשם להדסה הר הצופים".

44. 44. המומחים שהעידו בבית-המשפט, נחלקו בדעותיהם בענין יכולת הפרוגנוזה של מדדי אפגר, הן באופן כללי והן אצל פגים, ובמיוחד כשהם מונשמים. התובעים טענו, כי אין לייחס למדד אפגר יכולת פרוגנוזה, במיוחד אצל פגים, ובוודאי לא כאשר השיפור בציון נבע מהנשמה מלאכותית. ד"ר וייס העיד בסוף חקירתו מיום 11/12/1997, כי ציון אפגר לתינוק שנולד בניתוח קיסרי, שבו האם היתה מונשמת באחוז חמצן גבוה, אינו יכול לשלול מצוקה עוברית לפני ההרדמה. פרופ’ ברנט העיד, כי אין משמעות מיוחדת לרמת אפגר שהרי השיפור מ- 4 נקודות ל- 9 נקודות נבע מן העובדה שהתובע הונשם, ולא משיפור אובייקטיבי במצבו:

"דירוג האפגר, יותר משקובע את שלומו של העובר, משמש מדד של הצורך בהתערבות טיפולית, של הצלחתו של הטיפול, או של הצורך הנמשך בטיפול. האפגר משקף, למעשה, את המידה שבה מתמודד היילוד בעצמו עם החיים החוץ - רחמיים. לכן אין משמעות בקביעת דירוג אפגר תוך כדי טיפול, ובוודאי לא בזמן הנשמה. עובדה שבמקרה של יניב "כשלון האקסטובציה" מראה שהאפגר שלו היה צונח לציון נמוך ביותר אלמלא הונשם" (ת/20 עמוד 7).
45. 45. פרופ’ כספי העיד, כי הנפקות היחידה שיש לפגות במדד אפגר היא, כי נהוג שהפג מגיע לניקוד אפגר נמוך יותר בשל מצבו המיוחד, וניקוד נמוך במקצת אינו מהווה אינדיקציה לבעיות נוירולוגיות: "הספרות הרפואית אומרת שציון אפגר נמוך בפגים הוא לא כל כך נמוך. הנורמליות של אפגר בפגים נמוכה יותר מעוברים בשלים" (פרוטוקול מיום 9/11/1998, בעמוד 51). עוד העיד פרופ’ כספי, כי באופן עקרוני אפגר נמוך אינו אינדיקציה לכך שבעתיד תהיה פגיעה ודאית. אולם, ציון אפגר גבוה מלמד על מצב טוב של היילוד ומהווה אינדיקציה נוגדת (קונטרה אינדיקציה, לדבריו) לבעיות נוירולוגיות עתידיות. לשון אחרת, כושר הניבוי של ציון אפגר גבוה טוב יותר מכושר הניבוי של אפגר נמוך. העד דחה את הטענה שאין חשיבות לציון האפגר שניתן לתובע בדקה החמישית מאחר שהוא נקבע במצב של הנשמה, שהרי כל ציון אפגר שניתן בדקה החמישית, ניתן בדרך כלל לאחר שהיילוד קיבל טיפול, ולו איזה טיפול שהוא. ועוד: כאשר הופעלה שיטת המדידה של אפגר, הובא ענין זה בחשבון השיקולים, ויכולת הפרוגנוזה נקבעה מתוך הנחה שבדקה החמישית הילוד נמצא בטיפול, שהרי אין זה מתקבל על הדעת שהמחקר דן בתינוקות שנולדו באפגר 0 ונשארו כך גם בדקה החמישית. ברור שכל רופא, מטפל באופן מיידי בבעיות הדחופות שיש לילוד במצוקה (חוסר נשימה ודופק ולא ניתן לילוד לעבור דקות ארוכות ללא נשימה ודופק). בענין מדדי האפגר בחוות דעתו של פרופ’ כספי נאמר, כי הציונים שקיבל התובע נחשבים לציונים טובים השוללים חסר חמצן לפני החילוץ: "יש כאלה שתחת טיפול כזה מתאוששים, עד שבחמש דקות הוא 9-10 ובזה נגמר העניין. אם תחת כל הטיפולים האלה אפגר חמש דקות אינו מתאושש רושמים אותו, לזה יש חשיבות הרבה יותר חמורה מאשר אפגר נמוך בדקה הראשונה" (פרוטוקול מיום 9/11/1998, בעמוד 75). באופן דומה העיד גם ד"ר וייץ, כי "אפגר אצל פגים הוא יותר נמוך" (פרוטוקול מיום 12/7/1998, בעמודים 21-22).

46. 46. הנה כי כן, גם אם אין מקום לקבוע אבחנה מבדלת אך על בסיס ציון אפגר, הרי שאין ספק ששיפור בציון אפגר מ- 4 בדקה הראשונה ל- 9 בחמש דקות ראשונות אחר הלידה ולאחר טיפול, מלמד על שיפור של ממש במצבו של התובע. כל המאמרים והמחקרים הצביעו על כך שקיים קשר בין ציון אפגר בדקה החמישית ואילך לבין נזק נוירולוגי מתגבש. במאמר נאמר:


"על-פי המלצת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים קשר בין היפוקסיה מוחית לשיתוק מוחין שבעקבותיה מחייב קיומם של 3 תנאים בו זמנית:
א’ צ"א (ציון אפגר) נמוך (0-3) לאחר 10 דקות. ב’ היפוטוניה למשך מספר שעות ג’ פרכוסים. עדות לתשניק תמצא בהוכחת חמצת מטבולית בדם טבורי. העדר חמצת שכזאת מפחית את הסיכויים שאמנם התרחש תשניק סב לידתי".

אין ספק, כי המחקרים שנעשו והמאמרים הדנים בפגים הראו כי ניקוד אפגר בדקה הראשונה לחייהם היה נמוך, וכי הניקוד שניתן להם בהמשך המדידה - הושפע מטיפולים, לרבות הנשמה. כל שיכולה ההנשמה ללמדנו היא, שהתובע לא היה מסוגל לנשום בכוחות עצמו, והרופאים שטיפלו בו עשו את המוטל עליהם ודאגו להבטחת נשימה סדירה. אין זה מתקבל על הדעת, כי אם ציון אפגר בדקה הראשונה הוא נמוך מאוד, יתבוננו הרופאים מהצד במשך חמש דקות כדי לראות אם הפג מתאושש ללא טיפול וללא סיוע, שהרי ברור שאחרי חמש דקות הנזק שיגרם יכול להיות גדול ולא יהיה ניתן לתקנו.

47. 47. מדד שני לאבחון ירידה בהספקת דם למוח, שהוא המדד המדויק ביותר הידוע כיום, הוא רמת החומציות של הדם. גם בענין רמת החומציות הנדרשת חלוקות הדעות. עם זאת, הכל הסכימו כי רמת חומציות שמעל רמה של 7.20 PH היא רמת חומציות טובה, שאין בה, לבדה, כדי להצביע על תשניק. ד"ר וייץ העיד, כי "PH מתחת לשבע מקובל כבעל משמעות פרוגנוסטית" (פרוטוקול מיום 12/7/1998, בעמוד 19). במאמר שהוגש על-ידי התובעים (ת/12) נטען, כי כדי להוכיח חמצת מטבולית יש להראות PH של 7.1 ומטה מזה בדם היילוד עם צאתו לאוויר העולם:

"תשניק סב - לידתי מוגדר כיום על סמך מדדים מטאבוליים ברורים הכוללים היפוקסיה וצבירת פחמן דו חמצני, ובהתמדתם מתהווה חמצת מטאבולית. שהיא כיום המדד הבסיסי, האוביקטיבי והמקובל לדירוג תשניק (15) PH בדם השורר ("חבל הטבור") פחות מ-7.1 וחסר בבסיס שמעל ל- 13 מילימול, נחשבים לחמצת קשה וכעדות לתשניק" (שם, עמוד 298).
באופן דומה העיד ד"ר וייץ:

"מאורע היפוקסי איסכמי כדי שאפשר יהיה לקשור אותו ללידה, לסיבוכי לידה, חייב להתבטא בכמה דברים, קודם כל אפגר נמוך מאוד גם בדקה החמישית ואילך... הוא צריך להתבטא ב PH 7 או נמוך מ-7, הוא צריך להתבטא בתסמונת נוירולוגית מיד אחרי הלידה שנקראת אנצפלופתיה היפוקסית איסכמית והביטויים שלה זה רפיון שרירים, שינוי במצב הכרה ופרכוסים, ודבר נוסף זה עדות לפגיעה באיברים אחרים כתוצאה מחוסר חמצן".

פרופ’ כספי כותב בחוות דעתו:

"על מנת לקשור את פגיעותיו הנוירולוגיות של הילוד לאירועי הלידה לא די שצריך ויהיו סימני מצוקה במהלכה, ציוני אפגר נמוכים מאד 0-3 בדקה החמישית לחיים ובמיוחד בדקות 10 ויותר וחמצת קשה בדם העובר עם PH מתחת ל- 7.0, צריך שיהיו מכלול סימנים נוירולוגיים הכלולים בתסמונת (HIE) Hypoxic Ischemic Enchephalopathy בצורתה הבינונית ובמיוחד בצורתה הקשה הכוללת תרדמת (coma), היפוטניה, העדר כליל של נשימה, פירכוסים ועוד" (נ/5 עמוד 8).

48. 48. בפרטיכל הניתוח מיום 19/5/1990 (נ/9) נכתב: "הוצא בן זכר שבכה מייד [המילה מייד מחוקה] PH 7.28". למעשה כל המומחים העידו, כי רמה כזו של חומציות היא רמה נורמלית וטובה ואינה יכולה ללמד על חמצת מטבולית. התובעים טענו כי מדד זה נכון לרגע החילוץ, דהיינו הדקה הראשונה לחייו של התובע וכי יתכן כי החסר בחמצן ארע בהמשך. נבחן, אפוא, מה היתה השתלשלות האירועים. אולם, התובעים טענו בסיכומיהם כי העובדה שבתיק הרפואי אין עדות לכך שנשלחה דגימת דם - עוברי לבדיקת מעבדה ואין תוצאות של בדיקת מעבדה, מלמדת על כך שהנתונים האלה אינם נתונים אמיתיים. ד"ר פרסיץ, שיילד את התובעת בניתוח קיסרי, העיד כי אין נהוג לשלוח בדיקות של דם מחבל הטבור (שורר) למעבדה, ועל כן אין תוצאות של בדיקות מעבדה בתיק הרפואי. ד"ר פרסיץ מעיד על הכלל:

"בשביל להפריד אותו, שמים שני מכשירים שסוגרים את חבל הטבור, בכל המקרים של ניתוח קיסרי, אצלנו כרוטינה אנחנו שמים שלושה מכשירים, שנים בשביל להפריד ושלישי בשביל לכלוא כמות מסוימת של דם בין המכשיר האחרון שהיה בשביל הניתוק לבין עוד קטע שממנו אנחנו לוקחים דם לבדיקת PH. המטרה בכליאה שבמשך הזמן שעובר, לא ישתנה מצב הגזים... אתה מנתק את העובר כי זה הדבר הראשון שאתה עושה, מעביר אותו לרופא הילדים, לוקח מזרק ושואב מהקטע שהוא קטע אטום, הוא קטע מוגבל משני הצדדים שלו ושולח את זה למעבדת מיון שעובדת גם בלילה, שעובדת כל הזמן ואתה מקובל (צ"ל מקבל) תשובה בעל פה... וכותב אותו בניירות" (פרוטוקול מיום 29/11/1998 עמוד 15).

49. 49. מומחי הנתבעים טענו, כי עצם קיומה של בדיקת PH תקינה שולל קיומו של עודף בסיסי משמעותי, וכי ממילא, בדרך כלל, אין נהוג לבדוק את ערכי הבסיס בחדר הלידה, אלא רק עם קבלתו של היילוד ליחידה לטיפול בפגים:

"בחדר לידה יש מכשיר שנקרא PH מטר, זה לא מכשיר אסטרופ, מכשיר אסטרופ שזה שם אנרוניסטי לתקופה שהיה מכשיר על שם אסטרופ, [ש]בדק את ריבוי הגזים בדם וחישב את הPH מרמת הגזים בדם...
בחדר לידה, מכיוון שצריך להשתמש הרבה פעמים בדגימת דם מהקרקפת, שזה טיפה קטנטנה של דם, יש מכשיר שרק בודק את הPH, וזה מכשיר שבודק את חומציות הדם,
....
צריך לזכור שחומצת חלב שנוצרת... היא לא מתפרקת בן רגע, היא לא נעלמת. זאת אומרת אם יש באמת תשניק ממושך ומשמעותי, אז גם שעתיים אחרי הלידה, עדיין תמצא סימנים ברורים ל- PH נמוך, כי זה לא יכול להסתדר במהירות" (עדותו של פרופ’ פרידמן, פרוטוקול מיום 10/2/2000, בעמודים 85-86).

ועוד זאת:

"בחדר לידה לוקחים את ה- PH. נקודה. לרוב המכשירים שם בודקים אך ורק PH. אין מכשיר שבודק את יתר הדברים. כאשר ה- PHהוא תקין הסבירות שיש חמצת מטבולית שואפת לאפס. לכן מסתפקים בבדיקה של PH (פרוטוקול דיון מיום 17/2/2000 עמוד 36, עדותו של פרופ’ כספי).
אם ה-PH היה 7.28 סביר שלא היה חסר בסיס. הנסיון מראה שעם PH כזה אין חסר בסיס בדרך כלל" (פרוטוקול מיום 17/2/2000, בעמוד 36).

50. 50. עם הגיעו להר הצופים בוצעה בתובע בדיקת אסטרופ (גליון הקבלה, ת/23) ונמצא חסר בסיס 6-. ד"ר וייץ העיד בחוות דעתו המשלימה מיום 13/8/1999 כי אין לראות בחסר בסיס שכזה עדות על מצוקת עובר (שם, עמוד 2 פסקה 4), כשממוצע הבסיס בקרב ילודים הוא 6.4-.

51. 51. לכל האמור לעיל מספקים הנתבעים הסבר הגיוני להתנהלות הצוות הרפואי. אין להקל ראש בחשיבותו של התיעוד והרישומים הרפואיים בהיותם כלים טובים לבדיקת התנהלות האירועים שלפני הלידה ובמהלכה. עם זאת, ברור שמערכת הבריאות הקיימת בישראל אינה מסוגלת ולא ניתן לדרוש ממנה לנהל רישום של כל פרט ופרט שאירע במהלך האשפוז. ניתן לקבוע, כי גם אם התובע חולץ עקב ירידות דופק קשות, החילוץ נעשה במהירות מספקת וסבירה, וכי לפני לידתו לא סבל התובע מהעדר חמצן, ולא היתה עדות לחמצת בדם. רמת חסר הבסיס בדמו, כפי שנבדקה במרכז הרפואי בהר הצופים, היתה תקינה אף היא ובגבולות הנורמליים. לו היה התובע סובל מחוסר חמצן הגורם לפגיעות נוירולוגיות, היה ציון האפגר שלו מוסיף להיות נמוך גם בדקה החמישית. עוד היו מופיעים סימנים המעידים על תסמונת אנצפלופתיה היפוקסית - איסכמית (HIE): פירכוסים, ירידה במצב ההכרה ורפיון שרירים קשה בימים הראשונים שלאחר הלידה. כל אלה לא הופיעו בתובע בעשרים ושמונה הימים הראשונים לחייו. רמת החומציות בדמו עם היוולדו היתה תקינה וכך גם רמת חסר הבסיס. גם בדיקות נוירולוגיות שנעשו לתובע בימיו הראשונים, לא היה בהן כדי להצביע על פגיעה מוחית, או פגיעה הנגרמת מתשניק:

"לא, לא היה לו הידרוצפלוס, לא בבדיקת האולטראסאונד, לא בבדיקת סונר מוח, אולטראסאונד מוח שבוצעה בגיל שלושה ימים, לא בבדיקת הסי. טי. שיש לי תשובה בגליון מ- 17/9/92, שסוכמה כתקינה לחלוטין, ודרך אגב, אחד הדברים שמעידים על תשניק, זה סימנים לפגיעה מוחית בבדיקת סי. טי. וגם בדיקת אם. אר. אי. שלא ראיתי תשובה שלה, רק דיווח על התשובה שלה, בבית חולים אלין, גם כן סוכמה כתקינה. כך שהדברים האלה פשוט לא מתקשרים" (פרופ’ פרידמן, פרוטוקול מיום 10/2/2000, בעמוד 127, וראו גם בעמודים 125-126)


הנה כי כן, לא כל ירידות דופק גורמות לנזק. אולם, כל ירידות הדופק הגורמות לנזק, דהיינו התשניק, מלוות במאפיינים שהוזכרו: אפגר נמוך גם בדקה החמישית, חמצת דם ופרכוסים בשבועות הראשונים לחיי הילוד, אולם אף אחד מאלה לא התקיים בתובע.

52. 52. כאמור, בגליון היילוד (ת/17) נכתב: "יצא תינוק בכה מיד, ברדיקרדי, לאחר מכן לא נשם הונשם באמבו ולאחר מכן אינטובציה והנשמה נסיון להוציא Tube הצבע היה כחול והילד לא הסתדר בלי Tube. מועבר מונשם להדסה הר הצופים". ניתן ללמוד מרישום זה, כי כשהוצא התובע מרחם אמו, היה קצב ליבו איטי (ברדיקרדי), הוא בכה אך הפסיק לנשום ובשל כך עבר תהליך של אינטובציה (צנרור קנה). כל זה התרחש במהלך חמש הדקות הראשונות כפי שעולה מן הרישום בגליון היילוד. בדקה החמישית היה ציון האפגר של התובע 9, והתובע הונשם וקצב לבו היה טוב. כך עולה מן המסמכים הרפואיים ומדבריו של ד"ר עסלה בעדותו (פרוטוקול מיום 5/4/2000, בעמוד 72).

עוד עולה מדברי עדי ההגנה, כי לאחר שהוחדרה האינטובציה הראשונה, היה נסיון לאקסטובציה (הוצאת הצינור), דהיינו היה נסיון להפסיק את ההנשמה המלאכותית כדי להימנע מהסיכונים הכרוכים בהנשמה מלאכותית. הנסיון, כפי שעולה מגליון הילוד, לא עלה יפה והתובע הכחיל, בשל חמצון לקוי, והיה צורך לבצע אינטובציה חוזרת. התובעים ניסו לטעון כי אפשר שנזקי התובע ארעו בפרק הזמן הקצר הזה, טענה זו לא הוכחה ולא ניתן לבסס הנחה זו. הנסיון להוצאת צינור ההנשמה (אקסטובציה) הוא שגרתי, ותכליתו להיטיב עם התובע, ולא נמשך זמן שיש בו כדי לגרום לנזקים שמהם סובל התובע. כפי שראינו, כל הבדיקות שנערכו לתובע בהגיעו לבית החולים בהר הצופים, מצביעות באופן חד-משמעי כי מצבו של התובע עם קבלתו היה טוב, ולא היתה כל עדות לחוסר חמצן.

העברת התובע למרכז הרפואי בהר הצופים
53. 53. התובעים טוענים כי בנוסף על האמור בגליון הילוד, אין רישום של הליך ההעברה, מי ביצע את העברה, באיזו שעה הועבר התובע, ומה היה מצבו בעת ההעברה. עוד טענו התובעים, כי העברת התובע בוצעה באיחור ובתנאים שגרמו לתובע לפגיעות שמנזקיהן הוא סובל עד היום. הנתבעים טענו כי גם אם אין רישום מדויק של כל הליך שבוצע, הדבר נעשה מפני שהזמן הוקדש, כולו, לטיפול בתובע ולא לרישום בעת ובעונה אחת של הליכים רפואיים שבוצעו בו. ועוד זאת, אין זה נהוג גם היום לרשום במהלך הפעולות רישומים כאמור. בכל מקרה, טוענים הנתבעים, מצבו של התובע בהגיעו להר הצופים היה טוב, ומלמד על כך שמצבו בעת ההעברה היה טוב - למצער באותה מידה.

54. 54. נוהל ההעברה של פגים, כפי שהעיד עליו פרופ’ ארד, היה כדלהלן:

"בדרך כלל כאשר יש לידת תינוק שזקוק לטיפול נמרץ, מודיעים לכונן, הרופאים שנמצאים בעין כרם מודיעים לכונן בהר הצופים שיש תינוק כזה, ואז הכונן של הר הצופים, לא של עין כרם, מודיע להר הצופים, מביא את האמבולנס יחד עם האינקובטור הנייד לעין כרם ומעביר את התינוק בהר (צ"ל: ל"הר") הצופים. מדובר ברופא בכיר. בתקופות שנדונות, לפני כעשר או שתים עשרה שנה" (פרוטוקול מיום 5/4/2000, בעמוד 39).

הנתבעים טענו כי מאחר שידוע לכל, כי מבצע ההעברה הוא הכונן מהר הצופים, אין צורך ברישום שמו של הרופא - המעביר. פרופ’ ארד הסביר מה הוא הציוד שצריך להיות באמבולנס בזמן ההעברה:

"יש אינקובטור נייד, כאשר האינקובטור הזה מצויד במכונת הנשמה, ואנחנו בדרך כלל שמים, על האינקובטור הזה יש מכשיר שנקרא פלסוקסימטר (צ"ל: פלסאוקסימטר) שמאפשר לנו בזמן ההעברה לבדוק את מידת החימצון של התינוק ואת קצב הלב שלו" (שם, עמוד 42).

שאלת תקינות נוהל ההעברה של פג, סמוך לאחר היוולדו, לבית חולים ברמה 3, נדונה בהרחבה בפסק דין זה לעיל, בדיון בשאלה אם היה צריך להעביר את התובעת להר הצופים לפני הלידה. כאמור, קבעתי כי עקרון ה-regionalization הוא סביר וראוי ולא ניתן לדרוש מכל בתי החולים שיש בהם מחלקת יולדות, לעמוד ברמה הגבוהה ביותר, ולא ניתן להעביר כל יולדת שעתידה ללדת פג לבית חולים כאמור. נוהג העברת הפגים למרכזים ברמה 3, מקובל כאמור בכל העולם, לרבות באנגליה ובארצות הברית.

55. 55. התובעים טענו, כי לא נערך מכתב העברה מסודר בעת העברת התובע מעין כרם להר הצופים. פרופ’ ארד, העיד, כי בתקופה הרלוונטית לא היה קיים מכתב העברה מסוג זה:

"לא היה וגם לא קיים כרגע טופס העברה רשמי נוסף כזה מלבד הנייר שקיים פה והנייר של תעודת הקבלה בהר הצופים, אם כי הרבה פעמים, אם התינוק מקבל טיפול מתמשך יותר בעין כרם, נהוג לציין את הפרטים האלה" (שם, עמוד 47).

וגם זאת:

"היה נהוג לרשום את פרטי הלידה, את הטיפול הראשוני שניתן לפג, במידה [ש]התינוק שהה יותר בעין כרם ונעשו לו טיפולים מיוחדים היה נהוג להעביר אותם, אבל לא, כפי שאמרתי לך, לא היו טפסים ספציפיים ובמידה והיה משהו מיוחד מתרחש בהעברה, שנחשב למשהו סגניפיקנטי... הדברים היו נאמרים ונרשמו בטפסי הקבלה בהר הצופים" (שם, עמוד 66).



חיזוק לדבריו של פרופ’ ארד, ניתן בעדותו של ד"ר שכטר: "למיטב זכרוני באותה תקופה לא היה טופס העברה, כפי שאמרתי אותו רופא היה שבסופו של דבר היה גם מטפל בהר הצופים גם ראה אותו וקיבל אותו בעין כרם ולכן למיטב זכרוני לא היה טופס העברה" (פרוטוקול דיון מיום 15/5/2000, עמוד 5).

56. 56. למעשה, אין מחלוקת כי בנוהל הקיים אין טופס "העברת פג באמבולנס". התובעים לא הצליחו להראות קיומו של טופס כאמור. נותרת השאלה האם נוהל זה הוא נוהל סביר. התשובה לכך היא - בחיוב. אין ספק כי המצב הרצוי בבתי חולים הוא, כי כל פעולה וכל מהלך המתבצע בחולה יצוין במפורש ובפירוט וסמוך ככל האפשר לביצוע הפעולה. עם זאת, אין הדבר אפשרי בכל מקרה. לא ניתן לתאר אפשרות שכל רופא וכל אדם הנמנה עם הצוות הרפואי, יהלך לו עם רשם-קול נייד, תלוי לו על צווארו, וינציח בו את פעולותיו, כמדבר עם עצמו מה פעולות שהוא מבצע ומה ההתלבטויות שבהן הוא מתלבט. אולם, פרקטיקה זו אינה מתקבלת על הדעת, אף אינה רצויה. ניתן לדרוש כי פעולות מהותיות שנעשו בחולה, או בפג כמו בעניננו, ויש להן חשיבות פרוגנוסטית או מסירת מידע לרופאים ולחברי צוות רפואי אחרים - יתועדו ויועברו לאחרים.

מן העדויות עולה, כי נוהל ההעברה שעליו לא חלקו התובעים, הוא כזה שהרופא הכונן מהיחידה לטיפול נמרץ בהר הצופים מלווה באופן אישי את הפג באמבולנס. אין מדובר ברופא אחר או באחות היחידה, אלא ברופא שעתיד לטפל בו ביחידה המקבלת, ולמעשה הוא זה שמקבל אותו בהר הצופים. נוהל זה נראה לי סביר. רופא זה שמקבל לידיו את הפג - לא ירשום לעצמו מכתבי העברה. הוא ירשום בגליון הקבלה את שראוי לציין, לרבות מהלך ההעברה והארועים הראויים לציון שאירעו בהעברה, עם הגיעו לבית החולים המקבל. בכל מקרה מילוי טופס העברה לא ייעשה בעת ההעברה, שאז כל מעיניו של הרופא נתונים לפג, אלא יעשה זאת בהגיעו ליחידה המקבלת. משום כך אינני רואה פגם בנוהג זה כל עוד נעשה רישום כנדרש, בגליון הקבלה בהר הצופים.



מצב התובע בהגיעו להר הצופים ודוקטרינת ה"נזק הראייתי"
57. 57. התובעים מלינים על כך ששעת קבלתו של התובע בהר הצופים אינה רשומה בגליון הקבלה, וגם שעת עזיבתו את עין כרם גם היא אינה ידועה. חוסר פירוט זה עולה, לטענתם, כדי נזק ראייתי:


"לפי דוקטרינת "הנזק הראייתי" מתבטא הנזק הראייתי בכך שעקב התנהגותו העוולתית של המזיק, אין הנזוק יכול לדעת כיצד אירעו נזקיו הפיסיים ואין הוא יכול לתבוע פיצוי בגינם. הנזק הראייתי מוערך וגם נקבע בהתאם לסיכויים שנזקיו של התובע נגרמו עקב אשמו של הנתבע" (ד"ר עדי אזר וד"ר אילנה נירנברג רשלנות רפואית (הוצאה שניה 2000) עמוד 78).

הנתבעים אינם חולקים על כך שבחלק מן המסמכים הרפואיים שנערכו על ידם נפלו פגמים. אולם, הם טענו כי גם אם יקבל בית-המשפט את טענת התובעים ויעביר את נטל ההוכחה לכתפיהם, הם נתנו הסברים מניחים את הדעת בענין העדר או שינוי של רישומים רפואיים שיש לעשותם או שנעשו. הנתבעים טענו כי כל העובדות שיכולות היו להתברר מרישום בלתי נאות זה או אחר או מרשומה רפואית חסרה, התבררו במהלך המשפט, כך שהנתבעים עמדו בנטל שהוטל עליהם. ממילא, לא נגרם לתובעים כל נזק בהוכחת תביעתם ואין קיים קשר סיבתי בין ההתרשלות הנטענת על-ידי התובעים והמוכחשת על-ידי הנתבעים, לבין נזקי התובעים.

טענה זו מקובלת עלי. מן המסמכים הרפואיים שהועמדו לרשות בית-המשפט עולה, כי התובע חולץ בשעה 03:15. נזכור, כי תוצאות בדיקות הדם הראשונות בהר הצופים התקבלו בשעה 05:50, וכי בדיקת הדם אורכת כ- 45 דקות. דברים אלה מלמדים שהתובע נלקח מהרכז הרפואי בעין כרם בשעה 4:30 בערך, והתקבל בהר הצופים בשעה 05:00 לערך. הדבר מתבקש גם נוכח העובדה כי פג אינו מועבר להר הצופים מייד עם צאתו לאוויר העולם והטיפול בו (הנשמה, שקילה וכיוצא באלה) נמשך כחצי שעה. נותר, אפוא, פרק זמן סביר לטיפול בתובע בחדר הניתוח, העברתו להר הצופים ועריכת הבדיקות עם קבלתו ליחידת הפגים בהר הצופים.

58. 58. על מצבו של התובע אחר לידתו - בסיום הבדיקות שצוינו בגליון הילוד, דהיינו בדיקות אפגר ובדיקת חומציות הדם - ועד להגיעו להר הצופים ניתן ללמוד לפי מצבו של התובע בעת קבלתו ליחידת הפגים בהר הצופים.

59. 59. הבדיקות שנערכו בתובע בהגיעו להר הצופים היו בדיקות דם שכללו: המטוקריט, כדוריות דם לבנות (WBC) מלחים בדם, רמת סוכר, רמת גזים וצילום ריאות (נ/12 ו- נ/22). פרופ’ אידלמן (בחוות דעתו מיום 6/5/1999 ועדותו מיום 21/3/2000), וגם ד"ר וייץ (בחוות דעתו מיום 1/3/1998), סברו כי אין בתוצאות הבדיקות האלה כדי ללמד על מצוקת התובע בקבלתו ליחידת הפגים בהר הצופים, וגם לא לפני כן. פרופ’ כספי טען כי לתובע לא נגרם כל נזק במהלך ההעברה (עדותו מיום 9/11/1999 עמוד 109).

טענות התובעים נגעו, בעיקר, לממצאים אלה:

רמת הסוכר בדם התובע
60. 60. בגליון הקבלה (נ/21) נרשם כי רמת הסוכר בדמו של התובע היתה 25. פרופ’ ארד, שהעיד מטעם הנתבעים, אמר בעדותו, כי קיימות שתי שיטות למדידת ערכי סוכר האחת היא במ"ג/אחוז, והשניה במילימול. שתי השיטות מוכרות ומוכחות, השיטה הראשונה נותנת, על-פי רוב, מספרים שלמים, והיא הבדיקה הרווחת במחלקות שבהן המדידה נעשית באמצעות מכשיר המודד את רמת הסוכר באמצעות טיפת דם על פס נייר (סטריפ). השיטה השניה משמשת מעבדות בלבד, והמספרים שמתקבלים הם בדרך כלל, מספרים לא שלמים. מכאן קבע המומחה כי המדידה בוצעה בשיטה הראשונה, הן בשל הספרה השלמה שהתקבלה והן נוכח העובדה שתוצאת הבדיקה אינה מופיעה בדו"ח המעבדה. לפיכך, המסקנה היא שהבדיקה לא נעשתה במעבדה אלא במחלקה.

61. 61. המומחה מטעם התובעים, פרופ’ ברנט, אמר כי רמת סוכר ליילוד שהיא פחות מ- 30 מ"ג/אחוז היא רמה מסוכנת המכונה "היפוגליקמיה". ברמה זו יש פוטנציאל לגרימת נזק מוחי. עוד העיד המומחה, כי לא ניתן לדעת את משך הזמן שבו שהה התובע במצב זה. גם המומחים מטעם הנתבעים העידו, כי ירידה קיצונית ברמת הסוכר היא מסוכנת ועלולה, קרוב לוודאי, לגרום לנזקים נוירולוגיים ולפגיעה מוחית. גם הם הסכימו כי רמת סוכר של 25 מ"ג/אחוז אינה רמה אידיאלית, אך הוסיפו, כי היא מהווה גבול תחתון ברמת הסוכר הנורמלית, ואינה מהווה בשום פנים היפוגליקמיה. עוד העידו המומחים מטעם ההגנה, כי מדובר בסטייה מטבולית שאין בה כדי לגרום לתובע לפגיעה מוחית (ראה עדותו של ד"ר וייץ מיום 27/2/2000 בעמוד 106 ועדותו של פרופ’ אידלמן מיום 21/3/2000, בעמוד 15). לו היה סובל התובע מהיפוגליקמיה היו מופיעים, בהכרח, סימנים ותופעות נילוות, של פירכוסים וכניסה למצב של הלם. בכל מקרה אין ידוע היום ובוודאי שלא בשנת 1990 על קשר בן היפוגליקמיה ובן תסמונת LGSשממנה סובל התובע.

62. 62. ד"ר וייץ העיד כי עם היוולדו של תינוק, רמת הסוכר בדמו של התינוק זהה לרמת הסוכר בדמה של האם. משום כך, אין צורך, בין השאר, למדוד רמת סוכר בחדר לידה, כיוון שידוע כי תינוק זקוק לרמת סוכר נמוכה יותר משל מבוגר, ודי לנו בידיעה כי הוא נולד באותה רמת סוכר כשל אימו (רמת הסוכר הנורמלית אצל אדם בוגר היא 60-110 מ"ג /אחוז). אולם, מרגע לידתו ועד שהוא אוכל או מקבל עירוי, יכולה רמת הסוכר בדמו אך לרדת. לעניננו, אם בעת הקבלה בהר הצופים היתה רמת הסוכר 25 משמע שהיתה זו הרמה הנמוכה ביותר שאליה הגיע התובע, משום שאז קיבל עירוי של תמיסת סוכר. המומחה הסביר כי קיים יחס ישיר בין הירידה ברמת הסוכר לבין פוטנציאל הסכנה, ככל שהירידה חדה יותר, די בפרק זמן קצר כדי לגרום נזק. רמת סוכר שכזו העיד המומחה יכולה להוות סכנה רק כאשר היא נמשכת יום שלם:

"רמת הסוכר בדם לא היתה נמוכה במידה קיצונית במשך שעות ואני חוזר ואומר שראיתי ילדים שנולדו בהמשך התפחתה אצלם רמת גלוקוזה נמוכה ביותר של אפס, או שבע או שמונה יצאו ללא פגיעה. תלוי כמה זמן נמשכה הרמה הזאת, אין ספק שרמת גלוקוזה נמוכה יכולה לגרום נזק, אבל לא כשהיא נמשכת זמן קצר" (עדותו של ד"ר וייץ 27/1/2000 עמוד 138).


בעניננו נרשם, כי מייד עם קבלתו ליחידת הפגים, קיבל התובע תמיסת סוכר בריכוז 10% (ראה עדות ד"ר שכטר מיום 15/5/2000 עמוד 14). פרופ’ ברנט טען בחוות דעתו כי בדרך כלל נהוג לתת תמיסת סוכר בריכוז של 5%, והעובדה שהתובע קיבל תמיסה של 10%, ריכוז כפול, מלמדת על היותו במצב קשה. פרופ’ אידלמן, שהוא כאמור נאונטולוג פעיל, טען כי פרופ’ ברנט אינו צודק וכי תמיד נותנים לפג תמיסת סוכר בריכוז של 10%: "לא כמו שפרופ’ ברנד [ברנט] אמר שהוא קיבל כפול. כל תינוק בשלב הזה צריך לקבל עירוי של 10% כי זה מקובל לתת לו את כמות הסוכר הזאת שתשמור על רמת הסוכר" (פרוטוקול מיום 21/3/2000 עמודים 15-16).

בדיקת-הסוכר השניה שבוצעה במעבדת בית החולים, מלמדת על כך שרמת הסוכר בדמו של התובע התייצבה. ובגליון המעבדה צוין כי רמת הסוכר היתה 8.8 מילימול. לשאלת בית-המשפט הסביר ד"ר שכטר (ראה עדותו מיום 15/5/2000), כי ניתן להמיר מספרי מילימול למ"ג/אחוז ויש להכפיל את המילמול ב- 17-18 מכאן שאם ביום 20/5/1990 היתה רמת הסוכר בדמו של התובע 8.8 מילימול הרי שערך זה מקביל לכ- 150 מ"ג/אחוז, וזו רמה טובה המלמדת על כך שמצבו של התובע התייצב. בין שנהוג לתת עירוי סוכר של 10% ובין אם לאו, היה זה בדיעבד המינון הנכון.

מן האמור לעיל ניתן לקבוע, כי התובע לא סבל מירידה קיצונית ברמת הסוכר בדמו. אולם, גם אם היה שלב שבו היתה רמת הסוכר בדמו נמוכה מן הרמה הנורמלית, היא לא הגיעה לרמת סיכון לבריאותו של התובע, ובכל מקרה לא נמשכה פרק זמן ארוך דיו כדי להותיר כל פגיעה שהיא בתובע. ועוד זאת, התסמונת שממנה סובל התובע אינה נגרמת, לפי הידע הרפואי הקיים היום, מרמה נמוכה של סוכר בדם.

חום גופו של התובע
63. 63. התובעים טענו כי העובדה שהתובע התקבל להר הצופים כאשר חום גופו היה 35 מעלות, מלמדת על כך שהתובע סבל מתת-חום (היפותרמיה), וזאת כתוצאה מהעברה רשלנית, ומרשלנותו של הרופא הכונן שליווה אותו בהעברה.

הנתבעים טענו כי על-פי הידע הרפואי העדכני, רק חום גוף מתחת ל- 34 מעלות נחשב להיפותרמיה וממילא אין עדות לכך שלחום גופו של התובע השלכה על מצבו של התובע היום, או קשר לתסמונת LGS. טענה זו מקובלת עלי. התובע סובל מתסמונת ידועה ומוכרת שאין לה קשר עם תת-חום. למעלה מן הצורך נוסיף את עדויות המומחים כי:

"צריך לדאוג לתקן את החום הזה אם הוא נמוך, אבל ירידת חום כשלעצמה לא גורמת נזק, אלא שוב במקרים קיצוניים. אם תגיד לי שהחום ירד ל- 30 מעלות או 25 מעלות כן, אבל לא 34" (שם, עמוד 104 וראה גם עדותו של פרופ’ אידלמן מיום 21/3/2000 בעמוד 102).

לפיכך, ניתן לקבוע כי לא חום גופו של התינוק הוא שגרם לנזקיו, וממילא לא התקיים בענין זה קשר סיבתי עובדתי.

מיקום הטובוס

64. 64. בגליון הקבלה של התובע בהגיעו להר הצופים (ת/23) נרשם: "טובוס עמוק מדי, IA נמוך מדי - תוקנו". בעדותו אמר ד"ר שכטר, שכאמור היה הרופא שליווה את התובע בהעברה ומי שקיבל אותו ביחידת הפגים, כי אבחנה זו נעשתה על סמך צילום חזה שבוצע בתובע עם הגיעו להר הצופים. במהלך הדיונים ובסיכומים העלו הנתבעים טענה, שזכרה לא בא בכתב התביעה, ושגם בגינה לא הוגשה בקשה לתיקון כתב התביעה ולהרחבת חזית התובענה לפי תקנה 127 לתקנות סדר הדין האזרחי, כי נזקי התובע נובעים מרשלנות הצוות הרפואי בהדסה, שלאחר ביצוע האינטובציה בתובע בחדר לידה (שכאמור היתה למעשה האינטובציה השניה שעבר התובע), לא עשה לתובע צילום רנטגן כדי לוודא כי האינטובציה נעשתה כראוי וכי הטובוס נמצא במקומו הנכון. הנתבעים טענו כי אין קיימת חובה לבצע צילום בכל מי שמבוצעת בו אינטובציה, וכי לאחר החדרת הטובוס מאזין הרופא לריאות באמצעות מסכּת (סטטוסקופ), אם הוא שומע כניסת אוויר טובה לשתי הריאות אין צורך בביצוע צילום. רק כאשר רופא חושד כי מיקום הטובוס נמוך מדי, אז הוא יכול להורות על צילום לקביעת אבחנה.

וכך העידו המומחים:

"ש. עכשיו האם נכון שלאחר שעורכים אינטובציה חייבים לצלם את מי שעושים לו אינטובציה צילום חזה?
ת. לא חייבים.
ש. האם נכון שחייבים?
ת. לא, לא רק אם יש ספק בדבר מיקום הטובוס. עכשיו אם מנשימים אותו ושמים סטטוסקופ ושומעים כניסת אויר טובה לשתי הריאות אז זה מספיק, לא צריך לחשוף אותו לקרינה מיותרת. (עדותו של ד"ר וייץ מיום 12/7/1998 עמודים 75-76).

פרופ’ אידלמן העיד ביום 21/3/2000 כי תזוזה של הטובוס היא אירוע המתרחש לעיתים תוך כדי טיפול, אך אין בכך כדי להעיד על בעיות לטווח ארוך, וכי ממילא במקרה דנן לא הייתה שום עדות לנזק שיכול היה לנבוע מטובוס עמוק מדי (עמודים 63-65 לעדותו).

הגורם הגנטי
65. 65. ד"ר וייץ העיד (עדותו מיום 27/1/2000 עמוד 2), כי בכמחצית מן המקרים אין ידוע הגורם לתסמונת LGS וכי כאשר אדם סובל מהעדר חמצן מערכת ההגנה של הגוף היא כזו שתחילה נפגעת הפעילות המוטורית ורק בהמשך, אם מצב החירום נמשך, תהיה בנוסף לכך, גם פגיעה קוגניטיבית:

"הטענה בספרות היא כזאת שכשיש פגיעה על-ידי חוסר חמצון אצל ילוד, קודם כל נפגעים תפקודים מוטוריים" (שם, עמוד 9).

וכן:

"ש. עכשיו תראה, הרופאים שלי אמרו לי ייעצו לי, אמרו שיכולה להיות פגיעה קוגניטיבית וזה ידוע בלי שום פגיעה שיתוקית.
ת. מחוסר חמצן, מתת חמצון?
ש. כן.
ת. לא מוכר לי" (שם, עמוד 10, וראה גם עמוד 12).
פרופ’ פרידמן, מומחה לגנטיקה, שהעיד מטעם הנתבעים, סבר בחוות דעתו, כי העדר עדות לפגיעה סב לידתית, ומציאת שילוב ממצאים שיכול להתאים לתסמונת מוכרת, בשל מחלת הידרוצפלוס אצל ילד נוסף במשפחה והממצאים החריגים בביופסית השריר, מכוונים לליקוי גנטי ולא לתשניק כגורם לפגיעה של התובע. פגיעה סב לידתית חמורה הגורמת לנזק מוחי מצריכה, לפי מיטב הספרות הרפואית, שלושה תנאים מצטברים: עדות למצוקה עוברית משמעותית, דיכוי הכרה ורפלקסים מיד עם הלידה והפרעה נוירולוגית ברורה בשעות ובימים הראשונים לחיים. העובדה כי רמת חומציות הדם הייתה טובה וכי לא נצפו ירידה ברמת ההכרה, פרכוסים או טונציה (טונוס שרירים) נמוכה, מעידה על כך שהתובע לא סבל ממחסור בחמצן.

פרופ’ פרידמן העיד, כי מחלות גנטיות ניתנות לזיהוי רק בכ- 33% מהמקרים, וכי המחקר הגנטי נמצא היום בעיצומו. קיימות מחלות גנטיות המועברות באמצעות האם, אך מתפרצות אצל זכרים בלבד. מאחר שלא בדק את ההורים תתכן מאוד האפשרות שהם עצמם סובלים מפגור בכל רמה שהיא, וכך לדבריו:

"הרי למה אני אומר שהבעיה היא גנטית, כי אני משוכנע שמאה אחוז ששום דבר שקרה בסביבות הלידה ולאחריה, לא מסביר את המצב שלו היום. כי כאשר יש לנו תשניק, עם פגיעה מוחית משמעותית, לעולם הנכות המוטורית יותר חמורה מהנכות הקוגניטיבית. כאן להיפך, הנכות הקוגניטיבית ואם עו"ד גבעון מנסה להגיד שהיה לו פיגור חמור, זה עוד יותר מחדד את הנקודה" (עדותו מיום 10/2/2000, עמוד 127).

קשר סיבתי
66. 66. הנתבעים טוענים כי הם פעלו ללא רבב ועשו כל שביכולתם כדי להביא את ההריון לסיום מוצלח. לאורך כל העדויות הסבירו הרופאים כי הם היו "בין הפטיש לסדן". מחד גיסא, השתדלו להמשיך את ההריון במטרה להביא את העובר לבשלות מקסימלית ולהגדיל את סיכויי הישרדותו. מאידך גיסא ידעו, כי המשך קיום ההריון מסכן את חיי התובעת שסבלה משליית פתח, שכאמור עלול לגרום לדימום קטלני בכל רגע, והם חששו לחיי האם ולחיי העובר.
כדי לקבוע קיומו של קשר סיבתי עובדתי, שכפי שאמרנו הוא החוליה האחרונה המקשרת בין נזקי התובעים לבין מעשי הנתבעים, עלינו לבחון האם הנתבעים הם בבחינת ה "גורם שבלתו אין" לפגיעות בתובע ולנזקיו.

כפי שראינו, התובע אינו סובל משיתוק מוחין ולמעשה אין כל הוכחה שהוא סבל מחוסר חמצן לפני לידתו. כל הסימנים והבדיקות שיכלו להצביע על תשניק, הראו באופן חד משמעי כי מצבו של התובע עם לידתו היה טוב. נזכור, כי התובע נולד במשקל 1,150 גרם בלבד, ואם כיום קשה לטפל בפג קטן שכזה, קל וחומר שהיה קשה לפני שתים-עשרה שנים.

התובעים לא הגישו חוות דעת נוירולוגית מטעמם, ועל כן אין לנו אלא להסתמך על חוות דעתו המנומקת של ד"ר וייץ שהסביר כי התובע סובל מתסמונת Lennox Gastaut, שהיא הפרעה אפילפטית קשה הנראית בבדיקת EEG ומלווה בפיגור שכלי, כפי שאכן קיימת בתובע.

כל המומחים העידו, כי תשניק סב לידתי יגרום תחילה לנכות מוטורית ורק אם התשניק הוא בדרגה קשה מאוד, תהיה גם פגיעה נוירולוגית. בעניננו עיקר הבעיה של התובע היא הנכות הקוגניטיבית ולא המוטורית, דבר השולל אפשרות לתשניק סב לידתי.

67. 67. פרופ’ עורי, מומחה לשיקום, ובין היתר גם בשיקום נוירולוגי לרבות ילדים, מסכים אף הוא, כי התובע סובל מתסמונת Lennox Gastaut. פרופ’ עורי הוסיף בעדותו, כי התובע אינו לוקה בשיתוק מוחין:


"בבדיקה: ילד חמוד, ערני, שקט, בישן, משתף פעולה. אין כל סטיה בבדיקה נוירואורטופדית".


לעומתו פרופ’ ברנט, שאיננו מומחה בנוירולוגיה של ילדים, קבע בחוות דעתו כי התובע סובל משיתוק מוחין מסוג ציפלגיה ספטית. פרופ’ ברנט לא בדק את התובע, וחוות דעתו אינה עולה בקנה אחד עם חוות דעתם של פרופ’ עורי - המומחה בשיקום נוירולוגי וד"ר וייץ - מומחה בנוירולוגיה של ילדים. נראה לי לקבל בענין זה את דעתם ולהעדיפה על חוות דעתו של פרופ’ ברנט.

68. 68. ד"ר וייץ העיד (פרוטוקול 12/7/1998 בעמוד 134), כי מרבית המקרים של CP אינם קשורים באירועים סב - לידתיים. פרופ’ ברנט (פרוטוקול 14/1/1999 בעמוד 771 וכן 734-735) מסכים גם הוא לדעה זו. עוד אמר פרופ’ ברנט כי התובע לקה בשל לידתו במשקל נמוך (כ- 1,150 גרם) ובשל לידה מוקדמת (29 שבועות). נתונים אלה מגבירים, כאמור, את הסיכויים ללקות בנכות עקב פגות:

"ש. אני אומר מי שנולד מתחת לקילו וחצי, הוא פי שלושים ושבעה נוטים ללקות ב- CP מאשר ילד רגיל .
ת. נכון".

ד"ר וייץ מאשר כי פג בגיל הריון זה שבו נולד התובע, הוא עם "בעיות נשימה":

"...נכון שהוא לא תקין מבחינה זו שיש לו מחלה, מחלת הקרומים הנשימתיים, אבל היא כל כך שכיחה אצל פגים, היא כל כך אופיינית שאפשר להגיד שהיא חלק בלתי נפרד מהפגות" (פרטוקול 12/7/1998, בעמוד 24).

69. 69. ד"ר וייץ מוסיף בעדותו, כי בעיות נשימה על רקע מחלת הקרומים ההיילינים, סובל מהן "כמעט כל פג במשקל הזה" (פרוטוקול 28/2/2000 בעמוד 79).

התובעים מבקשים לקבוע כממצא עובדתי, כי בצילום הריאות של התובע ביחידה לטיפול בפגים בהר הצופים, לא נמצאה עדות למחלת הקרומים ההיילינים, ומשום כך התובע לא סבל ממחלה נשימתית זו. אולם, מעדותו הברורה של ד"ר וייץ עולים ממצאים שונים וכך גם עולה מעדותו של פרופ’ כספי (פרוטוקול 22/6/1998 בעמוד 75). פרופ’ ברנט העיד (פרוטוקול 14/11/1999, בעמודים 40-41), כי ראה במסמכי בית החולים אבחנה של מחלה זו (HMD), הגורמת למצוקה נשימתית - מאמץ נשימתי של תינוק כאשר הריאות אינן בשלות דיין "כדי להתנשם כהלכה" (שם).

לא ניתן לשלול אפוא, את מחלת ה- HMD בתובע שהתפתחה אחרי הלידה.

70. 70. גם לא ניתן לשלול, על פי הראיות, כי מצבו של התובע נובע מליקוי גנטי, ולא מאירועים סב לידתיים (חוות דעתו של פרופ’ פרידמן, המומחה לגנטיקה רפואית, שהוגשה מטעם הנתבעים). התובעים לא הגישו, כאמור, חוות דעת הסותרת את חוות הדעת של פרופ’ פרידמן.

71. 71. מן האמור לעיל ניתן לקבוע באופן חד משמעי כי אף לאחר הפיכת נטל ההוכחה, סעיף 64(1) לפקודת הנזיקין (נוסח חדש) מתקיים בענין זה והנתבעים אינם אחראים למצבו העגום הקשה של התובע. גם אם היה מקום לראות בחסרים של רישום משום נזק ראייתי הרי שהנתבעים נשאו בנטל ההוכחה, ואין מתקיים קשר סיבתי עובדתי בין נזקי התובע לרשלנותם הנטענת.

סיכום
72. 72. עם כל הצער שבדבר, לא ניתן לקבל את התובענה ולייחס לנתבעים או למי מהם רשלנות הנובעת ממעשיהם או מחדליהם. לפיכך, אני דוחה את התובענה.

73. 73. מצבו של התובע ושל הוריו עקב פגיעותיו וסבלו הוא קשה מנשוא. בא-כוח התובעים עשה כמיטב יכולתו לשכנע את בית המשפט שיש לקבל את התובענה, אך כאמור, לא שוכנעתי בכך. התובעים נשאו בהוצאות רבות, ובין היתר חוות דעת של מומחים רבים והוצאות אחרות.

הכלל הוא שמי שנדחתה תביעתו צריך לשאת בהוצאותיו של הנתבע, אלא אם קיימות נסיבות מיוחדות. בעניננו, המחלוקת העובדתית מתגמדת למול הסוגיות הרפואיות שנדונו בהליך זה. אין זה המקרה שבו התביעה נשענה על אדנים רעועים, כי אם היה מקום לדון ברוב הסוגיות המשפטיות והרפואיות, הגם שלטעמי הדברים נעשו בפירוט יתר, ולעתים שלא לצורך. סוגיות רפואיות מסוימות היו גבוליות, הגם שבמידה שלא הצדיקה את קבלת התביעה. נוכח כל אלה, נראה לי לקבוע כי כל צד יישא בהוצאותיו.




ניתן היום כ"ג בשבט תשס"ג (26 בינואר 2003), בהעדר הצדדים

המזכירות תמציא העתקים מפסק דין זה לב"כ הצדדים


עזרא קמא, סגן נשיא

הוקלד ע"י: לימור


א 1208/95 יניב כהן נ’ הסתדרות מדיצינית הדסה