רשלנות רפואית של רופא משפחה - איחור באבחון/בגילוי גידול סרטני/סרטן

רשלנות רפואית של רופא משפחה - איחור בגילוי גידול סרטני / סרטן

בתי המשפט


ת"א 003099/01 בבית המשפט המחוזי בירושלים
בפני: כבוד השופט יעקב צבן


23/02/2004




קפלן אמציה
נ ג ד
1 . ד"ר אגורסקי ורה
2 . ד"ר אייל לובובסקי

3 . ד"ר טטיאנה באיבסקי

4 . קופת חולים כללית

5. ד"ר דניאל רורמן
6. הסתדרות מדיצנית הדסה


פסק דין


1. אמציה קפלן, יליד 1944, לקה במחלת סרטן והוא תובע את נזקיו בטענה כי בחודש אוגוסט 1992 נתקף בשלשולים מספר פעמים ביום, פנה לנתבעים לאבחון וטיפול רפואי. משך שלוש שנים וחצי של אבחנות מוטעות, הימנעות מאבחנות מבדילות, הימנעות מבדיקות או קיומן באיחור, הביאו לכך שבחודש ינואר 1996 הופנה לפי דרישתו לבדיקה רפואית בבית חולים שערי צדק, שם אובחנו אצל התובע גידולים סרטניים במעי הדק, שבינתיים שלחו גרורות ממאירות לכבד. כתוצאה מכך, עבר התובע שני ניתוחים מסובכים ומיותרים, מעיו קוצרו, רוב הכבד נכרת, נכותו הינה 100% לצמיתות ותוחלת חייו קוצרה. לטענתו, גילוי מחלתו בשלב מוקדם היה נותן פרוגנוזה טובה יותר, הפגיעה בבריאותו ובאיכות חייו היתה מועטה יותר ותוחלת חייו ארוכה יותר.

הנתבעים 1-3 הם רופאי הנתבעת 4, קופת חולים כללית. נתבעות 1 ו-3 הן רופאות משפחה שטיפלו בתובע מאז 1992. הנתבע 2 הינו רופא מומחה לגסטרואנטרולוגיה שעבד בתקופה הרלבנטית במרפאת הגסטרו של קופת חולים בשכונת שיח’ ג’ראח בירושלים. תמצית טענות הנתבעים 1-4 היא, שנערכו לתובע כל הבדיקות, הטיפולים והאבחונים בזמן אמת, והממצאים לא אפשרו לגלות את מחלת הסרטן מסוג קרצינואיד שהיא נדירה ביותר. כמו כן טענו כי מחדלים של הנתבעים 5 ו-6 גרמו לניתוק קשר סיבתי, וכן טענו לרשלנות תורמת של התובע שלא קיים את הוראות הרופאים.



5129371 הנתבע 5 היה רופא מתמחה אצל הנתבעת 6. תמצית טענות הנתבעים 5-6 הינה כי טיפלו בתובע בתקופה קצרה בלבד, בחודשים ינואר – פברואר 1994, נסמכו על אבחון מחלה שקיבלו מהנתבעת 4, ערכו בירורים נוספים בזמן קצר יחסית, ולא התגלו אז ממצאים מדאיגים המחייבים אבחון שונה.


כל הנתבעים טוענים כי מצבו הנוכחי של התובע נובע ממחלתו היסודית ולא ממעשיהם או מחדליהם, קרי, העדר קשר סיבתי.


2. מטעם התובע הוגשו חוות דעת המומחים, פרופ’ י’ רטן, גסטרואנטרולוג (ת/4, ת/5 ו- ת/6); ד"ר ר. כץ, מומחית לרדיאולוגיה אבחנתית (ת/3, ת/9); פרופ’ א. רובינזון, מומחה לאנקולוגיה (ת/7). כמו כן העיד התובע ושני עדים נוספים לענין הנזק.


מטעם הנתבעים 1-4 הוגשה חוות דעת של פרופ’ לבוא, מומחה לרפואה פנימית (נ/4). כמו כן הוגשה מטעמם ללא התנגדות חוות דעתו של הגסטרואנטרולוג, פרופ’ ד’ רחמילביץ (נ/3) אשר לא זומן לעדות בבית-המשפט. כמו כן העידו הנתבעים 1-3.


מטעם נתבעים 5-6 הוגשו חוות דעת של פרופ’ עדי שני, מומחה באונקולוגיה ורפואה פנימית (ה/3, ה/4); חוות דעת של פרופ’ אורי פרוינד, מומחה בכירורגיה (ה/6) וחוות דעת של ד"ר ג’ גייר, מומחית לרדיולוגיה אבחנתית (ה/7). כמו כן העידו הרופאים ד"ר בגלייבטר, ד"ר סאלד ופרופ’ יורים.

הנתבעים הגישו בהסכמה את התיקים הרפואיים בענינו של התובע: התיק הרפואי של קופת חולים – סומן נ/1. התיק הרפואי של בית חולים הדסה – סומן ה/1. המסמכים בכל תיק סומנו בסדר רץ.


3. הסוגיות הרפואיות והמשפטיות שבפני מחייבות פירוט עובדתי נרחב, שכן הפרשה נפרשת על פני שש שנים, מתלונתו הראשונה של התובע בשנת 1992 ועד לניתוח האחרון שעבר בשנת 1998.


4. אמציה קפלן (להלן - קפלן או התובע), חבר קופת חולים כללית שנים רבות. הנתבעת 1 (להלן – ד"ר אגורסקי) הינה רופאת משפחה בישראל מאז 1976 וטיפלה בתובע עד יציאתה לגמלאות - ביוני 1994. הנתבעת 3 (להלן – ד"ר באיבסקי) החליפה את ד"ר אגורסקי כרופאת משפחה מאוגוסט 1994 ועד מרץ 1997. הנתבע 2 (להלן – ד"ר לובובסקי) הינו רופא מומחה לגסטרואנטרולוגיה משנת 1973.

בתאריך 6.9.1992 פנה קפלן לד"ר אגורסקי, התלונן על שלשולים והופנה לבדיקות צואה לפרזיטים, דם סמוי ותרבית. בבדיקות לא היו ממצאים (נ/1, 2-5, 40). בתאריך 30.9.92 פנה קפלן שוב לד"ר אגורסקי, והתלונן על 4-5 שלשולים ביום במשך חודש והופנה למרפאת גסטרו של קופת חולים (נ/1, 41). קפלן התקבל במרפאת הגסטרו ביום 27.10.92, ומילא שאלון מפורט. ד"ר לובובסקי שבדק את התובע חשד שמדובר בחוסר סבילות של לקטוז החלב (Lactase Deficiency), שהינה בעיה באנזים מפרק סוכר המופרש במעי הדק. ההמלצה היתה לנסות כלכלה ללא חלב וכמו כן הפנה התובע לבדיקת קולונוסקופיה קצרה (sc) וכן רשם בכרטיס לשקול חוקן בריום בהמשך. ביום 9.11.92 בוצעה לתובע קולונוסקפיה קצרה (50 ס"מ) שהיתה תקינה, במהלכה נלקחו 3 ביופסות והביופסה היתה תקינה, וצוין בכרטיס כי התובע לא הקפיד על כלכלה ללא חלב. כמו כן, כתב כי לפי הביופסיה (אם תקינה) לשקול חוקן בריום. ד"ר לובובסקי ציין אבחנה של IBD (שם כללי לדלקות במערכת העיכול) עם סימני שאלה. התובע זומן ליום 7.12.92, ובאותו יום דיווח כי לאחר שתיית חלב יש צואה מימית ולכן חשד ד"ר לובובסקי כי לתובע חוסר סבילות לקטוז החלב והורה על טיפול בלקטאיד. ד"ר לובובסקי כתב לד"ר אגורסקי כי קפלן מרגיש טוב וכי יתכן שמדובר ב - Lactase Deficiency (נ/1, 16).

ביום 13.12.92 אושפז התובע בבית חולים הדסה הר הצופים לניתוח כריתת כיס המרה. באשפוז נעשו לתובע בדיקות מקיפות, כולל CT בטן, אגן וכבד, אולטרה סאונד ובדיקות מעבדה. ב- CT נמצא הכבד שומני ונקי מגידולים. קפלן חזר לד"ר אגורסקי בימים 3.1.93, 1.2.93 בענין הניתוח הנ"ל וכאבים בשרירים, ובביקורו אצלה ביום 3.3.93 התלונן על שלשולים מזה כמה חודשים ושוב הופנה לבדיקת צואה ולרופא גסטרו (נ/1, 42). בתאריך 8.4.93 הופנה קפלן לרופא עצבים בשל חולשת יד שמאל וביום 18.5.93 שוב הופנה על ידי ד"ר אגורסקי לרופא גסטרו.

בתאריך 10.6.93 נבדק קפלן בחדר מיון בבית חולים שערי צדק בגלל כאבי בטן ושלשול מימי ודווח על כך לד"ר לובובסקי בפגישתם ביום 14.6.93 (נ/1, 9). קפלן התלונן והרופא רשם כי "עכשיו השלשול מלווה בכאבים". עוד רשם הרופא כי קפלן לא לקח הלקטאיד, ההמוגלובין תקין, אין ירידה במשקל ואין שלשול בלילה. ד"ר לובובסקי הורה לקפלן לקחת לקטאיד והפנה אותו לבדיקת Ugi Passage, צילום מיוחד של המעי הדק וכן בדיקת Breath Test לאבחון מחסור בלקטוז. בביקור נוסף אצל ד"ר לובובסקי ביום 6.7.93 התלונן קפלן על כמה שלשולים ביום, חלקם מימיים מאוד. תוצאות הבדיקות הגיעו והסתבר כי בדיקת ה- Breath Test תקינה, לפיכך הופסק טיפול בלקטז. בבדיקת ה- UGI הנ"ל אובחנה התעבות דופן המעי. ד"ר לובובסקי רשם אבחנה של מחלת crohns (עם סימן שאלה), שכן הרדיולוג ציין בכתב כי לא מצא סימנים מובהקים למחלת קרוהן. ד"ר לובובסקי קבע לקפלן בדיקות קולונסקופיה (בדיקת המעי הגס) ואיליאוסקופיה ובכרטיס הרפואי ציין לעצמו לבחון את הצילומים עם רנטגנולוג (נ/1, 10-11). הבדיקות בוצעו ביום 20.7.93. באותו יום רשם ד"ר לובובסקי בגליון כי קפלן משלשל כ- 5-6 פעמים ביום, ובשל האבחנה של מחלת הקרוהן קבע טיפול נסיוני בכדורי רפאסל למשך חודש ימים. באותו ביקור שלח ד"ר לובובסקי מכתב לרופאת המשפחה, ד"ר אגורסקי ובו אבחנה של מחלת קרוהן עם סימן שאלה, והורה לנסות תרופת רפאסל במשך חודש ו"לפי התגובה נחליט על המשך טיפול" (נ/1, 21). בתאריך 17.8.93 ביקר קפלן אצל ד"ר לובובסקי, דיווח כי נטל תרופת רפאסל רק 8 ימים "מסיבה טכנית", הרופא רושם כי עליו ליטול התרופה באופן סדיר "על מנת להוציא מחשבון Crohns" (נ/1, 11), שהנה מחלה של המעי הדק.


מאוגוסט 1993 ועד יוני 1994 מטופל התובע ברפאסל לאור החשד במחלת הקרוהן. בתקופה זו, בתאריך 8.9.93, היה התובע אצל רופאת המשפחה ד"ר אגורסקי, דיווח על המשך שלשולים, נרשם בכרטיס כי הוא נמצא בבדיקות וטיפול של גסטרו, וכי הוא מקבל בקביעות תרופת רפאסל והופנה שוב לבדיקת צואה (נ/1, 42). בחלוף כארבעה חודשים, ביום 16.1.94, היה התובע אצל ד"ר אגורסקי, שהיפנתה אותו לבדיקת ריאות ולבדיקות דם וצואה. ביום 2.2.94 רשמה רופאת המשפחה פעם נוספת את תרופת הרפאסל בכרטיסו הרפואי.


5. ביום 18.1.94 פנה התובע לחדר מיון בבית חולים הדסה הר הצופים, בשל כאב חזק בבטן ובאשכים, בבדיקה סיפר כי הוא סובל מזה שנתיים משלשולים לא דמיים, חשד למחלת קרוהן ומטופל ברפאסל. בו ביום נעשו לו צילומי רנטגן בטן, אולטרא סאונד בטן ואגן, ונמצא בהן כבד מוגדל עם מספר נגעים, הגדול שבהם בקוטר 2.5 ס"מ, ולפחות שניים נוספים בקוטר 1.5 ס"מ (ה/1, 122). בצילום בטן נמצאו פיתולי מעי דק (ה/1, 39). בשל הממצאים בכבד, ולא עקב התלונה הראשונית על הכאב, הוחלט על אשפוז אלקטיבי של התובע, במהלכו הוא הגיע ביום 19.1.94 להדסה עין כרם לביצוע בדיקת CT בטן. בסיכום צילום זה נרשם ממצא הידרונפרוזיס (התרחבות באיזור הכליה עקב חסימה בזרימת שתן) עם דלקת חריפה ועדות מחלת מעי דק מתאימה לקרוהן וכי המוקדים בכבד מתאימים לציסטות (ה/1, 38, 39). הרופא הכירורג בהדסה, שבאותה עת היה מתמחה, ד"ר בגלייבטר, שוחח טלפונית עם ד"ר קרת, מנהל מרפאת הגסטרו של קופת חולים בשיח’ ג’ראח, ומפיו רשם כי "לחולה יש crohns מוכחת מזה חודשים" על בסיס בדיקות UGI Passage ואיליאוסקופיה (ה/1, 33).


על סמך הבדיקות בהדסה והנתונים ששמעו מד"ר קרת, הגיעו רופאי הדסה לאבחנה כי לתובע מחלת קרוהן, וכי הנגעים בכבד הם ציסטות (חלל עם נוזל שאינו גורם סרטני הפוגע בתפקוד האיבר ואינו מקצר תוחלת חיים (פרוטוקול עמוד 366). בליל 21.1.94 יצאו בשתן של התובע 2 אבנים שהיוו את הסיבה לכאבים, בגינן הגיע לחדר מיון. עם יציאת האבנים חש התובע בטוב אך המשיך לשלשל. ביום 23.1.94 בוצעה לתובע בהדסה בדיקת UGI Passage ולמחרת הוא שוחרר לביתו עם המלצה להמשיך ברפאסל ולחזור לביקורת במרפאות כירורגית, אורולוגית ולהיות במעקב רופא משפחה וגסטרו בקשר למחלת הקרוהן (ה/1, 38). בתאריך 8.2.94 נבדק קפלן במרפאה הכירורגית בהדסה הר הצופים, הרופא הבודק, ד"ר סאלד, כתב כי בדיקת UGI Passage מיום 23.1.94 אינה אבחנתית באופן מובהק, וכיוון שהיה גם ספקן באשר לאבחון מחלת הקרוהן, המליץ על בדיקת אנטרוקוליזיס ומעקב במרפאת גסטרו (ה/1, 117; תצהירו של ד"ר סאלד ס’ 5 וכן בפרוטוקול בעמ’ 415 - עדותו של ד"ר סאלד).

בדיקת אנטרוקליזיס נעשית בבליעת בריום ואויר, ונועדה לשלול או לאשר קיום סרטן במעי הדק. ההמלצה נרשמה בגליון המרפאה. ד"ר סאלד העיד כי צייד התובע במכתב הפניה לקופת חולים לביצוע הבדיקה. מכתב כזה לא נמצא וקפלן טוען כי לא קיבל מכתב כזה. לד"ר סאלד אין זכרון אקטיבי מאותה פגישה עם התובע ביום 8.2.94, ועל פי עדותו כן נתן מכתב לתובע שכן "זו הרוטינה שלי" (עמ’ 418 לפרוטוקול).

התובע לא ביצע בדיקת אנטרוקליזיס ואף לא פנה למרפאת גסטרו, אף כי ביום 28.2.94 ביקר במרפאה האורולוגית בהדסה (ה/1, 121).


6. ביום 31.3.94 הונפק לתובע בקופת חולים כרטיס אבחנה ומעקב לתרופות ומחלות כרוניות ובו מרשם לתרופת רפאסל שניתן על-ידי רופאת המשפחה ד"ר אגורסקי (נ/1, 75), ולמשך חצי שנה הבאה אין רישום בכרטיס הרפואי של התובע. ביום 31.10.94 פנה קפלן לרופאת המשפחה החדשה, ד"ר באיבסקי, בתלונות על כאבי בטן חזקים. הרופאה חשדה כי מדובר באפנדציטיס (פרוטוקול עמ’ 329) והפנתה אותו לחדר מיון בהדסה עין כרם. בהפניה ציינה כי קיים חשד למחלת קרוהן וכי "אינו מטופל כעת". התובע שוחרר בו ביום מחדר מיון עם המלצה לקבוע תור למרפאת גאסטרו (נ/1, 49-50). התובע לא פנה לגסטרו אולם ביום 24.11.94 פנה שוב לרופאת המשפחה, שרשמה כי הכאבים פחתו והיפנתה התובע לביצוע US (נ/1, 43), שלא בוצע. ביום 20.12.94 פנה התובע לד"ר באיבסקי, ביקש בדיקות לב לפני פעילות במכון אירובי, וסיפר על מחושים בחזה מדי פעם. הרופאה הפנתה אותו לבדיקות לב. אין מסמך כי התובע פנה לבצע בדיקות אלה.


7. בתיק הרפואי של התובע אין רישום במשך שנה תמימה מיום 20.12.94 ועד 5.12.95 (מלבד ה- 19/11/95 שם נכתב בכרטיס הרפואי "סודאר תיק", נ/1, 44). התובע אמר בתצהירו כי במהלך 1995 פנה כמה פעמים לד"ר באיבסקי והתלונן על שלשולים 7-8 פעמים ביום, אך היא נמנעה מלהפנותו למרפאת גסטרו ואף לא טרחה לבצע רישום בכרטיס הרפואי. ביום 5.12.95 פגש התובע את רופאת המשפחה והתלונן על כאבים במותן שמאל וצריבה בשתן והופנה לבדיקות וביום 10.1.96 פנה שוב לד"ר באיבסקי שהפנתה התובע לבירור גסטרו עקב שלשולים 7-8 פעמים ביום (נ/1, 44).


8. התובע פנה הפעם למרפאת גסטרו של בית החולים שערי צדק, נבדק על ידי ד"ר ברוורמן ביום 16.1.96, שגילה גוש במהלך בדיקת בטן והופנה לסדרת בירורים ובדיקות בבית החולים הכוללים קולונוסקפיה, אילוסקופיה + ביופסיות המעי, בדיקות רנטגן ושט, קיבה ומעי דק, CT, US וכן ביצוע ביופסיות מהכבד ובדיקת איסוף שתן הקרויה 5HIAA (בדיקת עזר לגילוי סרטן מסוג קרצינואיד). הבדיקות בוצעו ברצף במשך כחודש ימים ובתאריך 18.2.96 הודיע ד"ר ברוורמן לתובע כי אובחן אצלו סרטן מסוג קרצינואיד עם גרורות לכבד.


9. התובע קיים מספר התייעצויות רפואיות ובדיקות נוספות, וביום 13.8.96 נותח בבית חולים בלינסון. בניתוח נכרת קטע באורך 80 ס"מ במעי הדק ובו הגידול הראשוני וכן 8 ס"מ מהמעי הגס. הנסיון להסיר בניתוח זה את הגרורות בכבד לא צלח. במשך 5 חודשים, עד ינואר 1997, עבר התובע טיפולים כימותרפיים, ומיולי 1997 עוד סדרה כזו, ללא הועיל. לפיכך, נותח התובע בהדסה הר הצופים במאי 1998. בכבד נמצאו מספר גרורות באונה ימנית וארבע גרורות קטנות באונה שמאלית. האונה הימנית נכרתה בשלמות, שלוש גרורות באונה השמאלית נכרתו וגרורה רביעית הוקפאה שכן הוצאתה היה עלול לפגוע ברקמת הכבד שנותרה. נכרתה גרורה נוספת בין הכבד לכליה. לציין כי באותו ניתוח ביצע מנתח נוסף כריתה חלקית של הכליה השמאלית עקב גידול כלייתי מסוג שונה.נ

10. הסוגיות הטעונות הכרעה בענין הנתבעים 1-4 והנתבעים 5-6 הן שונות.

בענין קופת חולים בה טופל התובע במשך כל השנים, עולה סוגיית האבחון הראשוני, האבחון במחלת הקרוהן - האם היה אבחון נכון בנסיבות הענין, והאם באבחנה מבדלת רופאי קופת חולים, היו צריכים להעלות אפשרות של קרצינואיד. בסוגיה זו עולים נושאי משנה: משך הזמן וסוגי הבדיקות הנדרשים לאבחון מחלת הסרטן; נהלי העבודה והתקשורת בין רופאי קופת חולים בעצמם.


בענין בית חולים הדסה אשר מצא נגעים בכבד של התובע – האם נעשו כל הבדיקות הדרושות כדי להגיע למסקנה הנכונה בדבר טיבם של הנגעים. שאלה משנית היא, האם רופאי הדסה היו רשאים להסתמך על אבחון רופאי קופת חולים כי לתובע מחלת קרוהן.

בצד סוגיות אלה הועלתה שאלת רשלנות תורמת של התובע. האם הקפיד על הוראות שקיבל בבדיקות אליהן הופנה ובקיום המלצות רופאים. וכמו כן, שאלת הקשר הסיבתי בין מצב התובע לבין התנהגות הנתבעים.


11. ביחסים בין רופא למטופל קיימת חובת זהירות מושגית וקונקרטית שמקורה" ביחסי שכנות". בתהליך הטיפולי יש שלושה שלבים שהם שלוש חובות: בדיקות ואבחון, החלטה על דרך הטיפול והטיפול (ראה ע"א 58/82 קנטור נ’ מוסייב, פ"ד לט(3), 253, 262). באשר לחובת האבחון נאמר בפסיקה כי "אין רופא יוצא ידי חובתו רק על ידי כך שהוא מסיק את המסקנה הנכונה מן העובדות המובאות בפניו. מוטלת עליו גם החובה לגלות יוזמה ולברר את העובדות לאמיתן. חלק מכישוריו של רופא סביר הוא לדעת לשאול לחקור ולברר בדבר קיומן או אי קיומן של תופעות מסוימות. לא אחת, כדי לאבחן כראוי את מצבו של החולה, נדרש הרופא שלא להסתפק במה שרואות עיניו, אלא מוטלת עליו חובה נוספת לחקור, לברר ולעקוב אחרי החולה הנזקק לטיפולו..." (ע"פ 116/89 אנדל נ’ מ"י, פ"ד מה(5), 276, 289). וכך אף נפסק באשר לאפשרות קיום של סיכון נדיר יחסית או מחלה נדירה (ע"א 3264/96 קופ"ח נ’ פלד, פ"ד נב(4), 849, סעיף 7 לפסק דינו של כב’ השופט אור).


12. המונח אבחנה מבדלת (Differencial Diagnosis) הינו מונח רפואי המציין את רשימת האבחנות האפשריות המסבירות את הסימפטומים של החולה. תלונת חולה יכולה להיות מוסברת בכמה אפשרויות, ולפיכך מתקיים תהליך מיון וסינון המבוסס על איסוף נתונים (אנמנזיה, בדיקה קלינית, בדיקות מעבדה, הדמיות ועוד), הידע הרפואי – בדיקתם והתאמתם לתלונה של החולה, הכל תוך התחשבות במימד הזמן ולקשת האפשרויות הקיימות (ראה ת.א. (ת"א) 2680/89 דה-בוטון נ’ מ"י, תק-מח’ 96(3), 3743, פסק דינו של כב’ השופט ע’ מודריק). כאשר הזמן לוחץ וצריך להגיע להחלטה תוך דקות, שעות או ימים, הדרישה לאבחנה מבדלת של מחלות נדירות תהיה מצומצמת יותר. להיפך, כאשר אין לחץ זמן, ולמעשה מימד הזמן אינו פקטור כלל, יש לדרוש יותר בדיקות והעלאת אפשרויות נדירות יותר ויותר. בפסק הדין קופת חולים נ’ פלד הנ"ל נקבע כי 9 ימים בין התלונה לניתוח הינה תקופה בה ניתן לעשות כמה בדיקות על מנת להגיע לאבחנה מבדלת, גם של תופעה נדירה יחסית (סעיף 4(ו) לפסק דינו של השופט אור).


בשאלת האבחנה המבדלת וסבירות האבחנה במחלת קרוהן, נחלקו המומחים. אין חולק כי קפלן התלונן בספטמבר 1992 על כמות שלשולים כל יום, התלונות נמשכו, וגם כאשר התקבל התובע למיון בהדסה ביום 18.1.94 דווח על כ"שנתיים שלשולים לא דמיים d/5X" (ה/1, 19) (5X = חמש פעמים ביום) וכאשר קפלן פנה לראשונה לד"ר ברוורמן בבית חולים שערי צדק, נרשם בגליון: "שלשול X 6-10 ליום בלי דם הרבה שנים. משקל יציב" (נ/1, 115).


13. קודם שאסקור את גישת המומחים, מספר מילים על מחלת הקרוהן ומחלת הקרצינואיד.

מחלת הקרוהן - הינה דלקת כרונית חריפה הפוגעת במעיים ובעיקר בחלק הסופי של המעי הדק, מאופיינת בהעדר רציפות, כאבים חזקים וארוכים, קשה לאבחון והסימפטומים הינם כאבי בטן ושלשולים. כאשר המחלה נמשכת כמה חודשים, יש ירידה במשקל, מצב תזונתי ירוד, ויש ביטוי ברור בשקיעת הדם (נ/3, עמ’ 2).


מחלת סרטן הקרצינואיד היא מחלה נדירה והתפתחותה איטית. פרופ’ רובינזון שהעיד מטעם התובע אמר כי מדובר ב- 0.5 מקרים ל- 100,000 תושבים והוא עצמו ראה במשך 40 שנה כתריסר עד תריסר וחצי חולים כאלה (עמ’ 135, 148 לפרוטוקול).

פרופ’ רטן מטעם התובע ופרופ’ שני מטעם הדסה העידו גם הם, כי המחלה נדירה. הסימפטומים האופיניים למחלת קרצינואיד הינם בעיקר שלשולים, סומק, אף כי סימני המחלה אינם חייבים להופיע כולם. פרופ’ רטן העיד כי הסימפטום האופייני ביותר הוא שלשולים ב- 75% מהמקרים וסומק - 63% מהמקרים (עמ’ 70).

עדויות המומחים
14. פרופ’ רטן שנתן חוות דעת מטעם התובע התייחס הן לדרך העבודה, לאבחון ולמימד הזמן. כאשר יש לחולה שלשול, יש לחפש מהקל לכבד, תחילה מחפשים זיהומים על ידי חיידק או פרזיט (כפי שנעשה) אחר כך בדיקת רגישויות וממשיכים עם צילומים והדמיות. לדבריו רק אחרי מספר חודשים בוצע בקופת חולים צילום פסג’ ומפענח הצילום ציין במפורש "יש התעבות דופן מעי אך התמונה אינה מתאימה לקרוהן". למרות זאת נטה ד"ר לובובסקי לאבחנה זו, אף כי לא היו סימנים קליניים ומעבדתיים (מלבד השלשול) המתאימים לקרוהן (ראה ת/4, עמ’ 72 לפרוטוקול), וכך למרות חוסר התגובה לתרופת הרפאסל, המשיכו בקופת חולים לתת טיפול לקרוהן. לדברי פרופ’ רטן, לא נלקחה אפשרות שמדובר במחלות אחרות דלקתיות או סרטניות ולא נעשו בקופת חולים בדיקות מבדילות לשלילתן, כמו בדיקת אנטרוקליזיס ובדיקת שתן 5HIAA. לדברי רטן, אנטרוקליזיס היא הבדיקה הטובה ביותר לגילוי גידולים במעי הדק בעוד שבדיקת פסג’ שכן נעשתה יעילה פחות (עמ’ 60). אציין כאן שד"ר ע’ סאלד, שהעיד כעד עובדתי מטעם הדסה, אמר כי בדק את קפלן ביום 8.2.94 וכיוון שהבדיקות הקודמות, לרבות פסג’, העלו ספקות, הפנה את קפלן לבדיקת אנטרוקליזיס שנועדה "לשלול או לאשר הימצאות גידול ממאיר במעי" (סעיף 6 לתצהירו).

לדברי פרופ’ רטן, בדיקת 5HIAA הינה בדיקה לא חודרנית מקובלת ומדויקת לשלילת קרצינואיד והיה צריך לבצעה בשלב מוקדם יותר בעיקר בגלל אי התאמת הממצאים למחלת קרוהן וחוסר התגובה לטיפול. בדיקה זו היתה מביאה בודאות לגילוי מוקדם ובכך היתה נמנעת התפשטות הגרורות לכבד (ת/4). באשר למימד הזמן, סבור רטן כי כל הבדיקות וכל הבירורים היו צריכים להמשך תוך חודשיים-שלושה מאז התלונה (עמ’ 124-125).


פרופ’ רובינזון, רופא אונקולוג, הסביר אף הוא מהו ההליך הדרוש לאבחון נכון במקרה זה. לחולה הסובל מתקופת שלשולים יש לבדוק תחילה זיהומים וכאשר אלה נשללים, יש לבצע בדיקות ובהן CT מעי דק, וכאשר מאובחן הליך כלשהו במעי, כפי שהיה כאן, המקרים השכיחים הינם קרוהן, לימפומה, קרצינואיד, שכל אחד מהם יכול להתאים ודורש אבחנה מבדלת (עמ’ 161-163 לפרוטוקול). מעדותו עולה כי פרק הזמן המקסימלי שהיה צריך לחלוף מהתלונה ועד האבחון הנכון הוא לכל היותר עשרה חודשים (עמ’ 145).


15. פרופ’ לבוא, מומחה ברפואה פנימית, נתן חוות דעת מטעם קופת חולים (נ/4). לדעתו, האבחון כי התובע סובל מקרוהן היה סביר על סמך הבדיקות שנעשו בקיץ 1993, התעבות המעי הדק, הרימיסיות בשלשולים פעם כן ופעם לא, דבר האופייני לקרוהן (עמ’ 224-225). לטעמו בדיקת אנטרוקוליזיס היתה מיותרת, שכן אין היא תורמת מעבר לבדיקת הפסג’ (221-222), ובדיקת השתן 5HIAA לא היתה דרושה בשנים 1992-1994 שכן הבדיקה מחייבת שיהיו גרורות כדי שתהיה תוצאה, ובשנים 1992-1994 הגידול היה מינימלי, ובנוסף, אין מקום לבצע כל בדיקה אפשרית כדי לשלול כל מחלה מוכרת, ובעיקר שקרצינואיד נדירה מאוד. עמדת פרופ’ לבוא הינה כי תלונות קפלן בשנים 1992-1993 לא נבעו ממחלת קרצינואיד, שכן תלונותיו בשנים אלה היו על ארבע שלשולים ביום וללא סומק (נ/4) ויש אנשים שארבע יציאות ביום זה התקן אצלם (עמ’ 225). לעומת זאת בשנת 1996 מספר היציאות הגיע ל-8 פעמים ביום, אובחן גם גוש בבטן והיו ממצאים בכבד שלא נצפו קודם.

יש להעיר מיד שני דברים: האחד, הנתונים העובדתיים שציין פרופ’ לבוא אינם מדויקים; שנית, בעת כתיבת חוות דעתו, לא היו מסמכי הדסה בפניו של פרופ’ לבוא (עמ’ 241, 243 לפרוטוקול). מדבריו עולה, כי הבדיקות שנעשו יכלו לאשר או לשלול מחלות אחרות, ונועדו גם לאבחנה מבדלת, אולם בדיקות אלה נועדו לשלול דברים שכיחים ומקובלים שאותם, לדבריו, "מן הראוי לשלול" (עמודים 234-235). לעמדתו, רופאי קופת חולים לא היו צריכים לעשות בדיקות או אבחנה מבדלת לגבי מחלה או מחלות נדירות. לדעת לבוא, בעדותו, בינואר 1994 סוכמו הממצאים בכבד כציסטה, וגם דבר זה לא היה צריך להדליק נורה אדומה בקופת חולים (שהתוצאות הגיעו אליהם) כיוון שלדבריו ב-20% מהאוכלוסיה יש הסתברות למצוא ציסטות בכבד.


16. פרופ’ פרוינד, מומחה בכירורגיה, שחיווה דעתו מטעם הדסה סבור כי הן בהדסה בשנת 1994 ומכאן גם בקופת חולים קודם לכן, לא היה מקום לחשוד בקרצינואיד (עמ’ 460-461). אולם, קביעותיו לגבי קופת חולים אינן בעלות משקל רב כיוון שלא היה בפני מומחה זה החומר הרפואי של קופת חולים.


פרופ’ עדי שני, מומחה באונקולוגיה, נתן חוות דעת מטעם הדסה (ה/3, ה/4) בחוות דעתו התייחס לשתי שאלות: האחת, האבחון של רופאי הדסה בינואר 1994 והטיפול שנתנו לקפלן. השניה, אם האיחור באבחון גרם נזק, קרי האם יש קשר סיבתי בין האיחור לבין מצבו של קפלן. מעדותו בחקירה נגדית עולה, כי לדעתו עד 1994 (וכולל) הן רופאי הדסה והן רופאי קופת חולים פעלו במסגרת רפואה סבירה שכן היו סימנים למחלת קרוהן כמו שלשולים ותמונת רנטגן כי המעי הדק הסופי אינו תקין. מצד שני יש קושי ניכר לאבחן קרצינואיד בשל התפתחותו האיטית מאוד וכי הוא גורם לשלשולים רק בהיותו מתקדם. לדבריו בדיקות סטנדרטיות כמו CT ופסג’. רק "לעתים רחוקות מאוד מאבחנות את הגידול, ובכלל האבחנה הטרום ניתוחית קשה ונדירה" ולפיכך רוב החולים בקרצינואיד מאובחנים רק כשיש גרורות בבלוטות הליפמה או בכבד (ה/3). עם זאת, פרופ’ שני הודה בעדותו כי לא הכיר את בדיקת האנטרוקליזיס מעבודתו (עמ’ 413 לפרוטוקול).


אציין כבר כאן, כי פרופ’ פרוינד ופרופ’ שני שללו אמנם אבחון מוקדם של קרצינואיד, אך לא התייחסו מספיק למימד הזמן לצורך אבחנה מבדלת בכלל, ולפרק הזמן שחלף במקרה שבפנינו בין תחילת התלונות והגילוי, בפרט.


עדויות הרופאים המטפלים בקופת חולים

17. ד"ר לובובסקי טיפל בקפלן במרפאת הגסטרו של קופת חולים. לעדותו חשיבות רבה, שכן יש לבחנה במשקפי הזמן הריאלי של רופא הבודק והחוקר ולא רופא המחווה דעתו, בחוכמה שלאחר מעשה, כאשר ידוע כבר כי התוצאה היתה אחרת. לדבריו קפלן היה בטיפולו רק 8 חודשים, משלהי 1992, נעלם למשך חצי שנה, וחזר באמצע 1993 ואחרי כמה חודשים שוב נעלם. הרופא הלך מהקל אל הכבד יותר, עקב התלונות על שלשולים רבים וחוזרים. תחילה סבר שמדובר בבעיית לקטז, שנשללה רק בקיץ 1993, עקב שיתוף פעולה לקוי של קפלן. במקביל חיפש כיוונים נוספים, ומצא כי לאור השלשולים, כאבי הבטן וממצא רנטגני במעי, האבחנה הסבירה ביותר היא מחלת הקרוהן (עמ’ 300 לפרוטוקול).

ד"ר לובובסקי נשאל על בדיקת הרנטגן מיום 1.7.93 בממצאיה נאמר "קרוהן סיינס קוד נוט בי סיין", והסביר כי הממצא היה התעבות דופן המעי, ולדעתו לא תמיד לכל חולה יש סימנים קלאסיים, וכי הרופא צריך להתחשב במכלול הסימנים, ומה שהרנטגנולוג אמר זה שאין סימנים מובהקים לקרוהן, אך לא שלל המחלה (301-302). באשר לתרופת הרפאסל אמר ד"ר לובובסקי כי נתן אותה לתובע הן לצורך אבחון והן כטיפול (עמ’ 305), קרי: מאחר והאבחון בקרוהן לא היה ודאי, נתן רפאסל הניתנת לחולי קרוהן. אם התרופה תועיל, האבחון בקרוהן הינו ודאי. אם התרופה לא תועיל – תשלל אבחנה זו באופן ודאי. יש לציין כי מהראיות עולה כי איש מהמומחים לא שלל דרך אבחון זו לפרק זמן מסוים, חודש או חודשיים. לדברי ד"ר לובובסקי, לו החולה היה חוזר אליו והיה נוכח שאינו סובל מקרוהן היה פונה למעגל של אבחנות נדירות יותר (עמ’ 308), כמו כן הסביר כי לא היה צריך לבצע בשלב ההוא בדיקת אנטרוקוליזיס, שהינה בדיקה לא נעימה (עמ’ 313).


התובע טופל תחילה על ידי רופאת המשפחה ד"ר אגורסקי, הופנה לד"ר לובובסקי במרפאת גסטרו, במקביל המשיך לבקר אצל רופאת המשפחה, וממרפאת הגסטרו חזר אליה. בתקופה זו המשיך להתלונן על שלשולים, כאבי בטן ואף נרשם מרשם קבוע לתרופת הרפאסל ב- 31.3.94. עדותן של רופאות המשפחה, ד"ר אגורסקי וד"ר באיבסקי אינן יכולות להועיל במיוחד, שכן הן מתצהיריהן והן מתוכן עדותן עולה, כי פרט לרישום בכרטיס הרפואי, הן אינן זוכרות. עם זאת, מעדות ד"ר באיבסקי עולה, כי אין לה הסבר ממשי מדוע לא היפנתה את התובע למרפאת גסטרו כפי שהמליצו רופאי חדר המיון מיום 31.10.94, אם כי לדבריה כיוון שיש לו תיק באותה מרפאה אין הוא צריך הפניה חוזרת. לציין, קפלן היה אצל ד"ר באיבסקי גם לאחר הבדיקות בחדר המיון. ד"ר באיבסקי הוסיפה עוד כי בתקופה בין 5/95 ל- 10/95 היתה בחופשת לידה ואין רישום מאותו זמן, אף כי לפי זכרונה קפלן היה נעלם לפרקי זמן ארוכים (עמ’ 333 לפרו’).

אחריות רופאי קופת חולים

18. השאלה הינה האם התרשלו רופאי קופת חולים בכך שלא הפנו התובע לבדיקות נוספות לבירור הסיבה לשלשולים, למצב המעי הדק ושלא הגיעו לאבחנה מבדלת הכוללת קרצינואיד. ההכרעה אינה קלה, אם כי מסקנתי הינה כי בנסיבות הענין, רפואה סבירה ורופא סביר היה צריך להעלות באבחנה מבדלת גם את האפשרות כי לתובע בעיות חמורות יותר במעי הדק, ובהמשך גם להגיע לאבחנה חד משמעית. ואלה טעמי למסקנה זו:

התובע החל להתלונן על שלשולים מספר פעמים ביום בחודש ספטמבר 1992. התלונות נמשכו ולמעשה לא פסקו בשנים 1993, 1994 במהלך ביקורים רבים אצל רופאי קופת חולים. אין מדובר בתלונות ספורדיות או מקריות אלא תופעה שחייבה טיפול אינטנסיבי ותשומת לב מיוחדת. הבדיקות הפשוטות בוצעו מיד ונשללו זיהומים. בעיות אנזים נשללו רק אחרי חודשים ארוכים, כאשר בוצעו בדיקות מרחיקות יותר, בדיקות המעי הגס והדק והסתבר כי יש בעיה במעי הדק והשלשולים אינם מפסיקים, נדרשו הרופאים הן למעקב קפדני יותר והן לתאום ביניהם. קפלן לא נעלם לד"ר לובובסקי ממרפאת גסטרו במשך המחצית הראשונה של 1993. קפלן ביקר מדי חודש אצל רופאת המשפחה, ד"ר אגורסקי, שידעה כי החולה היה כבר אצל רופא גסטרו והסימפטום של שלשולים ממשיך וממשיך, לפיכך היה עליה להחזירו מיד למרפאת גסטרו, דבר שעשתה רק בחודשים מרץ ומאי 1993. חוסר תשומת הלב מהווה רשלנות, שכן המשך השלשולים חייב הפניה חוזרת לרופא גסטרו וקיצור תקופת הבדיקות והבירורים.


הטיפול במרפאת גסטרו לקה גם הוא. ראשית, לא היה תיאום עם רופאת המשפחה לפני האבחון במחלת קרוהן, ולא בנסיון לאשר או לשלול את מחלת הקרוהן באמצעות תרופת רפאסל. תאום כזה התבקש לאור המשכות התלונות חודשים רבים. שנית, הכלי האבחוני של מתן תרופה באופן נסיוני הינו בלתי אפקטיבי ללא מעקב אחרי הצלחת הניסוי-הטיפול. במקרה זה אין מדובר בחובת המעקב הרגילה אחרי מצבו של החולה, אלא בחובה הנובעת ממהותו של הכלי האבחוני. מעקב כזה לא היה לאחר הפגישה ביום 17/8/93, ולפיכך הישום היה בלתי אפקטיבי ומהווה סטיה מהתנהגות סבירה. המסקנה הינה כי ד"ר לובובסקי התרשל בתהליך אבחון מחלתו של התובע. שלישית, ד"ר לובובסקי היה ער לרישום של הרנטגנולוג בבדיקת ה- UGI כי אין סימנים למחלת קרוהן, ואף רשם בגליון הרפואי כי יש להתייעץ עמו (נ/1, 10). התייעצות זו לא התקיימה מסיבות טכניות (ימי ושעות עבודתו של הרנטגנולוג) אף כי אותו רנטגנולוג נמצא באותו מבנה (עמ’ 300, 302). אותה עת סבל קפלן כבר 10 חודשים משלשולים, האבחון בקרוהן לא היה ודאי, ולפיכך אי התייעצות עם הרנטגנולוג, דבר שלובובסקי עצמו הכיר בחשיבותו, מהווה רשלנות (ראה: א’ כרמי, בריאות ומשפט, כרך א’ (תשס"ג), עמ’ 446). רביעית, הביקור במרפאה ב- 7/12/92 מעלה את נושא מעקב מרפאת הגסטרו אחרי החולה. לא נרשם על ידי ד"ר לובובסקי כי התובע מוזמן לפגישה נוספת עימו. כזכור, באותה פגישה רשם ד"ר לובובסקי לתובע את תרופת הלקטאייד. ד"ר לובובסקי הסביר כי חצי שנה לא הופיע התובע במרפאתו, והוא סבר שהוא פתר את הבעיה באמצעות מתן תכשיר הלקטאייד (עמ’ 291).ב
מחובתו של רופא לעקוב אחר מצבו של המטופל. היקפה של חובה זו משתנה בהתאם לאופיו של הגורם המטפל, והיחס בין אותו גורם מטפל לגורמים אחרים. נראה כי עם הפניתו של המטופל על-ידי רופא הגסטרו לרופא המשפחה פוחתת חובתו של רופא הגסטרו למעקב אחר מצבו של החולה, אך אינה נעלמת לגמרי.ו

ד"ר לובובסקי לא התרשל בכך שלא הזמין את התובע לפגישה נוספת. החובה לעקוב אחר מצבו של החולה במשך אותה חצי שנה עברה לידי רופאת המשפחה, ד"ר אגורסקי, אליה הופנה התובע (ראה נ/1, 16).נ

לעומת זאת, נראה כי חוסר המעקב של ד"ר לובובסקי אחר מצבו של התובע לאחר הביקור האחרון של התובע אצלו ב- 17/8/93 מהווה סטיה מרמת זהירות סבירה.ב

בגליון החולה במרפאה כתב לובובסקי (ב- 17/8/93) כי הרפאסאל ניתן ע"מ להוציא מחשבון קרוהן, אך נתבע 3 לא הזמין את התובע לביקורת נוספת (נ/1, מסמך 11). הגורמים לכך לפי דברי ד"ר לובובסקי היו הנסיבות הטכניות של אופן ושיטת העבודה שלו, ובנוסף, הוא עבר לתפקיד אחר. כמו כן התובע לא חזר אליו(עמ’ 309). ד"ר לובובסקי עבר לתפקיד אחר בערך ב- 1995 (עמ’ 309).ו

לובובסקי אמר שבדרך כלל הוא נוהג לאמר למטופליו כי במידה והשלשולים אינם מפסיקים עליהם לחזור לביקורת אצלו, וכך אמר גם לתובע, ואמר כי "אני בענין הזה מאד זהיר עם החולים שלי" (ראה: תצהירו של ד"ר לובובסקי ס’ 50, ועמ’ 317 לפרוטוקול). לדברי לובובסקי, מעיון ברישום הרפואי עולה כי התפתח נוהג בינו לבין התובע שבו כשהתובע סובל היה חוזר אליו, ללא צורך לומר לתובע לבוא בעוד שבוע, שבועיים או חודש (עמ’ 318). ניתן לראות כי ד"ר לובובסקי לא הקפיד על המשך המעקב אחר מצבו של החולה. כך למשל אחרי הפגישה ב- 27/10/92 לא שלח מכתב לרופאת המשפחה כי אמר שהמטופל היה חולה אינטיליגנטי שלא היה צריך הסברים ממישהו (עמ’ 284). מדבריו עולה שכפי הנראה לא הזמין את התובע לאחר פגישה זו לפגישה נוספת (עמ’ 284). הוא אמר שעם הזמן נוצרה "כימיה" עם החולה שמבינים ומשתפים פעולה. עוד הוא אמר שההנחה שלו היתה שאם הוא לא פתר לתובע את הבעיה הוא יחזור אליו (עמ’ 285). ד"ר לובובסקי גם לא ערך מעקב לגבי מצבו של החולה, כפי שיכל לעשות, על ידי תקשורת עם רופאת המשפחה. לדבריו, הרבה פעמים כן נהג לברר עם רופאת המשפחה מה קורה עם חולה שהוא מטפל בו, ובמיוחד אם מדובר בבעיה רצינית, גידול, סרטן, דלקת קשה וכו’ וכי אם מדובר היה במחלה בנאלית התקשורת היתה עם מכתבים (עמ’ 286).

ד"ר לובובסקי אמר בעדותו כי יתכן שהיה איזשהוא טלפון אחד מד"ר אגורסקי, ששאלה מה לעשות, הוא שאל אותה איך הוא מרגיש, ואמר לה להמשיך בינתיים, אבל זה היה בערך אחרי חודש(עמ’ 310). דברים אלו אינם מתיישבים עם דבריו של לובובסקי שאמר בעדותו שאינו זוכר פרטי האירועים, וכפי שד"ר לובובסקי עצמו אמר, כנראה שלא זכר נכון את פרטי האירוע שאירע לפני זמן רב. יש לציין, כי ד"ר באיבסקי אמרה בעדותה כי לא הכירה ולא דיברה עם ד"ר לובובסקי. (עמ’ 333).נ


ד"ר באיבסקי היתה רופאת המשפחה של התובע מאוגוסט 1994. הרופאה ראתה את התובע אחרי שחזר מחדר מיון בסוף אוקטובר 1994, היא היתה מודעת לעובדה כי תלונותיו על שלשולים נמשכות כבר כשנתיים וכי בחדר מיון הומלץ להפנותו למרפאת גסטרו. בפיה לא היה הסבר מדוע הדבר לא נעשה (עמ’ 340 לפרוטוקול). בנסיבות אלה אי הפניה לרופא מומחה מהווה רשלנות (ראה: א’ כרמי בספרו הנ"ל, בעמ’ 446-447).


נראה לי להעדיף בנושא זה את גישתם של הרופאים המומחים מטעם התובע. התובע סבל משלשולים מתמשכים והטיפול בנושא זה הינו בידי גסטרואנטרולוגים, שהם גם מאבחני מחלת הקרוהן או הקרצינואיד. פרופ’ רטן הינו גסטרואנטרולוג ואילו המומחים מטעם הנתבעים הם פנימאי, אונקולוג וכירורג, אשר מטבע מומחיותם עוסקים פחות באבחון מחלות אלה. רופאי הנתבעים, פרופ’ לבוא ופרופ’ פרוינד, אף לא ראו את כל החומר הרפואי. פרופ’ לבוא לקה בנתונים העובדתיים ואף לא ראה את חומר הדסה ופרופ’ פרוינד לא ראה את חומר קופת חולים, ולפיכך התמונה שקיבלו הינה מצומצמת יותר.


עדות המומחים מטעם התובע קיבלה סיוע וחיזוק בחוות דעתו של פרופ’ רחמילביץ’ (נ/3), שהוגשה כראיה מטעם קופת חולים. פרופ’ רחמילביץ’ שהינו גסטרואנטרולוג מנמק בפירוט מדוע לא היה מקום לאבחון התובע כחולה במחלת הקרוהן ואמר: "העובדה שהרופאים המטפלים [בקופ"ח] נישבו באפשרות שמדובר במחלת קרוהן, אבחנה שלא היו לה סימוכין בבדיקות היסודיות שבוצעו, מן הסתם מנעה מהם, המשך החיפוש אחר סיבת השלשול. סביר לכן להניח שאלמלא נתלו באבחנה זו היו ממשיכים בבירור וקרוב לודאי שהיו מגיעים לאבחנה הנכונה" (עמ’ 2 לחוות דעת נ/3).ב

פרופ’ רחמילביץ’ מוסיף עוד כי סביר שהאיחור באבחנה תרם להופעת הגרורות בכבד, וכי בגידולים ממאירים אבחנה וכריתה מוקדמת מבטיחים את התוצאות הטובות ביותר (על התנגדות פרופ’ רחמילביץ’ לשימוש בחוות דעתו, ראה המכתב הנלווה לחוות הדעת).


השלשולים של התובע נמשכו זמן רב ובמהלך כשנתיים עבר התובע בין רופאי קופת חולים, בלא פתרון. התיאום בין הרופאים היה לקוי, המעקב אחריו היה לקוי אף ששלושת רופאי הנתבעת 4 ראו אותו לסירוגין בפרק זמן ארוך. רופאים שונים המטפלים באותו חולה, חייבים לקיים נהלים שיבטיחו טיפול והמשך טיפול ומעקב, והדבר נכון במיוחד מקום שמדובר ברופאים של אותו גוף כמו קופת חולים. העדר נוהל כזה, מהווה אף הוא סטיה מרמת זהירות סבירה (ראה בענין זה ע"א 6023/97 טייג נ’ גלזר, פ"ד נג(2), 840). התלונות החריפות – שלשולים 4-5 פעמים ביום – היו חייבות להדליק אור אדום אצל כל אחד מהרופאים על מנת לבדוק בדיקות אינטנסיביות ובזמן סביר, ובענין זה יש לקבל את עמדתו של פרופ’ רטן, כי אופי התלונות והבדיקות שכן החלו בהן היו צריכות להמשך מספר חודשים בלבד, ובודאי לא שנים. האבחון במחלת קרוהן היה מוטעה ואף לא בורר עד תום, דבר שמנע מרופאי קופת חולים להעמיק הבדיקות ולחפש סיבות פחות נפוצות ויותר נדירות. וכך נמנעו מביצוע שתי בדיקות זמינות ולא מסובכות במיוחד, אנטרוקליזיס ובדיקת שתן 5HIAA, האחת מאשרת או שוללת גידול במעי הדק והשניה אופיינית לקרצינואיד. סרטן הקרצינואיד שנמצא בסופו של דבר אצל התובע הינו נדיר, אולם בבדיקות לא נדירות ואף מקובלות ובאבחנה מבדלת שתבקשה במקרה זה, ניתן היה לאתרה קודם לכן. אי עריכת הבדיקות הנ"ל תוך זמן סביר, הינו בגדר התרשלות (ראה א’ כרמי בספרו הנ"ל בעמ’ 341-342).ו


המשקל המצטבר של הנתונים והטעמים הנ"ל מביאים למסקנה כי קופת חולים ורופאיה התרשלו באבחון ובטיפול בתובע.


אחריות בית החולים הדסה

19. קפלן הגיע לחדר מיון בהדסה הר הצופים ביום 18/1/94 עקב כאב בבטן שמאלית תחתונה שהתגבר ועבר לאיזור האשכים. בטרם בדיקה דיווח כי הוא סובל שנתיים משלשולים בחשד לקרוהן. בוצע צילום בטן וכן בדיקת אולטרה סאונד בטן, בה נראו שלושה נגעים בכבד. על מנת לברר על נגעים אלה, החליט ד"ר בגלייבטר לאשפזו, ורשם בהפניה לאשפוז "S.O.L Liver" (ה/1, 27) שמשמעו "ספייס אוקיופינג ליז’ן" - נגעים תופסי מקום, שיכולים להיות גם סרטן (עמ’ 345-346 לפרו’). למחרת, 19/1/94, נשלח קפלן להדסה עין כרם לביצוע CT, הוזרק חומר ניגוד לוריד ובסריקה נמצאו חמישה נגעים בכבד. כמו כן נמצאה התעבות דופן של מספר פיתולי מעי דק באילאום הטרמינלי. ממסמכי הפענוח (ה/1, 14, 15) הבינו הרופאים המטפלים כי יש ממצאים במעי הדק המתאימים לקרוהן והממצאים בכבד מתאימים לציסטות, ואינן גרורות בכבד. רופאי הדסה, ד"ר רורמן (נתבע 5) וד"ר בגלייבטר בררו בקופ"ח, וד"ר בגלייבטר אף שוחח עם מנהל מרפאת גסטרו של קופת חולים, ד"ר קרת, ורשם מפיו כי לקפלן מחלת קרוהן מוכחת, לפיכך, האבחנה בהדסה היתה כי לתובע מחלת קרוהן במעי והנגעים בכבד הן ציסטות.


רופאי הדסה היו רשאים בהחלט לברר בקופת חולים בענין מחלת הקרוהן שאינה ניתנת לאבחון מיידי. כמו כן, קפלן בא להדסה בשל כאבים שמקורם (כך הסתבר אחר כך) באבנים בכליות, אך אושפז בשל נגעים בכבד, ולא בגלל קרוהן. לפיכך, נושא הקרוהן פחות רלבנטי לבדיקות שעבר בהדסה, שעיקרן נסב על הנגעים בכבד שחייבו בירור (ראה גם עדות פרופ’ רטן עמ’ 120). עם זאת, נראה כי המידע שנמסר מקופת חולים, כי לקפלן מחלת קרוהן מוכחת מזה חודשים היטה או הטעה את רופאי הדסה לחשוב כי אכן נעשתה בקופת חולים אבחנה סופית וברורה של מחלת הקרוהן, דבר שאינו נכון אף לפי רישומיו של ד"ר לובובסקי.


20. כיום אין מחלוקת כי הנגעים שנצפו בכבד בינואר 1994 היו גרורות של קרצינואיד. השאלות הן האם בדיקות ההדמיה נעשו באופן מלא ומקצועי, והאם לאור התשובות שהתקבלו היה מקום לבצע בהדסה ביופסיה של הנגעים. בנושאים אלה העידו מספר רופאים.

21. פרופ’ רטן חיווה דעתו כי ממצאי ה- CT בכבד לא היו חד משמעיים, לא שללו גרורות, וכי יכלו להתאים גם לתהליכים דלקתיים אבצסיים או לז’יות או לז’יות גרורתיות ולכן היה צריך לעשות ביופסיה (ת/5, פרוטוקול עמ’ 75-76).


ד"ר רמה כץ, מומחית לרדיולוגיה אבחנתית, שהעידה מטעם התובע, אמרה כי הכרחי היה לבצע סריקת CT מקדימה ללא הזרקת חומר ניגוד ואחר כך להזריק חומר ניגוד ולסרוק שנית, שכן הזרקת חומר ניגוד גורמת לגרורות קרצינואיד האדרה חזקה (הגדלה אופטית) ואז הן נראות בעלות צפיפות הדומה לרקמת כבד תקינה. במקרה של קפלן בוצעה הבדיקה רק לאחר הזרקת חומר ניגוד וכתוצאה מכך הגרורות בכבד הוסתרו או טושטשו. לדבריה, ממצאי ה- CT, פיתולים מעובים במעי הדק ונגעים בכבד, מצמצמים את האבחנה המבדלת לאפשרויות אלה: מחלה לימפומית, קרצינואיד, קרוהן או דלקת מעי דק + מורסות בכבד.


פרופ’ שני ופרופ’ פרויינד שהעידו מטעם הדסה, שללו את האפשרות של נטילת ביופסיה מהנגעים במקרה זה, שכן לביופסיה יש סיכונים לא מעטים (דימום וזיהום) והנתונים הרפואיים היו כי מדובר בציסטות ולא בגרורות.


ד"ר גבריאלה גייר, מומחית ברדיולוגיה אבחנתית, שנתנה חוות דעת מטעם הדסה, אמרה כי בסוגיית ביצוע סריקה הן לפני והן אחרי הזרקת חומר ניגוד, קיימות אסכולות שונות, ובשל העובדה כי בדיקת CT כרוכה בקרינה ישנם מרכזים רפואיים המסתפקים רק בבדיקה לאחר הזרקה לשם אבחון נגעים.

מעדותה בבית-המשפט עולה, כי קיבלה ובדקה החומר הרפואי של התובע החל משנת 1997 בלבד, קרי, לא ראתה כלל בדיקות ההדמיה של 1994. לדבריה, בשאלה של קרצינואיד קיימת מוסכמה לסרוק ישר עם חומר ניגוד, אולם באשר לבדיקת אבחון, כאשר אין יודעים מה הנגע אמרה כי עושים סריקה עם חומר ניגוד ואם מתגלה ממצא המצריך בירור, החולה מוזמן לבדיקה נוספת, ואז עושים הסריקות בלי ועם חומר ניגוד. עוד הוסיפה כי בשנות התשעים, על מנת לקבל האדרה, היה מקובל לעשות סריקה בלי ועם חומר ניגוד, אך כיום המכשירים משוכללים יותר (עמ’ 477). למרות זאת, הביעה דעתה כי בשנת 1994 לא היה הכרח לבצע סריקה כפולה (בלי ועם חומר ניגוד) כדי לקבל האדרה לאבחון טוב, שכן "רוב הנגעים בכבד כמעט כולם הם פחות סמיכים מרקמת הכבד, וכשאנחנו בודקים אחרי הזרקה לתהליכים שונים הם מקבלים חומר ניגוד בצורות שונות. האם זה יותר נוח כשיש את הבסיס בלי הזרקה - כן. יש הרבה מקומות שעובדים מבחינה כלכלית כי האינדיקציות הן לא רק רפואיות, שאומרים שימצאו את מרבית התהליכים עם הזרקה. זה מקובל בעיקר בארצות הברית" (עמ’ 478).


פרופ’ שני אמר בעדותו כי הצורה האופטימלית לעשות CT הינה בלי ועם חומר ניגוד, וכי יש חסרון מסוים ב-CT רק עם חומר ניגוד, שכן אז לא רואים את ההגדלה, את ההאדרה, אך אולי רואים צבע יותר כהה מהנורמה (עמ’ 382-383 לפרוטוקול).


22. מהנתונים ומחוות הדעת עולה, כי בדיקת ה-CT שבוצעה לתובע בית חולים הדסה ביום 19.1.94 היתה לקויה ולא יכלה לתת תשובה מלאה ומספקת על מצב הנגעים של התובע. לאבחון נכון היה צורך לבצע סריקה בלא חומר ניגוד ולהשוות את התוצאה לסריקה שניה עם מתן חומר ניגוד. דבריה של ד"ר כץ כי הזרקת חומר הניגוד מטשטשת במידת מה את התמונה, והמרקם של הנגע נראה דומה יותר לרקמת כבד בריאה, לא נסתרה.

ד"ר גייר אמרה כי כאשר יודעים שמדובר בקרצינואיד מבצעים סריקה עם חומר ניגוד, אך דא עקא שבמקרה שבפנינו הבירור רק החל ולא היה ידוע מה פשר הנגעים, לפיכך היה מקום לבצע סריקה עם ובלי חומר ניגוד. ד"ר גייר אמרה בחוות דעתה כי עושים סריקה אחת עם על מנת לחסוך קרינה, אך אם יש ממצא מחשיד (וכאן כבר היה) מבצעים בדיקה חוזרת עם ובלי. מכל מקום, גם לדעתה, בשנות התשעים כן היה מקובל לבצע סריקה עם ובלי חומר ניגוד. למעשה, גם פרופ’ שני תומך בדעתה של ד"ר כץ, כי הסריקה, כפי שנעשתה בהדסה, פחות טובה, פחות אופטימלית והאדרה פחות משמעותית. לפיכך, שיטת הבדיקה של CT לא היתה נכונה ולא יכלה להסיר ספקות שהתעוררו עקב הבדיקות הקודמות.


23. הרופאים המטפלים קיבלו את פענוח ה-CT ופעלו על פיו. הפענוח הראה כי הנגעים הם ציסטות ולא גרורות, ועל פי מידע זה החליטו שאין מקום לבצע ביופסיה, שכן אין חולק כי אין צורך לבצע ביופסיה כאשר יש ציסטות.


24. לאור האמור לעיל, נראה לי כי יש לקבוע כי הנתבע 6, בית חולים הדסה, סטה מרמה רפואית סבירה, וזאת מהטעמים הבאים:

קפלן אושפז בשל נגעים בכבד. הבדיקות שנעשו לו הראו ממצאים במעי הדק וכן בכבד. הרופאים העמיקו הבדיקות ואבחנו כי יש לו מחלת קרוהן וציסטות בכבד. בדיעבד הסתבר כי שני האבחונים שגויים, אולם כבר אז בדיקת ה-CT נעשתה לא נכון. בחקירה ראשונה לבירור מהותו של נגע יש לבצע CT בלי ועם הזרקה, דבר שלא נעשה. מעדות הרופאים המטפלים והתנהלותם אז עולה, כי לא היו שלמים עם הממצאים שהיו מעורפלים משהו, ולכן במקביל לשחרור התובע מבית החולים ביצעו בדיקת Ugi -passage. ד"ר סאלד אף רשם כי בדיקת הפסג’ "לא אבחנתית באופן מובהק", והמליץ על בדיקת אינטרוקליזיס שנועדה לאתר גידול ממאיר במעי הדק.


המשקל המצטבר של בדיקת CT בשיטה לא נכונה שהוביל לאבחון מוטעה, ביחד עם בדיקות נוספות שלא היו ברורות מספיק, על רקע חולה המתלונן על שלשולים 4-5 פעמים ביום במשך שנתיים, מביא למסקנה כי היה על הרופאים ליזום בדיקות חוזרות או נוספות, שכן השילוב של ממצא במעי הדק וממצא בכבד מחייב בדיקת אפשרויות נוספות, אבחנה מבדלת ואפילו אם היא נדירה יחסית.


איני מתעלם מהעובדה כי הרופאים הפנו התובע להמשך מעקב וטיפול במרפאות, אך אין בכך כדי לאיין את בדיקת ה-CT השגויה ואת חוסר הודאות בבדיקות הנוספות.

על-פי דיני הרשלנות יש לנקוט באמצעי זהירות הסבירים להבטיח שלומו של החולה, ולשם כך יש להביא בחשבון הסתברות שהנזק יתרחש, ההוצאות למניעת הנזק והסרת חומרת הסיכון והנזק. במקרה שבפנינו הסיכון הוא חיי אדם והאמצעים היו כמעט שגרתיים: בדיקות מקובלות ואבחנה מבדלת הנובעת מהנתונים ומהצורך לצפות כי בעיות המטופלות כבר תקופה ארוכה ללא הועיל, יכולות גם ואף חייבות להעלות אבחנה אחרת. עם זאת, אין באמור לעיל די כדי לייחס רשלנות לנתבע 5, ד"ר רורמן. הסטיה מרמת זהירות סבירה הינה מערכתית של נתבע 6.


קשר סיבתי

25. האם קיים קשר סיבתי בין התרשלות הנתבעים לבין הנזק, דהיינו, נכותו הרפואית הנוכחית של התובע לאחר גילוי המחלה וכריתת חלק מהמעי ורוב הכבד.

במסגרת נושא זה עולות מספר סוגיות:

- האם ניתן היה לאבחן הסרטן במעי ובכבד לפני 1996?

- האם ניתן היה לרפא את קפלן אילו התגלתה המחלה בשנת 1992-1993, או בשנת 1994?

- קופת חולים טוענת כי אשמה המכריע של הדסה גרם לנזק; הדסה טוענת כי אשמה המכריע של קופת חולים גרם לנזק - האם אכן מי מהנתבעים הוא שגרם לנזק ואף ניתק הקשר הסיבתי בין התרשלות הנתבע האחר והנזק.נ


26. אתייחס תחילה בקצרה לסוגיה האחרונה. יש לדחות טענות קופ"ח והדסה כי רשלנות המוסד האחר ניתקה הקשר הסיבתי. התובע הגיע להדסה לאחר ברורים מתמשכים בקופ"ח, נבדק וטופל בהדסה במהלך של מספר שבועות וחזר למסגרת קופת חולים. מדובר בתלונות נמשכות, בדיקות ואבחונים נמשכים שהשפיעו אחד על השני, אך לא השפעה מכרעת המנתקת קשר סיבתי. רופאי הדסה אמנם קיבלו מקופת חולים תשובה נחרצת מדי בענין מחלת הקרוהן, אולם ערכו לתובע בדיקות עצמאיות והגיעו למסקנה בעיקר על סמך בדיקות וממצאים שלהם. מצד שני, רופאי קופת חולים ערכו בדיקה משלהם, הרבה לפני הדסה ואין בפני ראיה כי ממצאי הדסה והאבחונים בהדסה שינו במידה זו או אחרת את גישת קופת חולים. בעיית האבחון הלקוי בקופת חולים החלה לפני הבדיקות בהדסה, ולא חל בה שינוי אחרי הבדיקות בהדסה. לפיכך, לא היה אשם מכריע מצד מי מהנתבעים, המנתק קשר סיבתי מהאחרים.ב


27. התרשלות הנתבעים הינה בעיקרה איחור באבחון. המחלה היסודית, הקרצינואיד במעי, אינה תוצאה של מעשה, או מחדל של מי מהנתבעים. אין חולק כי אבחון מוקדם יותר, בזמן ובמועד הסביר, היה מצריך אף הוא ניתוח להסרת חלק מהמעי, באותו היקף ובאותו גודל של המעי שנכרת בניתוח בשנת 1996 (ראה בענין זה עדות פרופ’ רטן, בעמ’ 130, ופרופ’ רובינזון, בעמ’ 137 ופרופ’ שני, ה/4). לפיכך, אין קשר סיבתי בין האיחור באבחון לבין הנזק שנגרם עקב כריתת קטע של המעי הדק בלבד.ו


28. כזכור, בחודש דצמבר 1992 עבר התובע ניתוח לכריתת כיס מרה. בהכנות לניתוח נעשתה בדיקת C.T. לכבד והוא היה נקי. בינואר 1994, בחלוף 13 חודשים, אובחנו נגעים בכבד של התובע והסתבר אח"כ כי נגעים אלה הן גרורות קרצינואיד. מכיוון שהגרורות הגיעו לכבד באותו פרק זמן, האיחור באבחון הוא שגרם לנזק לתובע.נ

פרופ’ רטן אמר בעדותו כי לו היו מאבחנים המחלה בשלב טרם גרורות, סיכויי ההחלמה היו 90% (עמ’ 80-81 לפרוטוקול), וכריתת הכבד היתה נמנעת. מקובלת עלי עמדת ב"כ התובע בסיכומיו (עמ’ 62), וכפי שעולה גם מעדויות ופרופ’ רטן ופרופ’ רובינזון, כי היה על הצוות הרפואי של קופת חולים לגלות את הקרצינואיד בתוך 10 חודשים לכל היותר, קרי עד יולי 1993. האבחון לא נעשה עד יולי 1993, ואף לא לאחר מכן. לפיכך, קיים קשר סיבתי בין התרשלות קופת חולים לבין הנזק שנגרם לתובע עקב הגרורות בכבד.

כפי שפורט לעיל בהרחבה, היה על הצוות הרפואי של הדסה לאבחן קיום גרורות בכבד עוד בתחילת 1994, בינתיים הגרורות גדלו והחמירו את מצב התובע, כפי שיוסבר להלן, ולפיכך קיים קשר סיבתי לנזק.ב


29. ומכאן לסיכויי הריפוי - האם גילוי מוקדם של הקרצינואיד ע"י קופת חולים בשנים 1992-1993 וגם על-ידי הדסה בשנת 1994 היה עשוי לרפא את התובע או להקטין את נכותו, להאריך תוחלת חייו ולצמצם הנזק. אם יוכח שגם אלמלא ההתרשלות הכבד היה נכרת כפי שנכרת, ותוחלת החיים היתה קצרה, התביעה תדחה בשל העדר קשר סיבתי משפטי בין ההתרשלות לבין הנזק. אם יוכח כי אלמלא ההתרשלות היו לתובע סיכויים מסויימים להחלים, הוא יפוצה על פי שיעור אבדן סיכויי ההחלמה (ע"א 231/84 קופ"ח נ’ פתאח, פ"ד מב(3) 312, וכן ע"א 2509/98 גיל נ’ קופ"ח, פד"י נד(2) 38, 46).ו


הרדיולוגית ד"ר כץ ערכה השוואה עפ"י U.S. ו-C.T. בין מועד אבחון הקרצינואיד בשנת 1996 לבדיקות של 1994 ואמרה כי הקרצינואיד במעי הדק הסופי אותר במיקום זהה לבדיקה משנת 1994, ומימדיו והתפשטותו גדלו במתינות משלושה לארבע ס"מ, ואילו בכבד, הנגעים התרבו, גדלו במתינות בקוטרם, אך כבר בשנת 1994 הם היו באונה הימנית והשמאלית של הכבד (ת/3, 37-43 לפרו’). נציין כי גם פרופ’ פרוינד שהעיד מטעם הדסה אמר כי הנגעים בכבד גדלו בין 1994 ל-1996.נ


לדעת פרופ’ רטן, גילוי הסרטן במעי, ללא גרורות, היה מביא ריפוי מלא ב-90% וכמעט ללא קיצור תוחלת חיים (עמ’ 80-81 לפרו’), וכיוון שהאבחון נעשה לאחר שנמצאו כבר גרורות בכבד, שיעור ההישרדות של קפלן הוא 15 שנה, קיצור תוחלת החיים שלו הינה 11 שנה (ת/5); נחזור ונציין, כי לדברי פרופ’ רטן, בכל מקרה, תופעת פליטת גזים ממנה סובל התובע מקורה במחלתו היסודית ולא באיחור באבחון (עמ’ 114-115 לפרו’).ב

על-פי עדות רטן, אם היו כורתים הגרורות בשנת 1994, הפרוגנוזה היתה טובה יותר, אולם ברור שכבר אז הגרורות היו מפושטות בכבד וחלקן גדולות (עמ’ 99 לפרו’), ולכן הדחיה של שנתיים עד 1996 השפיעה באופן פחות משמעותי על קיצור תוחלת חיים, לדבריו בכמה שנים, ואולי פחות (עמ’ 100).ו

פרופ’ רובינזון סובר כי תוחלת החיים תלויה בגודל הגרורות ובמספרן, וכיוון שגרורות גדלו מאז 1994 ועד 1996, ומספרן עלה, סיכויי הריפוי קטנים יותר ותוחלת החיים קצרה יותר (עמ’ 133, 139 לפרו’).נ

על-פי חוות דעת פרופ’ רובינזון (ת/7) ומאמר עליו התבסס (ת/8), אם מאתרים קרצינואיד ללא גרורות, הריפוי הינו ריפוי מלא ברוב המקרים אך לא בכולם, וכאשר יש התפשטות לבלוטות הלימפה, הסיכוי להגיע ל-5 שנות חיים הינו 64%.ב


לדעת פרופ’ שני, אם נקבל את השלשול שהיה לתובע כחלק ממחלת הקרצינואיד ואת הממצאים בכבד מ-1/94 כגרורות (נתונים שאכן הוכחו), הרי השלשול היה מלכתחילה ביטוי של המחלה הנגרם מחומרים שהגידול מפריש, ואז, בשנת 1994, היתה מחלתו של התובע כבר בשלב מתקדם (7-8 שלשולים לעומת 4-5 שנה קודם), עם צורך בניתוח, טיפולים וקיצור תוחלת חיים, ולדעתו טיפול רפואי מתאים בשנת 1994 לא היה משנה בצורה משמעותית את תוחלת החיים, כיון שכבר אז היו גרורות בכבד (ה/3), ועצם הימצאות גרורות בכבד מקצרת את תוחלת החיים, אף כי לגודל וכמות יש אפקט מסוים (עמ’ 412).ו

העולה מן האמור הינו, כי כריתת המעי היתה הכרחית בשל המחלה היסודית, אך גילוי המחלה מוקדם יותר ובשלב טרם גרורתי היה עשוי להביא לסיכוי ריפוי גבוה. אין אנו יודעים מה היה מצב הגרורות במהלך 1993, אך ברור, שהן היו קטנות יותר. לפיכך, יש גם קשר סיבתי בין האבחון המאוחר לו אחראית קופת חולים לבין הנזק שנגרם לתובע.

מחוות דעת ד"ר כץ עולה, כי כבר בינואר 1994 הנגעים היו בשתי האונות של הכבד, דבר שהיה מצריך ניתוח בכבד הן מימין והן משמאל, וככל הנראה כריתת חלקים ממנו, הן מימין והן משמאל. הרופאים מסכימים כי ניתוח בשנת 1994 היה מביא תוצאה טובה יותר, שתוצאתו תוחלת חיים ארוכה יותר לתובע, אך אין הסכמה על משך התקופה, למרות שאיש מהם לא נקב במספר. מכל מקום, פרופ’ רטן סבור כי כריתה בשנת 1994 היתה מצמצמת את קיצור תוחלת החיים במשהו, ואילו פרופ’ שני סבור כי היה לכך אפקט מסוים על תוחלת החיים, קרי שיפור סיכוי לתובע, ומכאן שקיים קשר סיבתי בין התרשלות הדסה לבין נזק שנגרם לתובע.


30. המסקנה היא, כי אם היה אבחון מוקדם ע"י קופת חולים, עוד בחלק הראשון של שנת 1993, סיכויי ההחלמה של התובע היו ב-90%, וכיוון שהאבחון הסביר היה אמור להיות בערך באמצע 1993, עם התקדמות אפשרית של המחלה, אעמיד את סיכויי ההחלמה על 80%. באשר להדסה, אילו היה אבחון נכון בינואר או פברואר 1994, סיכויי ההחלמה של התובע מתבטאים למעשה בהפחתה מסוימת בקיצור תוחלת החיים, קרי חייו של התובע היו מתקצרים בפחות שנים.


31. על יסוד האמור לעיל ניתן לקבוע כי התרשלות קופת חולים לא גרמה הנזק שמקורו במעי ובכריתתו, אך כן גרמה לנזק עקב הופעת הגרורות, כריתת חלק גדול מהכבד וקיצור תוחלת חיים עקב כך.

התרשלות הדסה גרמה כאמור לניתוח מסובך יותר וקיצור מה בתוחלת חייו של המנוח. מהראיות שבפני לא ניתן לקבוע במדויק מהו משך הזמן שהתובע יכול היה להמשיך ולחיות אילו אובחנה מחלתו בהדסה בשנת 1994, אך מעדויות הרופאים עולה כי מדובר על פרק זמן של כשנתיים-שלוש.

מכל מקום, כיוון שסיכויי ההחלמה של התובע עקב מחלתו היסודית היו רק 80%, יישאו הנתבעים בשיעור 80% מהנזק.


רשלנות תורמת של התובע

32. ב"כ קופת חולים טען לרשלנות תורמת של התובע, ונראה כי הטענה אינה נטולת יסוד. בספרות ובפסיקה הוכרו מקרים בהם בשל התנהגות בלתי זהירה של חולה ראו אותו כנושא באחריות חלקית ליצירת העוולה (בספרו של א’ כרמי הנ"ל בעמ’ 262). במקרים מתאימים יש לשקול מבחינה מוסרית גם את מעשיו ומחדליו של הניזוק, וכאשר נדון מקרה של איחור באבחון מחלת הסרטן, והחולה לא דאגה כי ממצאי הבדיקות שנמסרו בידיה יימסרו לרופא המטפל, נקבע אשמה התורם ל-15% (ע"א 6023/97 טייג נ’ גלזר, שהוזכר לעיל). במקום אחר נקבע כי רופא אינו חייב לעקוב אחר חולה שבחר לנתק עמו קשר ובאופן עקבי נמנע מלהופיע לביקורות שנקבעו לו (ע"א 34/95 גבעון נ’ ברמה, פ"ד נ(4) 462; ראה גם ע"א 1892/95 אבו סעדה נ’ משטרת ישראל, פ"ד נא(2), 704, סעיף 28 סיפא לפסק הדין).


33. במקרה שבפני יש לציין התנהגות בלתי זהירה של התובע: התובע לא קיים קשר רציף עם מרפאת הגסטרו. כאשר נדרש לדווח על מצב שלשוליו אחרי אכילת מוצרי חלב או הפסקתם - לא עשה זאת מיד ולא באופן מלא. כאשר רופא הגסטרו ניסה לבדוק השפעת תרופת הלקטאיד, והתובע נוכח כי היא לא מועילה, לא דיווח בזמן. כאשר נדרש לקחת תרופת רפאסל במשך חודש כניסוי אבחון למחלת קרוהן, נטל תחילה רק 8 ימים. אף שהופנה למרפאת גסטרו בשנית ב-3.3.93, לא פנה מיד והיה צורך בפנייה נוספת במאי 1993.

התובע גם נמנע מפניה נוספת למרפאת הגסטרו אחרי 17.8.93. המסקנה הינה כי התובע באשמו תרם לעיכוב בירור של הסיבות והמקור למחלתו. מקום בו איחור באבחון הוא אלמנט מרכזי בהתרשלות המזיק; יש להביא בחשבון זמן שבוזבז בשל אי-ביצוע הנחיות או אי-התייצבות לבדיקות או למעקב, ואני מעריך תרומת התובע לכך בשיעור 10%, קרי אשמו התורם לנזק יעמוד על 10%.


34. חלוקת אחריות בין הנתבעים במקרה זה אינה פשוטה, שכן לתובע אשם תורם בעיקר בעניינה של קופת חולים, ובשל כך שאחריות הדסה אינה לעצם הופעת הגרורות, אלא לניתוח גדול יותר של הכבד ולקיצור מסוים של תוחלת החיים. המבחן לקביעת השתתפות באחריות של מספר מעוולים קבוע בסעיף 84 לפקודת הנזיקין ולו שני מבחני משנה: מידת האשמה המוסרית ומבחן הקשר הסיבתי. על-פי מבחני משנה אלה אחריות קופת חולים גדולה בהרבה. מבחינתה אשמה המוסרית, קופת חולים טיפלה בתובע לאורך ימים, לפני ואחרי הדסה, והיו לכאורה בידיה הזדמנויות רבות לעקוב אחריו ולאתר את המחלה. מבחינת הקשר הסיבתי, לו הדסה היתה מאבחנת במועד קרי תחילת 1994, הגרורות כבר היו, ולפיכך הנזק לא היה נמנע אלא מצומצם במידה מסוימת, וכפי שצוין לעיל הדסה נושאת באחריות לכך כי עקב האבחון המאוחר ובעקבותיו הניתוח המאוחר, הורע במידת מה מצבו של התובע, הגרורות גדלו והניתוח היה קשה יותר, גדול יותר בהיקפו ותוצאותיו, ותרם במידה מסוימת לקיצור תוחלת חייו.

לכל אלה יש להוסיף את העובדה כי חלק מהנזק נגרם מהפגיעה היסודית, קיום הגידול במעי. בפסיקה נקבע לא אחת כי מקום שקיים קושי להחליט מהו חלקה של הרשלנות בגרימת הנזק, ניתן לקבוע את שיעורה "על דרך האומדנא" או על-ידי "הערכה הסתברותית" (ראה ע"א 2509/98 גיל נ’ קופ"ח, פ"ד נד(2), 38, 46; ע"א 4384/90 ואתורי נ’ בי"ח לניאדו, פ"ד נא(2), 171, 191). הדברים מתאימים בודאי למקרה שבפנינו, בו לתובע מחלה יסודית, שני מעוולים ותרומת רשלנות של התובע.



בנתונים אלה נראה לקבוע חלוקת אחריות, כדלקמן:

קופת חולים - נתבעים 1-4 - 80%.

בית חולים הדסה - נתבע 6 - 20%.

התובע - 10% אשם תורם.


כיוון שלתובע היו 80% סיכויים להחלים, הוא יפוצה לכל היותר על-פי שיעור אובדן סיכויי ההחלמה, ולא על סמך ההנחה (השגויה) כי התובע היה מחלים לחלוטין ותוחלת חייו היתה מלאה. במילים אחרות, הנזק לו זכאי התובע אמור לשקף את העובדה כי גם אלמלא רשלנות הנתבעים היה סיכוי של 20% שהתובע לא היה מחלים. לפיכך, החלוקה הסופית הינה כדלקמן (על בסיס 80% מהנזק והפחתה של רשלנות תורמת): הנתבעים 1-4 ישאו ב- 56% מנזקו של התובע, הנתבעת 6 - 14% מנזקו של התובע.


הנזק

35. בנושא הנזק עולות תחילה מספר סוגיות: מצב מחלתו של התובע, אחוזי נכותו הרפואיים והתפקודיים, קיצור תוחלת חייו, וכמובן שיעור הפיצויים והניכויים.


מצב מחלת התובע כיום

36. בשנת 1998 נותח התובע, 5/6 מכבדו נכרת וכך גם הגרורות, פרט לאחת שהוקפאה. ד"ר כץ ראתה את בדיקות ההדמיה (דימות) שנעשו לתובע לאחר מכן ועד שנת 2003, ולדבריה מאז 1998 הגדלים של הנגעים לא השתנו (עמ’ 190 לפרוטוקול), אף שלדעתה אין לומר בבטחון כי הנגעים הנראים אינם צלקות עקב ניתוח הכריתה.

פרופ’ רובינזון אמר בעדותו כי צילומי C.T. אחרונים אינם מראים גידול בכבד של התובע (עמ’ 153). פרופ’ יורים, הרופא שביצע את הניתוח בכבד בשנת 1998 העיד, כי הנגעים שניתן לראות בבדיקות ההדמיה מאז הניתוח הם הנגעים שנכרתו בשנת 1998 והם מייצגים את המקומות מהם נכרתו הגרורות או צלקות (467), ולדבריו, אם יש שינוי בגודל הנגעים, יש שם מחלה פעילה.

כאמור, ד"ר כץ אמרה במפורש כי אין שינוי בגודל הנגעים מזה חמש שנים, וכך אף אמרה הרדיולוגית ד"ר גייר (ה/7), לפיכך אין כיום מחלה פעילה בכבד של התובע.

לתובע נותר אמנם רק חלק מהכבד, אך על פי העדויות לכבד יש תכונה של התחדשות וגידול. התובע אינו נוטל כיום תרופות בגין הקרצינואיד (עמ’ 151).


הנכות הרפואית של התובע

37. מחוות דעת אקטוארית (נ/2) שהוגשה בהסכמת ב"כ התובע עולה כי קפלן הוכר במל"ל, נכות כללית, בדרגת נכות צמיתה בשיעור 100% מיום 1.1.96.

פרופ’ רטן קבע כי לתובע 100% נכות, ואמר כי הוא תומך במסקנת הועדה הרפואית של הביטוח הלאומי שהתבססה על סעיף 1(3)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז-1956, הדן בבלוטות הלימפה (ת/6). לדבריו, קביעת הנכות התבססה על כך שהאיש משלשל 7-8 פעמים ביום, וכבר משעות אחרי הצהריים והלאה, אינו מסוגל לתפקד בגלל עייפות, וסובל מדי פעם כאבי בטן. סימנים אלו למד פרופ’ רטן מפיו של התובע בשתי פגישות עימו. פרופ’ רטן אמר כי גם ללא נושא שלשולים, עצם אי התפקוד משעה 14:00 ומעלה עושה התובע לנכה קשה (עמ’ 90 לפרו’). עוד אמר, כי הקרצינואיד אמנם אינו מופיע ברשימת המחלות בסעיף הנ"ל, אך הוא מתאים, היות שהקרצינואיד הוא גידול העובר דרך מערכת הלימפה (עמ’ 107). לדבריו, הסרטן כרגע שקט יחסית בגופו של התובע, אך הוא קיים וצפוי להתפרץ בשלב כלשהו, וזה יכול לקרות בכל יום, ושארית הכבד עלולה להיתפס על ידי גרורות ואז זה מחסל את שארית הכבד, דבר העלול לגרום למותו של התובע (עמ’ 127).

כשנשאל רטן על-ידי עו"ד עוזיאל לגבי סעיף 21 לתקנות המל"ל, המדבר על גידולים ממאירים ושפירים וקובע כי אחוזי הנכות ייקבעו בהתאם לפגימות באברים ובמערכות הגוף השונות, ולכן בגלל שתפקודי הכבד כרגע תקינים הרי שלתובע אין נכות כתוצאה מהגידולים בכבד, השיב על כך פרופ’ רטן כי בעיית תפקודי הכבד אינה ביטוי לחומרת המחלה, מכיוון שלתובע יש גרורות בכבד (עמ’ 108). לדבריו, העובדה שהגידול אינו גדל כיום אינה מחייבת לגבי העתיד מכיוון שהקרצינואיד אינו גדל תמיד בקו ישר אלא יכול לעשות עליה תלולה יותר מהרגיל. פרופ’ רטן אמר כי אמנם אין לו אינדיקציות מעבדה או אחרות לחולשה של התובע, אך הסביר כי כל מחלה גידולית היא מחלה מתישה, ולתובע יש מחלה ממארת בכבד. עוד הסביר, כי העובדה שתפקודי הכבד הם תקינים, אינה אומרת שהכבד יכול לעמוד במעמסה (עמ’ 110-113).


לדעת פרופ’ שני, אין שום קשר לנכות בגין מחלת גידול בלוטות שהמליצו רופאים אחרים, מכיוון שלא היתה לתובע, ואין גם כיום, מחלת גידול בלוטות Lymphoma, ואף לא בגין הבלוטות שהוצאו בניתוח בשנת 1996, והיו נגועות בקרצינואיד, שכן אלה הוצאו בניתוח, ומאז לא אובחנו בלוטות חדשות. לפיכך, המליץ לקבוע נכותו לפי סעיפים 21 ו-14 לתקנות המל"ל בעניין גידולים ממאירים ושפירים, וכיוון שלתובע יש הפרעות קלות במערכת העיכול, אך מצבו הכללי טוב, נכותו הינה 10%. יש לציין כי פרופ’ שני אמר בעדותו כי אינו נוטל חלק בועדות הנכות של המל"ל (עמ’ 408), ולפיכך נסיונו בנושא זה אינו רב. פרופ’ פרוינד, מומחה נוסף מטעם הדסה, העיד כי כריתת 5/6 של הכבד ובכלל זה האונה הימנית, מהווה נכות רצינית, אף כי לכבד יש תכונה של בניה מחדש (457).

סעיף 21 לתקנות הוא סעיף סל שעניינו גידולים והוא מפנה לפגימות באיברים הספציפיים. סעיף 14 לבדו כהצעת פרופ’ שני, בהחלט אינו מתאים, שכן הוא אינו מתייחס לכריתת הכבד, ממאירות הקרצינואיד ומהסיכון בחזרתו. נראה כי מקום בו קיימת מחלה ממארת פעילה או ברמיסיה, הסעיף הוא אכן סעיף 1(3). על-פי הראיות שהובאו לעיל, מצב מחלתו של התובע יציב מזה כחמש שנים, ואין סימנים להתפתחות גרורות, אך הסיכון בוודאי קיים, לפיכך מדובר במחלה ברמיסיה, וכפי שנראה להלן, התובע מסוגל לעבודה חלקית ופעילות חלקית. לפיכך נכותו הרפואית בעניינו תואמת לסעיף 1(3)(א) לתקנות המל"ל - 50% נכות לצמיתות.

יש להעיר כי בניגוד לקביעת הועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי, לצורך קביעת הנכות בעניננו, אין להביא בחשבון את מחלתו היסודית של התובע ואת העובדה כי חלק מכלייתו נכרת עקב גידול אחר.


נכות תפקודית של התובע

38. על פי עדות התובע הוא סובל מגזים, נפיחות ללא שליטה, שלשולים ועייפות רבה. האיחור באבחון הגידול במעי לא השפיע על היקף הכריתה (עמ’ 95, 130), בעיית הגזים הינה תוצאה של כריתה זו, שהינה המחלה היסודית שלא נגרמה בעטיים של הנתבעים, לפיכך אינה חלק מנכות התובע בהליך זה. ברור גם כי חלק מהותי ממגבלת העבודה של התובע, נובע מבעיה זו. התובע עצמו אינו רתוק למיטה, הוא פעיל, ואינו מתלונן על כאבים או מגבלות בתנועה. התובע עצמו רואה עצמו מתאים לעבודות שונות ובמהלך השנים 1997, 1998 ו- 2000 ניסה לפתוח עסק באילת ואח"כ פנה למקומות עבודה והציע עצמו לתפקידים שונים (ת/2, ח, ט).


עם זאת, יש בסיס רפואי למגבלות של התובע, שעבר ניתוח גדול, 5/6 מכבדו נכרת, למשך תקופה ארוכה יצא ממעגל העבודה והוא סובל היום מעייפות ומסיכון מתמיד, המהווה מגבלה למי שאין לו עבודה קבועה ומסודרת. בנתונים שבפניי הייתי מעמיד את נכותו התפקודית של התובע, הקשורה קשר סיבתי לרשלנות הנתבעים על שיעור של שליש.


קיצור תוחלת חיים

39. אין חולק בין המומחים כי סרטן גרורתי גורם לקיצור תוחלת חיים. פרופ’ רטן הינו המומחה היחיד שנתן לכך הסבר מלא ונקב גם במספר - 11 שנים. כיוון שההחלמה מהמחלה היסודית במעי גם היא אינה בטוחה סטטיסטית ועומדת על כ- 80%, כפי שפורט לעיל, נראה כי קיצור תוחלת החיים של התובע עקב רשלנות הנתבעים הינו תשע שנים.



גובה הנזק

40. התובע מבקש לפסוק לו פיצויים בראשי הנזק הבאים: הוצאות רפואיות, הפסדי השתכרות עד היום, הפסדי השתכרות בעתיד, הפסדי גמולי פנסיה, סיוע סיעודי בעתיד, כאב וסבל, קיצור תוחלת חיים. אדון בהם כסדרם.


הוצאות רפואיות

41. התובע, מבקש לפצותו על התשלום לניתוח פרטי להוצאת הגרורות בשנת 1998 בסכום של 35,779 ש"ח וכן 25,030 ש"ח עבור חוות דעת רפואיות ועוד 4,087 ש"ח עבור התייעצות (ת/2 סעיף 95 לנספחים יא-יג), סה"כ 64,896 ש"ח.

רפואה פרטית, אפשוז וניתוח אינם עולים בדרך כלל בקנה אחד עם חובת הניזוק להקטין הנזק. אולם במקרה מיוחד זה, נוכח המחלה החמורה והמסוכנת והשתלשלות העניינים הרפואיים שתוארה, נראה כי ההוצאה ראויה להכרה. כך גם התשלום לרופאים, עבור חוות הדעת, אף שלמעשה מדובר בהוצאות משפט.

סה"כ הוצאות רפואיות 64,896 ש"ח בתוספת הצמדה וריבית מתאריך ממוצע יוני 1999.


כושר השתכרות

42. על מנת לקבוע הפסדי השתכרות של התובע בעבר ובעתיד יש לקבוע ממצאים לגבי כושר השתכרותו. טענת ב"כ התובע בסיכומיו כי יש לחשב את אובדן ההשתכרות בעבר ובעתיד עפ"י הכנסות התובע בשנים 1996-1997, אינה יכולה להתקבל ככזו. כושר השתכרותו אינו נמדד על פי תקופה קצרה בלבד ויש לבוחנו על פני נתונים של מספר שנים. עפ"י דוחו"ת המס (ראה ת/1) בשנת 1994 השתכר התובע מעבודה סכום של כ-60,000 ש"ח, בשנת 1995 סכום של כ-112,000 ש"ח, בשנת 1996 327,600 ש"ח ובשנת 1997 (חצי שנה) 162,900 ש"ח. בעניין זה נציין כי משנת 1994 ולמשך שלוש שנים ניהל התובע עסק חדש של בית אבות, ובשנים 1996-1997 בהם התגלתה המחלה הוא עבר ניתוח ואח"כ סדרות של טיפולים כימותרפיים. שקלול נתונים אלה מעמיד את כושר השתכרותו של התובע בסכום של 17,000 ש"ח לחודש דאז.

לצורך חישוב הפסד ההשתכרות ליום מתן פסק הדין יש להביא בחשבון הן את האינפלציה הנמוכה יחסית מאז 1997 והן את הקשיים הכלכליים הרבים במשק, הנמשכים מזה מספר שנים. לפיכך אעמיד את יכולת ההשתכרות של התובע נכון ליום פסק הדין על סך 20,000 ש"ח.


הפסד השתכרות בעבר

43. על פי תצהיר התובע, הפסדי ההשתכרות החלו למעשה ביוני 1997, עת נאלץ להפסיק את פעילות בית האבות, עקב מצבו הרפואי, טיפולים כימותרפיים ותופעות הלוואי הקשות הכרוכות בכך.

מצב זה נמשך עד מאי 1998 שאז נותח התובע ורוב הכבד נכרת עם הגרורות, ולאחריה תקופת התאוששות של 6 חודשים. עם זאת, על-פי עדות פרופ’ רטן, התובע היה עובר טיפול כימותרפי מסוים בשל המחלה היסודית, לפיכך אחשב הנזק לתקופה של 15 חודש בלבד, הפסד השתכרות מלאה 20,000 ש"ח X 15 = 300,000 ש"ח.


מאז 1999 ועד היום חלפו 62 חודשים. לתובע נכות תפקודית של שליש בלבד מכושר השתכרותו, ולפיכך ההפסד הינו 413,000 ש"ח.

סה"כ הפסד השתכרות בעבר: 713,000 ש"ח.


הפסד השתכרות בעתיד

44. התובע כיום בן 60, ההפסד עד גיל 65, יחושב ע’פ הנכות התפקודית ומקדם היוון 55.6: 20,000 X 33.3% X 55.65 = 370,900 ש"ח.


אובדן זכויות פנסיה

45. אין בפניי נתונים בעניין זה, אולם נוכח הפסדי השכר של התובע במשך למעלה מעשר שנים ועל פי אומדנא, אני מעמיד הסכום על 100,000 ש"ח.


סיוע סיעודי בעתיד

46. אין בפניי נתונים של ממש בעניין זה. כיום התובע חש בטוב, אינו זקוק לעזרה או סיעוד, אולם בשל נכותו הרפואית ופוטנציאל הסיכון שיש במחלה, אפסוק על פי אומדנא סכום של 50,000 ש"ח.


כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים

47. התובע עבר ועובר שנים לא קלות, הן בגלל המחלה היסודית ובעיקר בשל הגילוי המאוחר של הגרורות. אבחון מוקדם לא היה מונע הניתוח הראשון והטיפולים הכימותרפיים, אך היה מביא לסיכויי החלמה גבוהים, מונע הניתוח השני הקשה, מונע נכות רפואית ותפקודית גבוהה וחיים בצל מחלה גרורתית, שהביאה גם לתפנית במהלך חייו של התובע, הסובל ממגבלות, עייפות רבה ומתח מתמיד.


הפיצוי בגין קיצור תוחלת חיים הוכר בפסיקה כנזק נפרד - הן בגין עצם קיצור החיים, והן בשל החיים בצל הידיעה (ראה ד. קציר, פיצויים בשל נזקי גוף, עמ’ 684-687).


בהתחשב בנתונים שפניי ובפסיקה שהובאה ע"י ב"כ הצדדים, אני פוסק לתובע בגין כאב וסבל סכום של 250,000 ש"ח ובגין קיצור תוחלת חיים סכום של 200,000 ש"ח.


ניכויים

48. אין חולק בין הצדדים כי יש לנכות מסכום הפיצויים קצבת מל"ל ודמי אבטלה בסכום כולל של 304,830 ש"ח.


סיכום הנזק

49. א. הוצאות רפואיות: 64,896 ש"ח בצירוף ריבית והצמדה כחוק מיום 30.6.99 (סעיף 41 לעיל).

ב. הפסד השתכרות בעבר: 713,000 ש"ח ערך נוכחי (סעיף 43 לעיל).

ג. הפסד השתכרות בעתיד: 370,900 ש"ח ערך נוכחי (סעיף 44 לעיל).

ד. אובדן זכויות פנסיה - 100,000 ש"ח ערך נוכחי (סעיף 45 לעיל).

ה. סיוע סיעודי בעתיד - 50,000 ש"ח ערך נוכחי (סעיף 46 לעיל).

ו. כאב וסבל וקיצור תוחלת חיים - 450,000 ש"ח ערך נוכחי (סעיף 47 לעיל).

50. כפי שנאמר בסעיף 34 לפסק הדין, ולאחר ניכוי הסכום הנקוב בסעיף 49, ישאו נתבעים 1-4 ב- 56% מהנזק והנתבעת 6 ב- 14% מהנזק. כמו כן ישאו הנתבעים על-פי אותו יחס בהוצאות משפט ושכר עורך דין בשיעור 20% + מע"מ.

ניתן היום א’ באדר תשס"ד (23 בפברואר 2004) בהעדר הצדדים.

המזכירות תמציא העתקים לב"כ הצדדים.

יעקב צבן, שופט

נוסח מסמך זה כפוף לשינויי ניסוח ועריכה

-פירמות עורכי דין מובילות-

  • meitar
  • nevo-molson
  • maschit
  • gornitzky
  • yehuda
  • firon
  • firon