רשלנות רפואית עורך דין, רשלנות רפואית עורכי דין, רשלנות רפואית פיצוי, רשלנות רפואית פיצויים, רשלנות רפואית סקירת מערכות, רשלנות רפואית אולטרסאונד, רשלנות רפואית הריון, רשלנות רפואית לידה, שיתוק מוחין, הולדה בעוולה, פיגור שכלי, CP, רשלנות רפואית תביעה

א 2270/99 דרור נתנאלה, דרור רחל, דרור ציון נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות ואח’

התובעים:
1. דרור נתנאלה, ת.ז. 201667946
2. דרור רחל, ת.ז. 5364695
3. דרור ציון, ת.ז. 76400332

נ ג ד

הנתבעים:
1. מדינת ישראל - משרד הבריאות

2. קופת חולים הכללית בישראל

פסק-דין

תוכן עניינים

עמ’
א.
ראשית דבר

1.
מבוא
...............................................................................
3
2.
העובדות הצריכות, בתמצית
...............................................

3
3.
עיקר טיעוני הצדדים
..........................................................
4
4.
הראיות
............................................................................
6
ב.
דיון

1.
מבוא
................................................................................
9
2.
הפּן הרפואי

2.1
אי-ספיקה צווארית
.................................................................
10
2.2
הבעייתיות בנושא הרפואי
......................................................
15
3.
וּמִן הכלל אל הפרט - הָאֵם
....................................................
21
3.1
ה"היסטוריה המְיַלְּדוּתית" של הָאֵם
...........................................
22
3.2
האבחנה של אי-ספיקה בהריון 1983

.........................................
23
3.3
הריון 83’
............................................................................
24
3.4
בין הריון 83’ להריון 89’
..........................................................
25
3.5
הריון 89’
............................................................................
26
3.6
שיקול-הדעת בהריון 89’
........................................................
27
4.
הפּן המשפטי

4.1
המסגרת הנורמטיבית
.............................................................
38
4.2
אחריות רופא - התרשלות במעשה או במחדל
או הפעלת שיקול-דעת מקצועי - בראי הפּסיקה

.......................….

39
5.
סיכום וּמסקנות
..................................................................
49
ג.

סוף דבר
....................................................................
52
א. ראשית דבר

1. מבוא

בפנינו תביעת קטינה והוריה, תביעה שמהותה נזקי גוף, אשר נטען כי נגרמו בשל התרשלות הנתבעים או מי מהם.
התביעה הוגשה ב-1999; הליכים מקדמיים התקיימו בפני השופטת שרה ברוש וּבפני השופט עדי אזר ז"ל (במסגרת תפקידם כרשמי בית-המשפט המחוזי). קדם משפט אחרון התקיים ביום 8.7.2003 וּבהמשך הועבר התיק לטיפולִי, בשלהי שנת 2003.

2. העובדות הצריכות, בתמצית

ביום 3.11.1989 נולדה התובעת 1 (להלן: "הקטינה") להוריה, התובעים 2 ו3 (להלן: "ההורים" או "הָאֵם", לפי הֶקְשֵׁר הדברים), בבית-החולים "אסף הרופא" (להלן: "בית-החולים"), השייך לנתבע 1, משרד הבריאות.
הקטינה נולדה ב-1989. היה זה הריונה השמיני של הָאֵם (להלן: "הריון 89’").
הקטינה נולדה במשקל 630 גרם, בשבוע ה-25 להריון. היא נולדה בפַגּוּת קיצונית, אושפזה ביחידת הפגים למשך מספר חדשים והיא סובלת מנכויות בשל ליקויים בתחומים רפואיים שונים (בעיקר ליקויי קואורדינציה, ליקויי ראִייה, סִרבול תנועתי, הפרעות קשב, צרידות).
חשוב לציין, כפי שיפורט בהמשך, כי ההיסטוריה המְיַלְּדוּתית של הָאֵם מלמדת על:
מספר הפלות טבעיות, מספר הפלות יזוּמות, לידות בשנים 1975 ו-1978; וכן ב-1983 הריון , אשר בשבוע ה-25 שבו בוצעה תפירה דחופה של צוואר-הרחם.
הריון זה נמשך עד השבוע ה-37, וסיומו היה בלידה (להלן: "הריון 83’"); וּבשנת 1989 - ההריון נשוא הדיון כאן, אשר פִּריוֹ - הקטינה.
(במאמר מוסגר יצויין, כי במסגרת הדיון עלה, שלאחר 1989 הרתה הָאֵם וילדה בת נוספת).

הָאֵם טופלה במרפאות קופת-חולים הכללית בישראל, נתבעת 2 (להלן: "קופת-החולים"). זאת, לרבות במהלך הריון 83’, לפני, וּבתקופת הריון 89’.
הָאֵם הופנתה לטיפול התחנה לָאֵם ולילד (להלן: "טיפת-חלב").
ביום 3.9.1989 הפנה רופא קופת-החולים את הָאֵם למרפאה להריון בסיכון גבוה בבית-החולים, וּביום 4.9.1989 נבדקה בבית-החולים על-ידי רופא, אשר החליט שלא לבצע תפירת צוואר-הרחם אלא להשאיר את הָאֵם במעקב דו-שבועי, והיא שוחררה לביתה.
ואכן, המעקב הדו-שבועי בוצע (בתאריכים: 18.9.1989 ו-12.10.1989), כעולה מהרישומים הרפואיים.
במהלך המעקב, ביום 26.10.1989, אושפזה הָאֵם בבית-החולים בשל "דינמיקה צווארית". לאור הממצאים, בוצעה תפירה דחופה של צוואר-הרחם.
ביום 30.10.1989 שוחררה הָאֵם לביתה והוזמנה לביקורת.
ברם, ביום 2.11.1989 אושפזה בחדר-הלידה של בית-החולים בגלל "ירידת מים".
ביום 3.11.1989 נולדה הקטינה בפַגּוּת קיצונית.

3. עיקרי טיעוני הצדדים

טיעוני התביעה:
התובעים טוענים, כי אי-ספיקת צוואר-הרחם היא שגרמה ללידה מוקדמת בפַגּוּת קיצונית, וכי טיפול ראוי וּבמועד, שעיקרוֹ הוא תפירת צוואר-הרחם, היה מונע בסבירוּת גבוהה את הלידה המוקדמת ו/או את הפַּגּוּת הקיצונית, וכן את הנזקים שנגרמו והמפורטים בכתב-התביעה.

עיקרי הטיעון, הבאים לידי ביטוי בכתב-התביעה הינם:

כי בהריון הקודם לנשוא התביעה (דהיינו הריון 83’) "נקבעה (לָאֵם - .ה.א.) אבחנה של אי-ספיקת צוואר-הרחם ("להלן התסמונת") ובוצעה תפירה דחופה של צוואר-הרחם" (סעיף 5).

כי הָאֵם טופלה בדרך-כלל במרפאות קופת-החולים, "הצוות הרפואי במרפאה זאת ידע, או היה עליו לדעת, על נתוני התסמונת, זאת עוד בשנת 1983, ובכל מועד רלבנטי שלאחר מכן", ולמרות שנבדקה לפחות בשלושה מועדים בתחילת ההריון נשוא התביעה (הריון 89’), ואף נשלחה לבדיקת על-קול, "למרות כל זאת לא עשה הצוות הרפואי של המרפאה דבר בנוגע לתסמונת" (סעיף 7).

כי הָאֵם הופנתה לטיפול התחנה לָאֵם ולילד. נרשמה בדיקה מיום 3.9.1989, בה נשקל הצורך בתפירת צוואר-הרחם וּלְשֵׁם כך הופנתה באופן מיידי למחלקת סיכון גבוה בבית-החולים (סעיף 8).

כי הָאֵם פנתה מיד לבית-החולים, "נבדקה על-ידי רופא, בבדיקה עלו נתוני התסמונת ותפירת הצוואר מן העבר. למרות כך הרופא החליט שלא לבצע תפירת צוואר-הרחם, אלא להשאיר את האם במעקב דו-שבועי" (סעיף 9).

בפתח סיכומיו לעניין החבוּת הנטענת מציין בא-כוח התובעים, כי "התביעה מייחסת רשלנות להעדר תפירת צוואר-הרחם בהריון 89, עד למועד השבוע ה-16 לכל היותר".

עֶמדת ההגנה:
בכתב-ההגנה, בצד הכחשות הנתבעים את מירב הטיעונים שהועלו בכתבהתביעה, נטען, בֵּין הַיֶּתֶר, כי: "תפירת צוואר-הרחם, נוכח השלכותיה וסיכוניה, מתבצעת רק כאשר האבחנה היא ודאית; ו/או כי לא הייתה הוכחה לאיספיקת רחם מעברה של האם; ו/או גם מבדיקת צוואר-הרחם במועד הרלוונטי לא הייתה הוכחה לאבחנה זו" (סעיף 5).

4. הראיות

מטעם התביעה העידו התובעת, רחל דרור, מומחים רפואיים בתחום המְיַלְּדוּת והגניקולוגיה; וכן מומחים בתחומי רפואה נוספים, וּמומחים בתחומים שונים אחרים, בכל הנוגע לשאלת גובה הנזק הנטען והנתבע.
אף מטעם הנתבעים העידו מומחים רפואיים בתחום המְיַלְּדוּת והגניקולוגיה, מומחים בתחומי רפואה נוספים וכן מומחים בתחומים שונים הישִׂימים לתביעה.
התובעת-הָאֵם ערכה תצהיר, שהוגש והיה לחקירה ראשית, והיא אף נחקרה בחקירה נגדית וחוזרת.
מטעם ההגנה הוגש תצהירו של ד"ר גדי סדובסקי (הרופא אשר קיבל את ההחלטה שלא להניח תפר בשנת 1989), והוא העיד ונחקר בבית-המשפט.
כל העדים האחרים הגישו חווֹת-דעת בתחומי מומחיותם השונים ואף נחקרו בחקירות נגדיות וחוזרות. כמו-כן הוגשו מסמכים, לרבות מאמרים רפואיים וקטעים מספרות רפואית מקצועית, שהומצאו על-ידי המומחים הרפואיים.

הערה:
כבר בשלב זה של פסק-הדין אציין, כי מאחר והגעתי למסקנה לפיה דין התביעה להידחות, בשל אי-קיומה של עוולת הרשלנות, לא נבחנו במסגרתו הקשר הסיבתי הנטען ושאלת הנזק שלגביו נטען והועד כי נגרם.
הנה כי כן, עמדו לבחינה רק אותן ראיות שהתייחסו לשאלת הרשלנות הנטענת:
תצהירה ועדותה של התובעת רחל דרור בכל הנוגע לשאלת האחריות והרשלנות הנטענת על-ידי התובעים, תצהירו ועדותו של ד"ר גדי סדובסקי וכן חווֹתהדעת והעדויות של המומחים הרופאים: ד"ר יעקב דגן ופרופ’ יוסף שנקר מטעם התובעים ושל פרופ’ גונן אוהל מטעם בית-החולים (השייך לנתבע 1) וּפרופ’ משה פייגין מטעם קופת-החולים (נתבעת 2).
ממילא נבחנו כל המסמכים הרפואיים, המאמרים והספרות הרפואית אשר הוגשו לתיק בכל שלב משלבי הדיון.

ברם, כפועל יוצא מהאמור לעיל, לא אתייחס בפסק-הדין לכל המוצגים שהוגשו לתיק במהלך הדיון, אלא לישׂימים בלבד לנשוא הדיון, אשר צומצם לשאלת אחריות הנתבעים בלבד, ואֵלֶּה הם:

ת/1 - חוות-דעתו של ד"ר יעקב דגן.

ת/2 - רשומה מחדר-מיון מיום 11.9.1983.

ת/3 - מאמר של אמיר ויסמן ואח’ (שהוגש באמצעות ד"ר דגן).

ת/4 - חוות-דעתו של פרופ’ יוסף שנקר.

ת/5 - חוות-דעת משלימה ל-ת/4, בצירוף שישה נספחים.

ת/6 - תצהיר התובעת רחל דרור (בצירוף 22 נספחים, אשר אינם רלוונטיים לנושא האחריות).

ת/8 - קטעי ספרות מקצועית.

ת/12 - רשומה רפואית מיום 9.9.1983, חדר-מיון "אסף הרופא" בגלל "הפרעות בנשימה תחושת חוסר-אוויר עם מאמצים בנשימה. הנ"ל בהריון".

בדיקה כללית לעניין התלונות בנושא נשימתי, בוצע צילום חזה, בדיקה גניקולוגית, נרשמה ההיסטוריה המְיַלְּדוּתית שלה בפירוט, הוזמנה ליום א’ למרפאת נשים לביצוע S/U + התייעצות לשֵׁם שקילת ביצוע תפירת חירום של צוואר-הרחם, "אחרי קביעת גיל מדוייק". נרשם בבדיקה גניקולוגית: "רחם מתאים ל-21-20 שב’ דופלר + צוואר ארוך מקבל אצבע טובה לכל אורכו, מגיעים לחלקים קטנים".

ת/13 - מאמר (מתוך ספרם של כריסי ורזניק).

(במאמר מוסגר יצויין, כי המסמכים ת/15-ת/18 הינם מסמכים רפואיים אשר הוגשו במסגרת עדותו של ד"ר ברנד והם: ת/15 - מרכז רפואי צריפין מרפאות חוץ מיום 2.11.1989 ממצאים אנטומיים וּביופיזיים. ת/16 - דו"ח סריקה על-קולית במְיַלְּדוּת, התאריך לא נראה אבל מתייחס להריון 89. ת/17 - גיליון אישפוז כנראה מיום 2.11.1989. תאריך שחרור 5.11.1989. בֵּין הַיֶּתֶר במסגרת סיכום והמלצות נרשם: "ברור צווארי לאחר הוסת כולל צלום רחם ומבחן הגר".ת/18 - גיליון אישפוז של הקטינה מהלידה עד שחרור 20.3.1990).

נ/1 - מאמר של לאזר - נספח לחוות-דעתו של פרופ’ גונן אוהל.

נ/2 - מאמר של לש.

נ/3 - מאמר של פרופ’ משה פייגין.

נ/4 - עבר רפואי שעיקרו עבר מְיַלְּדוּתי.

נ/5 - חוות-דעתו של פרופ’ יוסף שנקר בתיק אחר.

נ/6 - (הוגש על-ידי עת/3) - רשומה רפואית מקופת-החולים למיון, ד"ר זאב מור, מיום 26.10.1989 (לאחר שהוחלט בהריון 1989 לא לשים תפר, מציין ממצאים, לרבות עֲבָרָהּ המְיַלְּדוּתי באופן כללי, וּמבקש לשקול תפירת צוואר-הרחם).

נ/13 - תצהיר חקירה ראשית ד"ר גדי סדובסקי + תשעה נספחים.
נ/15א’-ג’ - חוות-דעת וּשתי השלמות של פרופ’ גונן אוהל.

נ15ד’ - מאמר H.J.HUISJES ו- T.LIND(באמצעות פרופ’ אוהל).

נ/17 - חוות-דעת של פרופ’ משה פייגין.

נ/18 - איור שרשם בבית-המשפט פרופ’ משה פייגין.

נ/30 - כרטיס רפואי של התובעת 2 בקופת-החולים, לגבי שנת 1989.

ב. דיון

1. מבוא

כפי שהזכרתי לעיל, בשלב הדיון המתייחס לאחריות ולרשלנות הנטענת, העידו המומחים הרפואיים בתחום המְיַלְּדוּת והגניקולוגיה, העידה הָאֵם, וד"ר סדובסקי, אשר קיבל את הָאֵם במרפאות בית-החולים ביום 4.9.1989, והיה זה ששָׁקַל והחליט שלא לבצע תפר של צוואר-הרחם באותו מועד.

כפוֹעַל יוצא מכך, החומר הראָייתי שבפנינו בכל הנוגע לנושא המְיַלְּדוּתי והגניקולוגי, ואשר על-פיו יש להכריע כאן, הינו המסמכים הרפואיים, חווֹת-הדעת, המאמרים והספרות, וכן חקירותיהם של המומחים.
הנתונים "בזמן אמת", נלמדו מהמסמכים הרפואיים וּמתצהירו וחקירתו של ד"ר סדובסקי בלבד.
לֵית מָאן דְּפָלִיג, כי הרפואה אינה מדע מדוייק; משמע, אחידוּת דעים בין המומחים, כְּכָל שהייתה בסוגיה זו או אחרת, הותירה על כּנה את המחלוקת בשאלות העיקריות בנשוא הדיון שבפנינו.
אי לכך, רואה אני להעלות את השאלות שברפואה אשר עלו בדיונים, כפי שנותחו על-ידי המומחים, ואשר לגבי מרביתן הביעו המומחים דעותיהם וּמסקנותיהם - כל אחד בסיגנונו, על-פי הכרתו המקצועית, ועל-פי ניסיונו.
ההכרעה בפנינו אינה רפואית אלא משפטית: לא בית-המשפט יבחר בדרך רפואית זו או אחרת, או בהעדפת גישה זו או אחרת אלא יבחן את התנהגות המחליט.
כן, אין זה מתפקידי להכריע, בפּן המדעי, איזה מחקר חזק יותר או אמין יותר מִבֵּין המחקרים שהוצגו בפנַי. אך בפּן המשפטי, בנסיבות המקרה הנדון המסקנה על-סמך עדותו של ד"ר סדובסקי ועל-סמך המחקרים שהוצגו בפני על-ידי המומחים. איני רואה במחקרים וּבספרות אליהם הפנו המומחים שהעידו מטעם צד אחד כמאיינים את המחקרים עליהם סמכו המומחים מטעם הצד האחר. משמע, ההכרעה הינה, במסגרת הנורמות המשפטיות, ועל-פיהן; עם זאת, אעלה את הסוגיות הרפואיות, אשר מהוות מסד להכרעה השיפוטית.

2. הפּן הרפואי

2.1 "אי-ספיקה צווארית"
ליקוי בתיפקוד של צוואר-הרחם - כשמו כן הוא: "אי-ספיקה".

אי-ספיקת צוואר-הרחם הינה פתולוגיה המאופיינת בחולשת שרירי הצוואר, אשר אינם מצליחים להחזיק את תוכן הרחם בשלבים מתקדמים יחסית של ההריון. דהיינו חולשה המאופיינת באי-יכולת הצוואר לשמור על מתח במידה הדרושה לקיום הריון תקין.
חשוב לציין, כבר בשלב זה, כי מדובר בנושא רפואי, אשר אף בא-כוח התובעים מציין כי הינו "לא מוגדר" ו"יסוד הספק בו הוא מלכתחילה רב". אין תימה, איפוא, כי באי-כוח הצדדים הציגו חווֹת-דעת שנערכו על-ידי ארבעה מומחים בתחום זה.
מומחים, אשר כאמור, אף נחקרו הן על חווֹת-הדעת שלהם ושל זולתם, והן על הממצאים ועל הנתונים המסויימים הנוגעים לָאֵם, לעֲבָרָהּ המְיַלְּדוּתי וּממילא ללידתה וּלפגוּתה של הקטינה.
זאת כמובן, בנוסף לעדותו של הרופא אשר בדק את הָאֵם והחליט שלא לתפור את צוואר-הרחם ביום 4.9.1989 ( ד"ר סדובסקי).
לאור כל אֵלֶּה, וּלאור הספרות הרפואית אשר נספחה לחוות-הדעת של המומחים, הייתי מעדיפה שלא להתייחס ל"אי-ספיקת צוואר-הרחם" כאֶל "תסמונת", ולא להשתמש במונח זה - ביטוי אשר נרשם בכתב-התביעה בלבד.
כל המומחים הרפואיים בתחום המְיַלְּדוּת והגניקולוגיה, שהעידו (לרבות ד"ר דגן וּפרופ’ שנקר), אישרו כי אין הגדרה מדוייקתו, כי קַיים מגוון הגדרות וכי בפנינו נושא שאין עליו תמימות דעים בקרב הרופאים וּבספרות הרפואית הרלוונטית.
גם בא-כוח התובעים בטיעוניו מתייחס לכך, שנושא זה יסוד הספק בו הוא מלכתחילה רב ואבחנת אי-ספיקה הינה "נושא בעייתי".
פרופ’ אוהל הבהיר, כי אין המדובר במחלוקת תיאורטית גרידא, אלא באיבהירות המְלווה את הרופאים המיילדים בעבודתם היומיומית, וּמבליטה את הבדלי התפיסות והגישות הטיפוליות בהֶקְשֵׁר זה.
בא-כוח התובעים, בסיכומיו, מתייחס- בֵּין הַיֶּתֶר - למאמרו של הרגר וּמצטט בתרגום חופשי, מעמ’ 1314, עמודה 2:

"התחום רחוק מלהיות מובן. השערות בדבר החלשות הרקמה בפני כוח הכבידה של שק השפיר והעובר, נשארות בבחינת השערות, זאת בשל העדר יכולת לדגום הרקמה לפני בתוך ולאחר ההריון נשוא החקירה."

הרגר במאמר (עמ’ 1314) מתייחס להבדלים בשכיחות ביצוע תפירה, וקובע כי מְשׁקפים הם את המבוכה לגבי אמוֹת-המידה של האיבחון, ואי-ביטחון לגבי הטיפול המתאים.
בא-כוח התובעים מאשר בסיכומיו, כי:

"אין ולא יכולה להיות הגדרה של ממש או בעלת משמעות לאי-ספיקה צווארית, להבדיל מְשֵׁם וּמבִּדְלֵי תיאורים אשר אינם יכולים לכפר על העדר ודלות ידיעה ומחקר בסיסי. המילון הרפואי TABER המקצועי בכלל נעדר מונח זה."
פרופ’ שנקר בחקירה נגדית טוען, כי אין הגדרה. ד"ר דגן, מומחה התובעים, אינו מסכים להגדרות באת-כוח הנתבעים ולדבריו:

"מה זה אי-ספיקה?.... זה כאשר הצוואר אינו מסוגל למלא את ייעודו כפי שיש אי-ספיקת לב... אי-ספיקה הוא כל מצב שהריון איננו נשמר והצוואר איננו עושה את עבודתו כפי שצפוי שיעשה..."

פרופ’ אוהל:

"המיוחד לאי-ספיקה צווארית שמעט נושאים במיילדות עוררו כל כך הרבה חילוקי דעות כפי שקורה בנושא איספיקה צווארית למרות שמושג ’אי-ספיקה’ נראה פשוט למדי, הרי שעד היום מתקיימים ויכוחים על עצם הגדרתו, הסיבה לקיומו, התמונה הקלינית הקשורה בו והטיפול המועדף."

(מופיע בחוות-דעתו נ/15א’), והוא מפנה לספרות מסויימת המצורפת. וּמוסיף מטעמו:

"אין בידינו אמצעים אבחנתיים היכולים להצביע על איקיום ספיקה של צוואר-הרחם. מבחנים שונים שהוצעו, כולל צילום רחם אינם מהימנים וּלפיכך האבחנה המדוייקת ביותר היא זו המתבססת על סיפור אופייני מהעבר התואם את המצב.

סיפור אופייני: הריונות חוזרים עם הרחבה של הצוואר, המתרחשת ללא כאבים וללא צירים, בשליש השני של ההריון. הרחבה זו מסתיימת בפקיעת קרומים ופליטה מהירה וללא כאבים של העובר...."

באת-כוח הנתבעים מבקשת לקבל את ההגדרה ה"קלאסית" לאי-ספיקה, כפי שצוטטה במאמרו של פרופ’ פייגין (נ/3), כפי שנוסחה בחוות-דעתו של פרופ’ אוהל, משתמעת אף בעדותו של פרופ’ שנקר, במאמר של הרגר (אשר פרופ’ שנקר הסתמך עליו), בספר של כריסי, וּבספר מאת HUISJES-LIND כמאוזכר בסיכומי בא-כוח התובעים.
ד"ר דגן בחוות-דעתו (ת/1) מאזכר את האבחנה הקלאסית אולם מוסיף, כי:

"התמונה הקלאסית אינה התמונה הבלעדית המצביעה על אי-ספיקת צוואר... גם פתיחה אבנורמלית של צווארהרחם - גם אם אינה מסתיימת בפליטת העובר - מצביעה על אי-ספיקת צוואר!"

הוא מביע דעתו, כי גם פתיחה של הצוואר טרם זמנו - אם הינה ללא כאב, ללא צירים וללא דימום - מעידה על אי-ספיקת צוואר.

ניסיון להגדיר, עושה באת-כוח הנתבעים בסיכומיה כשהיא מצטטת ממאמרו של פרופ’ פייגין (נ/3) מחוות-דעתו של פרופ’ אוהל, מעדוּת פרופ’ שנקר המתייחס להגדרה הראשונה של המלומד משנת 1959 וּמעדות פרופ’ פייגין.
בהֱיוֹת האבחנה והטיפול השְׁערתיים, הועלו שלוש קטגוריות של אמוֹת-מידה לאיבחון אי-ספיקה צווארית:
היסטוריה מְיַלְּדוּתית עם שניים-שלושה הריונות של אובדן בשליש שני, לרוב יורדים מים, האישה בתקופה קצרה מאד מפילה, בלֹא שקדם לתהליך דימום וּללא סימני לידה ברורים - צירים ארוכים.
טוענת באת-כוח הנתבעת 1 (בית-החולים) כי:

"אחת המחלוקות העיקריות בתיק היא: האם היולדת סבלה מאי-ספיקת צוואר-הרחם.
אי-ספיקת הצוואר הוא מצב שבו בשלבים ראשונים של ההריון קיימת פתיחה ולמעשה פליטה של תוכן הרחם של העובר החוצה.
צוואר-הרחם פעור ויש פליטה של תוכן הרחם החוצה, אם זה בשלב שהעובר הוא בר חיות כמו בתיק שלנו.
הויכוח העובדתי הוא כפול. האם היולדת סבלה ממצב של אי-ספיקת צוואר-הרחם, ואם כך הדבר האם היו לכך אינדיקציות מוקדמות באופן שהצריך מהרופאים המטפלים התערבות או פעולה מוקדמת יותר, והאם התערבות או פעולה מוקדמת יותר היה יכול (צ"ל "הייתה יכולה" - ה.א.) למנוע את מה שאירע, היינו לידה מוקדמת."

וּבא-כוח התובעים טוען כי:

"יש גם מצבי ביניים (אבל אין לכך שום אסמכתא) בשיגרה במצבי רפואה יש מצבי ביניים ולכן אי הספיקה הוא על בסיס של חשד אלא אם כן היו בדיקות קודמות אשר הראו שמצב שריר צוואר-הרחם הוא רפוי וחלש ואז יש חשד גדול לאי-ספיקה. אם בעבר טיפלו ביולדת בתפירת צוואר-הרחם, ואם העבר המיילדותי שלה היה לא טוב, כמובן שהוא העמיס על שרירי צוואר-רחם מעמס יתר, ואם גם בלידה הנוכחית ראה לנכון הרופא (פרופ’ כספי) לתפור תפירה מאוחרת, כאשר התהליך התחיל יש עדיין מצב ביניים שבו בית-המשפט יצטרך לשקול האם אותו רופא בשבוע ה-16 צדק כאשר החליט לא לתפור.
כדי לוודא את המצב לאשורו היו צריכים לעשות בדיקות "מבחן הגר" ואת זה לא עשו ולא שום בדיקה לאחר מכן כדי לוודא לאשורו של דבר כדי שתהיה הוכחה בפני הלידות הבאות האם יש רפיון או לא."
לא רק ההגדרה, אלא אף הטיפול באי-ספיקת צוואר-הרחם שנוי במחלוקת בספרות וּבקהילה הרפואית, כפי שעלה בדיון שבפנינו.
אין המדובר במחלוקת תיאורטית או בקיום "אסכולות" שונות, אלא קיימת אי-בהירות המלווה את הרופאים המיילדים בעבודתם היומיומית. בדיון נפרשׂו הבדלי התפיסות לעניין האיבחון ושׁוֹנוּת הגישות הטיפוליות, גם בהֶקְשֵׁר למדדים על-פיהם נקבע הצורך וההכרעה בדבר התפירה כן או לא, ואם כן מתי לתפור. ועוד כָּהֵנה וכָהֵנה בעיות ושאלות שאין תמימות-דעים לגביהן בקרב הרופאים.

למעשה מקובל על באי-כוח הצדדים, כי בזמן אמת אין אמצעים מדוייקים כדי לקבוע אבחנה חד-משמעית של אי-ספיקה צווארית, ולכן אבחנה כזו נקבעת עלסמך סיפור אופייני בעבר, מקבץ של נתונים שעל בסיסו קובעים אבחנה. נתונים אֵלֶּה הם עבר מְיַלְּדוּתי של הריונות בהן הייתה הָרְחָבָה של צוואר-הרחם ללא כאבים, ללא צירים, בשליש השני של ההריון והם מסתיימים בפקיעה של קרומי-השפיר וּבפליטה מוקדמת מהירה וללא כאבים. יש תמונה שונה כאשר הלידה מוקדמת מסיבות אחרות, ולא מסיבות של אי-ספיקה.

2.2 הבעייתיות בנושא הרפואי
בכל הנוגע להגדרה של "אי-ספיקת צוואר-הרחם", קיימת בקרב המומחים תמימות-דעים, שהגדרה יחידה אין בנמצא.
ברם, באשר למירב השאלות הרפואיות שעלו, ואשר עמדו בבסיס הדיון, הגישות והדעות חלוקות, וקיצוניות כל אחת מרעותה. הבעייתיות באה לידי ביטוי בחווֹת-הדעת וּבעדויות ששמענו; מֵהֶן עלה ברורות, שאין מדובר במחלוקות תיאורטיות אלא בהלכה למעשה, כגון במקרה של הָאֵם התובעת שבפנינו. המחלוקות הינן ב"קריאת המפה", בדרך המקצועית שיש ללכת בה וּבמתן המענה הראוי במצבים דומים למצב שהיה בפני הנתבעים ואשר "הוליד" את התביעה נשוא דיון זה.
מובן מאליו, שלצורך בחינת התנהגותם של הנתבעים הועלו שאלות בתחום הרפואה, אשר אזכיר אך חלק מֵהֶן, וּבהמשך אביא חילוקי-הדעות לגבי נקודות ספוּרות בלבד, כפי שהשתקפו בדיון.

שאלות שעלו הינן כגון:
"תפירת חירום" לעומת "תפירה מניעתית".
ביצוע תפירה מניעתית במקרים בהם הוּכחה היסטוריה מְיַלְּדוּתית הכוללת כִּשְׁלֵי הריון בשליש שני או שלישי, וּבאֵלֶּה בלבד, או במירב המקרים של חשד לקיום אי-ספיקה.

התייחסות לעֲבָרָהּ המְיַלְּדוּתי של האישה: מספר ההריונות, מועדיהם, המשקל שיש לתת להפלות טבעיות ו/או יזוּמות בכלל וּלמועדי התרחשותן בפרט; הריונות שהסתיימו בלידות וּבמועדים ראויים; כרונולוגיה של לידות - הפלות אֵלֶּה ואחרות; וּמשמעות כל אֵלֶּה בעת חשד לקיום מצב של אי-ספיקה או אי-קיום מצב כזה; השיקולים הראויים להנחת תפר, ואם כן, מתי? ואם לא - מדוע?

הַאִם העובדה שהונח תפר בהריון מסויים, מחייבת הנחת תפר בהריון שלאחריו (תפירה חוזרת, "אוטומטית"); ויְתֵרָה מזו, הַאִם הנחת תפר בהריון מסויים - משמעה קביעת אבחנה של "אי-ספיקה".

הַאִם תפירה חוזרת בכל מקרה הוּכחה כיעילה.

הַאִם טרם קבלת החלטה לביצוע "תפירה חוזרת", יש לערוך רֶבִיזְיָה מחודשת של האינדיקציות, שהובילו לתפירה מקורית וּבדיעבד וּבמבט לאחור.

הַאִם בכל מקרה של ספק ואי-בהירוּת לעניין א-ספיקה, יש להעדיף הנחת תפר (למרות היותו פעולה ניתוחית הכּרוּכה בהרדמה מלאה של הָאֵם - על כל המשתמע מכך, הן לגבי הָאֵם והן לגבי העֻבָּר), בין אם מדובר בהריון שלא היו לפניו מקרים של כְּשָׁלִים הריוניים (הפלות טבעיות) בשליש השני או השלישי של אותו הריון, ואם היו כאלה, הַאִם יש לתת משקל לעובדה שלאחר כֶּשֶׁל/כְּשָׁלִים כאלה היה גם הריון שהסתיים בלידה במועד.
הַאִם בבחינת קיום אי-ספיקה - מצבים של קיצור צוואר-רחם במידה מסויימת הינם בעלי משמעות, והַאִם היא מכרעת בשאלת הצדקה להנחת תפר: אם כן, באיזו מידה של קיצור הדברים אמורים.

הַאִם קיימת משמעות ייחודית לקיצור צוואר שהינו אף "צוואר מחוּק", או שמא - לצורך שיקולי הנחת תפר - אין נפקא מינה.

הַאִם "פתיחה" במידה מסויימת, בשלב זה או אחר של ההריון - הינה חדמשמעית לעניין אבחנת אי-ספיקת הצוואר וּלהכרעה באשר להנחת תפר, וּמה משמעותה של "פתיחה פיזיולוגית" - כאשר מדובר באישה וַלְדָנִית בבחינת שאלות אֵלֶּה.

הַאִם האישה, שניתן למצוא אצלה "פתיחה פיזיולוגית", תסיים הריון מלא ותקין ללא הנחת תפר.

"מדידת צוואר" (לפני עידן המדידה ב-U.S.) - חלקוֹ החיצוני בלבד של הצוואר? וּמבּחינה זו משמעות הביטוי שהצוואר "מעביר אצבע כל אורכו"?

מהי המשמעות שיש לייחס בבדיקה קלינית (בשלב ההריון בו עומדת להכרעה שאלת קיומה או אי-קיומה של אי-ספיקה והכרעה בדבר הנחת תפר), לממצא של מציאוּת קרומים בצוואר-הרחם.

נתונים שתוארו כ"צוואר הרחם מחוק (50%) מעביר ’אצבע טובה’ והשלפוחית בצוואר", הַאִם הינם תולדה של אי-ספיקה, או ייתכנו אף בשל גורמים אחרים, כגון: זיהום רַחְמִי, דלקת נרתיקית (אשר עלולים להיגרם כסיבוך של הנחת תפר), מומחים רַחְמִיים.

"מהלך לידה ממושך", "לידה חטופה", או "לידה מהירה" - מָהֵן אמותהמידה; והַאִם יש בהן משום אינדיקציה בדיעבד לצורך בהנחת תפר.

כאמור, במענה לכל השאלות האֵלֶּה, כמו לרבות אחרות, לא מצאתי אחידוּתדעים, לא מצאתי המלצות על נקיטת פעולות ואמצעים זהים.
על-ידי המומחים השונים (למעשה השׁוֹני בין המומחים אשר זומנו מטעם התביעה ואֵלֶּה שזומנו מטעם ההגנה), ניתנו תשובות וּתגובות למצער שונות אם לא מנוגדות.

העמדות, הגישות, הדעות וההתייחסויות הכל-כך שונות, בוטאו באוֹרַח בולט, בֵּין הַיֶּתֶר, בנקודות הבאות:

1. לקביעת פרופ’ שנקר, כי מציאוּת של קרומים בצוואר-הרחם (הכּוונה לשׂק מי-השפיר), הינה ממצא חד-משמעי לאי-ספיקת צוואר-הרחם ולא לשום-דבר אחר (מצוטט בעמ’ 214 לפרטיכל ), אין פרופ’ אוהל מסכים. לטעמו, הפתיחה והקרומים הבולטים יכולים להיות גם כתוצאה מאי-ספיקה של הצוואר, אבל הם בפירוש יכולים להיות תוצאה של פעילות רַחְמִית - כלומר התכווצויות של הרחם, שמובילות ללידה מוקדמת.
ואִלּוּ ד"ר דגן, משנשאל בהמשך לנ"ל: הַאִם מחיקה של הצוואר - אינה תומכת דווקא בפעילות רַחְמִית כסיבה לפתיחה ולא במנגנון של איספיקה - השיב, שלחלוטין אינו מסכים לטענה. לדעתו: צוואר לא יכול להיפתח מבלי שהוא נמחק.
לכך ניתנה תגובת פרופ’ אוהל, ש"מחיקה מסתדר יותר עם פעילות רחמית ולא עם מצב של אי-ספיקה".
"מחיקה" וּ"פתיחה" - שניהם תהליכים, שקשורים קודם כל בלידה; אחרכך הם קשורים בדברים אחרים. מחיקה יכולה להיות יחד עם פתיחה ולפעמים יכולה להיות ללא פתיחה.

ד"ר דגן הבהיר בעדותו, כי לדעתו העובדה שבבדיקה קלינית של הצוואר ניתן להגיע לעֻבָּר ל"חלקים רכים", מעיד שלפנינו חד-משמעית מצב של אי-ספיקה (עמ’ 50 לפרטיכל).
ואִלּוּ פרופ’ אוהל, בהתייחסוֹ לנושא הימצאוּת קרומים כאמור לעיל, אומר: "כל פתיחה שמאפשרת למשש קרומים רכים, בפירוש יכול להיות פועל-יוצא של התכווצויות של הרחם, הפלה מאוחרת או לידה מוקדמת".
2. בעוד שד"ר דגן מגיב ל-נ/1 ו-נ/2, מאמרים של לזאר ורש שהוצגו לו, וּמביע דעתו הנחרצת שהם לא רלוונטיים, שכּן יש בהם טעות כי לא לקחו למחקר מקרים של אי-ספיקה צווארית, סבור פרופ’ אוהל שמאמרים אֵלֶּה מאוד רלוונטיים, שנעשו בשיטה מחקרית טובה, בחלוקה אקראית, וכי הנשים שהשתתפו במחקרים האֵלֶּה מבטאות את המבוכה הזאת ואת הקליניקה היומיומית בעצם.
והוא מסביר, כי:

"לא נעשה מעולם מחקר על נשים שהן בוודאות עם איספיקה צווארית, כי אין דבר כזה, לא ניתן להגיע לאבחנה הזאת כמעט, ולכן כל קבוצת מחקר בעצם נמהלת בקבוצה של נשים שאנחנו לא בטוחים שיש להם אי-ספיקה, אבל בלית-ברירה הן נכללות מבחינה קלינית בקבוצה הזאת של אי-ספיקה...

המחקרים האלה לא המציאו קבוצת נתפרות חדשה שלא הייתה קיימת. הם אמרו: הבה נראה מה קורה בשטח, מה קורה אם אנחנו תופרים או לא תופרים, והראו, שהתפירה לא רק שאינה עוזרת, אלא אולי גם קצת מפריעה (ההדגשות שלי - ה.א.)."

3. כאשר הוצג בפני פרופ’ שנקר נ/3, מאמרו של פרופ’ פייגין (עמ’ 154-153 לפרטיכל), הבהיר חד-משמעית כי המאמר פורסם בעיתון גרוע, והוא, פרופ’ שנקר, כעורך, לא היה מפרסמוֹ מאחר והוא מטעה.
זאת, כאשר לדעתו של פרופ’ אוהל, מחקר זה הוא מאוד מועיל וּמעניין, אם כי "זה עיתון לא מהשורה הראשונה אם גם לא מאחרונה".

לדעתו, המאמר מגדיר בדיוק את השיטות, וכל אחד מֵבִין את התוצאות וניתן ללמוד הרבה, "מאמר שכאילו חזה את הישיבה שלנו היום", שכּן הוא מבטא בעיה אמיתית שקיימת בקליניקה: הַאִם אנחנו מחוייבים אחרי תפירה אחת לקבל את דין מי שתפר פעם ראשונה, או שמותר לנו להפעיל עוד פעם שיקול-דעת. המחקר הזה מראה, ששיקול-דעת לא מביא לנזק, ואולי אפילו מביא לתועלת.

4. נקודות ראִייה כל-כך שונות באות לידי ביטוי באוֹרַח בולט, כאשר פרופ’ שנקר, המבקר את התנהגות הנתבעים בכלל ואת ההחלטה שלא להניח תפר בהריון 89’ מוקדם כְּכָל שניתן, והביא בפנינו, במסגרת הספרות המקצועית שהומצאה מטעמו לתמיכה בחוות-דעתו, מאמר של הרגר. מצאנו את תגובת פרופ’ אוהל, שהיא:

"לכל אורך המאמר ההדגשים הם על הבעייתיות שלו באבחנה, על האפשרות של טעות, על הספק שבצורך בתפירה.
אפילו הוא, מזכיר את העניין הזה, שניתן לחשוב עוד פעם על תפירה למרות תפר קודם. לשיטתו, בעיקר אין שום תימוכין לכך שעל-פי הרגר, צריך היה לתפור את האישה שאנו דנים בה."

5. פרופ’ שנקר (בעמ’ 185 לפרטיכל) מעיד, כי הסבר אפשרי למהלך איטי של לידה אצל יולדת עם אי-ספיקה, הוא תוצאה של היווצרות רקמה צלקתית בצוואר כתוצאה מביצוע תפר באותו הריון. תגובת פרופ’ אוהל:

"זה נכון, אבל זה מושג שמדברים עליו אבל הוא לא לגמרי מושג ברור ולא בדוק ולא מוכח. הייתי אומר שהפתיחה צריכה להיות מהירה לעומת דיסטוציה (קושי בהתקדמות הלידה או ההפלה, או הפרעה בפתיחת הצוואר - ה.א.) זה בטח 98 ל-2 או משהו כזה.
ז"א שהסיכוי שאחרי תפירה ואי-ספיקה של הצוואר תהיה התארכות של הלידה או הפלה בגלל התפר הוא מזערי לעומת האפשרות השנייה שהלידה תהיה מהירה."

3. וּמן הכלל אל הפּרט - הָאֵם

כל המכלול שפירטתי והשאלות האחרות שלא העליתי, התנקזו למעשה למחלוקת ולָשׁוֹנִי בעמדות, בתפיסות וּבבחינת התנהגות הנתבעים, בכל הנוגע לָאֵםהתובעת בכלל (בתקופה שֶׁבֵּין הריון 83’ להריון 89’, וּבמסגרת הריון 89’), ולהחלטה של ד"ר סדובסקי מיום 4.9.1989 בעיקר: הַאִם דרך פסולה היא ורשלנית, או שמא היא אפשרית ועומדת במבחן הביקורת המקצועית?
לצורך סוגייה זו, הבאתי בהדגשים המרוּבּים את השאלות והמחלוקות, וּמכאן לא נותר אלא להציבן אל מול הנתונים העובדתיים ה"יבשים", ואֶל תצהירו ועדותו של מי שהיה, שָׁקַל, החליט וטיפל בזמן-אמת - ד"ר גדי סדובסקי.
חשוב לציין, כי אי-ספיקה צווארית יכול שתהא מוּלדת ויכול שתהא נרכשת. לֵית מָאן דְּפָלִיג, כי בכל הנוגע לָאֵם, אי-ספיקה צווארית מוּלדת - אינה קיימת. השאלה היא הַאִם בשלב זה או אחר נמצאה אי-ספיקה נרכשת.

בא-כוח התובעים יוצא מנקודת-הנחה, שפעמיים לקה צוואר-הרחם בתיפקודו בעת הריון, וכאשר אין בנמצא כל גורם אחר, צריך להניח לפי נורמת הרפואה החלה בעניין, כי הָאֵם לקתה בצוואר הרחם וכי כל גורם רפואי שטיפל, גניקולוגית, בה היה חייב להסתמך, לחוּמרה, על נתונים ההיסטוריה הגרועה שלה.

כעולה מהציטוטים מהספר מאת HUISJES - LIND, וּמההגדרה ה"קלאסית" (שכאמור אינה מקובלת על כל המומחים כהגדרה ממצה ויחידה), האיבחון מבוסס על עבר מְיַלְּדוּתי של פליטת עֻבָּרִים חיים בשליש השני להריון והתרחבות ללא כאב של צוואר-הרחם.
3.1 ה"היסטוריה המְיַלְּדוּתית" של הָאֵם:
שנת 1974 - שתי הפלות טבעיות, שתיהן בשליש הראשון של ההריון.

שנת 1975 - לידה רגילה במועד.

שנת 1975 - הפלה יזוּמה בחודש שני של ההריון.

שנת 1978 - לידה רגילה במועד.

שנת 1979 - הפלה יזוּמה בחודש שני של ההריון.

שנת 1980 - הפלה טבעית בשליש הראשון של ההריון.

שנת 1983 - שנת 1989 - בין לבין - אין אירועים מדוּוחים.

מציין פרופ’ אוהל (נ/15א’), כי באף-אחד מהריונותיה של היולדת לא התקיימה התמונה הקלינית האופיינית לאי-ספיקה צווארית (והיו לה הרבה הריונות).
גם פרופ’ שנקר מסכים, שהפלות בשליש הראשון - אינו סימן מאפיין. כלומר, אי-ספיקה מאופיינת בהפלות או לידות מוקדמות בשליש השני של ההריון (עמ’ 74 לפרטיכל). הפלות יזוּמות גם הן היו בשליש הראשון. לדעת פרופ’ אוהל - לא סביר שהן גרמו לנזק (נ/15א’, נ/15ג’, נ/15ד’).

פרופ’ שנקר מתייחס בחוות-דעתו לעֲבָרָהּ המְיַלְּדוּתי של הָאֵם, וקובע כי חבלה קודמת בצוואר-הרחם קשורה בביצוע הָרְחָבָה של צוואר-הרחם, כפי שהדבר נעשה בגרידה, המבוצעת לשֵׁם הפסקת הריון. ולכן הפסקת הריון יזומה היא אחת האֶטְיוֹלוֹגִיוֹת המקובלות להופעת אי-ספיקת צוואר-הרחם. הוא מונה שלוש הפלות יזוּמות בעֲבָרָהּ של הָאֵם.
ברם, כנתון אנו יודעים, שכּל ההפלות היזומות הנזכרות (וההפלות הטבעיות), אירעו בשליש הראשון של ההריונות. זאת ועוד: אחרי שתי הפלות טבעיות בשנת 1974, ידוע על הריון ולידה רגילה במועד, בשנת 1975.
אחרי הפלה יזומה בשנת 1975 ידוע על לידה רגילה במועד, בשנת 1978, ואין בעֲבָרָהּ המְיַלְּדוּתי של הָאֵם הפלה בשליש השני או לידה מוקדמת - שכּן ברישומים נרשם, כי הלידות היו "רגילות ובמועד".

3.2 האבחנה של אי-ספיקה בהריון 1983
בא-כוח התובעים טוען בסיכומיו, כי:

"הנורמה הרפואית קבעה ביצוע תפירה בכל מקרה של עבר מְיַלְּדוּתי קשה של פתיחת צוואר וכשלים הריוניים ו/או קיצור צוואר משמעותי ו/או פתיחת צוואר משמעותית."

ברם, כמפורט לעיל וּלהלן, שמענו חיווּיֵי דעות אחרים, והתייחסוּתי הינה ממילא לאֵלֶּה וגם לאֵלֶּה.

טענת התביעה היא, כי נושא אי-ספיקת צוואר-הרחם הינו נושא לא מוגדר קליני-טיפולי, ההיפך ממדעי, וכי אבחנה וטיפול לגביו ננקטים על-בסיס חשד, וכי אין אפשרות אבחנה אובייקטיבית.

כאמור, לדעתו של פרופ’ שקר, מאחר והייתה הפלה יזוּמה בשנת 1979 וּבוצעה הָרְחָבָה של הצוואר,-

"הגר 11 (שמשמעה 11 מ"מ, לפי מבחן הגר - ה.א.), ומאחר והמקובל - הרחבה, פתיחה של הגר 8 (המשמעות 8 מ"מ - ה.א.) - נוצרה הרחבה של 3 מ"מ מעבר לסביר, ועל-כן החשש להיווצרות אי-ספיקה התקיים, למרות שההפלה הייתה בטרימסר הראשון."

בעדותו מתייחס לכך פרופ’ אוהל וּמסביר, כי אמנם,-

"בהפלה יזוּמה בשנת 1979 נעשתה הרחבה בהגר עד 11 מ"מ - אך זו הרחבה קטנה - לעומת הרחבה לפחות כפליים ויותר בהפלות מאוחרות... נושא ההרחבה קרוב לוודאי שהוא גורם מאוד שולי באי-ספיקת צוואר. הפלות בשליש הראשון אין להן שום קשר לאי-ספיקה צווארית, מכיוון שבהתחלה, בטרימסטר ראשון, נדרשת הרחבה מועטה, הסיכוי שתהיה אי-ספיקה הוא שולי עד לא קיים."

לדבריו:

"יש מאמרים לכאן וּלכאן, אבל אם מדברים על הרחבה עד לס"מ, כאשר מדברים על אי-ספיקה של משהו בהרחבה יותר מזה, אז לא צריכה להיות בעיה."
(עמ’ 600-599 לפרטיכל).

3.3 הריון 83’
באשר להריון 83’, הונח תפר וההריון הסתיים בלידה, אולם לדעתו של פרופ’ אוהל, אי-ספיקה לא הייתה בשנת 1983.

פרופ’ אוהל מציין:

"אישה שעברה כל-כך הרבה הריונות, גם הפלות וגם לידות, פתיחה של 2 ס"מ מופיעה בחלק מהנשים וזה לא נדיר וזו לא הוכחה שיש אי-ספיקה...
אין לנו אלא להבין שמדובר פה בתהליך של שיקול בהקשר לצורך בתפירה שנמשך יומיים ולווה לפי מה שאנחנו רואים כרגע ב-3 בדיקות לפחות...
חושב שהתייחסו לאישה בצורה רצינית. אבל חושב שאין לאישה הזאת אי-ספיקת צוואר... אבל יחד עם זאת חושב שהם צדקו בשיקולים שלהם באותו זמן לתפור, במסגרת חוסר-הוודאות וחוסר האפשרות להגיע לאבחנה מאוד מדוייקת... זה דבר אוד רגיל אפילו היום שאישה מגיעה עם פתיחה כלשהי או קיצור כלשהו של הצוואר והרבה פעמים נשים שוכבות יומיים, שלושה, ארבעה, עד שמגיעים להחלטה אם לתפור או לא לתפור. זה לא תומך או לא תומך באבחנה של אי-ספיקת צוואר... בנתונים של האישה הזאת חד-משמעית אין (אי-ספיקה - ה.א.). יש מקרים מועטים מאוד שבהם יש היסטוריה מתאימה ויש ממצאים מתאימים. זה לא המקרה הזה."

(עמ’ 604 לפרטיכל).

3.4 בין הריון 83’ להריון 89’
טענת התביעה כי לאחר שאבחנת אי-הספיקה לא נשללה, לאחר הריון 83’, בטרם היכּנסהּ להריון המתוכנן של 89’, היה צורך בבדיקות שהיה בהן כדי לאשש את האבחנה של אי-ספיקה צווארית, או לקבוע אם אינה מבוססת כל צוֹרכּה; לשיטתה, התוצאה של אי-ביצוע הבדיקות מהווה חֲזָקָה משפטית, שאינה ניתנת לסתירה, לפיה הבדיקות היו מאששות ביֶתר תוקף אבחנת קיום אי-ספיקה צווארית.

פרופ’ אוהל, לשאלה אם אחרי הלידה בשנת 1983, כשלדעת המומחה נשארו בתחום האפור, ראוי היה לבצע בדיקות המשך לגבי החשד או האבחנה של איהספיקה, משיב:

"טוב היה אם היו עושים בדיקות, אבל אין אף בדיקה שמוכיחה או שוללת אי-ספיקה צווארית.
לא צילום רחם, לא מבחן הגר, לא כל מיני ניסיונות לעשות משיכות עם בלונים ברחם..."

וּמבהיר, כי:

"תמיד אם יעשו תפר, יכתבו ’הייתה אי-ספיקה’, ובהריון הבא אני מחוייב לברר ולשקול עוד פעם, ואם נשים עוד פעם תפר או לא, ויש מקרים גם היום שאני לא אשים, למרות שכתוב בהריון הקודם ’אי-ספיקה צווארית ותפר’ (הדגשה שלי - ה.א.)."

3.5 הריון 89’
מעדוּת התובעת הָאֵם אנו למדים, וחשוב לזכור זאת, כי בהריון 89’ היא הגיעה לחדר-מיון בשל קוצר-נשימה, וּלפיה עדותה, בבדיקת שתן שנערכה לה שָׁם, התברר שהיא בהריון (עמ’ 269, ש’ 12 ואילך).
היא העידה, כי: "מרגע שהופניתי לטיפת-חלב ומשם לבית-החולים, כל הביקורות עשיתי במרפאה לסיכון גבוה" (עמ’ 272 לפרטיכל), וכי "כל ההשגחה התנקזה במחלקת אייריס של אסף הרופא" (שזו המחלקה להריון בסיכון גבוה), מסתבר שכנראה ביום 18.9.1989 הייתה בביקורת גם ב"אסף הרופא" וגם בטיפתחלב. "יכול להיות (משיבה בעדותה - ה.א.) באמת שאני לא זוכרת בוודאות. אני רק יודעת שכל הזמן הייתי במעקבים..." (עמ’ 389 לפרטיכל).

הנתבעים לא הקלו-ראש, איפוא, בגורמי הסיכון שהתקיימו אצל הָאֵם, והיא זומנה למעקב דו-שבועי.
אנו למדים מהמסמכים, שהָאֵם אכן נבדקה בשבוע 19 ו-22 בטיפת-חלב ולא נמצא שינוי במצב הצוואר. הפֶּה הפנימי נותר סגור.

3.6 שיקול-הדעת בהריון 89’
נשאלת השאלה, הַאִם הנתון שבשנת 1983 הונח תפר, משמעוֹ שהיה ראוי ללא מחשבה שנייה לעשות כן אף בהריון הבא, דהיינו בשנת 1989? או שמא היה מקום לבחון את המצב הקליני?; ואולי לא רק את המצב הקליני הנתון ב-1989, אלא גם את השיקולים שהובילו להנחת התפר ב-1983 ולבחון אותם בדיעבד, לאחר סיום אותו הריון. לאמוֹר - מידת הצדקתה של פעולה זו.

בא-כוח התובעים טוען, כי בהתחשב בכך שכּל אבחנה וטיפול בנושא תפירת צוואר-רחם, נעשים למרות שׁוּלי ספק נרחבים, כדי להופכם - יש צורך בנימוקים חיוביים כִּבדי-משקל ולא די בהטלת ספק סתמית, כפי שאירע בנדון, לטענתו.

טענת התביעה, כי ד"ר סדובסקי נמנע מביצוע תפירת צוואר-הרחם מאחר שהטיל ספק באבחנת העבר. הטלת הספק הייתה לדעתה סתמית וּבלתי-זהירה.
המסקנה שונה כאשר נבחן שיקול-הדעת שהפעיל.

פרופ’ שנקר, בחוות-דעתו המשלימה ת/5, מסיק כי קביעת הרופאים ב"אסף הרופא ב-1983 הייתה חד-משמעית והתבססה על העובדה, שצוואר-הרחם היה פעור כל אורכו".
הוא מציין כי מאחר והמדובר בשבוע 25 להריון, פעולה של תפירת צווארהרחם בדרך-כלל אינה מקובלת בשלב כה מאוחר של הריון, והיא מבוססת אך ורק כשרופאים משוכנעים שמדובר באבחנה בטוחה של אי-ספיקת צוואר-רחם.
נראה שבפנינו מסקנה העולה ממסקנתם של אחרים אשר לא הציגו בפני בית-המשפט חוות-דעת מטעמם, ואף לא העידו, וּמאידך-גיסא, כאמור, ד"ר סדובסקי ערך תצהיר ואף נחקר.
לא זו אף זו, פרופ’ שנקר בחוות-דעתו ת/4, מציין, כי הלידה ב-1983 הייתה עצמונית, "ב27.11.83 הופיעה גב’ דרור לבי"ח... בגלל ירידת מים ופיתחה לידה עצמונית".
אלא שהסתבר, כי עובדתית לא כך הוא - כעולה מגיליון הלידה, התפר הוּסר, בוצעה פקיעה מלאכותית של שׂק מי-השפיר, ניתן פיטוצין לגרימת לידה וכל זאת בשל ממצא של פיגור גדילה תוך-רַחְמִי של העֻבָּר.
הנה כי כן - אינדיקציה למצב אי-ספיקה, המצדיק את התפר, לא מצאנו.
ואכן, כאשר נחקר בדבר משקל היילוד ב-1983 הוא מבקש לתקן את חוותדעתו, וּמסביר, כי בעת כתיבתה לא היה בפניו גיליון הלידה של 1983. כך הוא אומר:

"כשאנחנו כותבים חוות-דעת, הלא אנחנו לא לוקחים כל נייר... לא לוקחים כל מילה ומילה וקוראים מכל כיוון... כשכתבתי את חוות-הדעת לא ידעתי שהיא עברה אינדוקציה וכל הסיפור הזה."
(עמ’ 180 לפרטיכל).

בהמשך, מאשר כי הדברים רלוונטיים וכי אכן הָאֵם הייתה במעקב של מרפאה להריון בסיכון גבוה בגלל ממצא של פיגור גדילה תוך-רַחְמִי, ואכן בשל ממצא זה בוצעו האינדוקציה וגרם לידה.
כמו-כן הוא מאשר, כי "באותו הריון כעבור שלושה ימים לאחר שהוּסר התפר מבחינת הממצא הצווארי נשאר גודל הפתיחה".
פרופ’ אוהל מביע דעתו באשר לשיקולים אשר נשקלו.

"בפועל שמים תפרים באינדיקציות מאוד רחבות... אין להם עדות חד-משמעית וברורה לכך שיש אי-ספיקה של הצוואר ולכן זה כמעט הכרחי לכתוב ליד תפר אתה כותב ’תפר בגלל אי-ספיקת צוואר’..."

ההחלטה ב-1989 כוללת בחוּבּה רֶבִיזְיָה של התפר ב-83’. בחינת הנתונים על-ידי ד"ר סדובסקי, וּבֵין הַיֶּתֶר, "חכמה לאחר מעשה לגבי התפר של 83’".

כאשר קיימים הנתונים של סיום ההריון, נתונים אשר, כמובן, לא שימשו ולא יכולים היו לשמש, כגורם בשיקול-דעתם של הרופאים בשנת 1983, כאשר ביצעו את התפר: לכן רשמו את הממצא של אי-ספיקה, שכּן אין הצדקה להנחת תפר אם אין קובעים קיומה של אי-ספיקה.
חשוב לזכור, כי ב-1983 הייתה לידה מוקדמת לאו-דווקא בשל אי-ספיקה, שמענו שקיימת גם פקיעה מוקדמת של מי-השפיר כתוצאה מזיהומים - ואפילו יש שמתהווה זיהום כתוצאה מתפירה (עדות פרופ’ פייגין).
אלא שבמקרה הנדון אושפזה הָאֵם בנובמבר, בגלל עַכָּבָה בגדילה תוךרַחְמִית.

גם לעניין הלידה ב-1989 חלוקות דעות המומחים.
ד"ר דגן מפרט את הנתונים בחוות-דעתו (ת/1), כמופיע במסמכים, וּבֵין הַיֶּתֶר:
בתִּיקה נרשם באותו יום: "לאור תיק קודם ובחינת הנתונים והנסיבות הוחלט על אי-ביצוע תפר ומעקב צמוד דו-שבועי אחר הצוואר".
בדיקות 18.9.1989 - שני קרעים של צוואר הרחם בשעה 03:00 וּבשעה 09:00. פה חיצון פעור. פה פנימי סגור.
בדיקת 12.10.1989 - זהה.
בדיקת 26.10.1989 - צוואר פעור, קרומים בולטים לנרתיק, דופלר+.
נשלחה לביצוע תפר. בתיק האישפוז נרשם: "התקבלה בשל דינמיקה צווארית וללא כאב. מחיקה של 50% וצוואר מעביר אצבע. שלפוחית בצוואר".
ב-1.11.1989 חזרה למיון בשל העדר תנועות עֻבָּר וּתלונה על ירידת מים. בבדיקה: "צוואר קיים 50%. סגור. תפר לא במתח. תפר במקומו. אין ירידת מים".

פרופ’ אוהל מביע דעתו, כי:

"קרעים זאת לא דינמיקה צווארית -כמעט אחרי כל לידה יש קרעים בצוואר.
בצורה כזו, שכאשר בודקים אישה יכול לומר בביטחון אם עברה לידה או לא וזה לפי הקרעים. אח"כ מגיע עד צוואר הרחם לפה הפנימי של צוואר-הרחם שזה לא המקרה הנדון."

החשוב, אם הקרעים הגיעו עד לפֶּה הפנימי של הצוואר. אם לא הגיעו אז אין טראומה לפֶּה הפנימי ואין אי-ספיקה צווארית. אם טרחו וציינו ולא נאֱמר שהגיעו עד לפֶּה הפנימי, המסקנה שלא הגיעו מגלה מידת הגינוּת וּסבירוּת.
לדעתו אין משמעות, שלא ציינו קרעים בתהליכי הלידות הקודמות, לרבות זו של שנת 1983:

"לא תמיד רושמים. בדרך-כלל מציינים. צריך להפעיל שיקול-דעת, כי חלק מהמקרים האלה שמגיעים שהצוואר פעור ואפילו הקרומים בנרתיק, אז אנחנו אדרבא אומרים לא כדי (צ"ל "כדאי" - ה.א.) לתפור, בגלל שהתוצאות הן לא תמיד טובות ובגלל שהרבה פעמים מדובר בתהליך זיהומי בתוך הרחם שמביא לפתיחה ולמחיקה של הצוואר ולכל המצב הזה, או גורמים אחרים למשל במקרה הזה ידוע שהייתה שליה נמוכה והיה דימום בתחילת ההריון. זה אחד המקרים שמביאים למשל לפתיחה מוקדמת של צוואר וללידה מוקדמת. תמיד עומדים השיקולים האלה ממה נובעת הפתיחה, כאשר ברקע אנחנו יודעים שמעט מאוד מקרים הם כתוצאה מאי-ספיקה."
(עמ’ 612 לפרטיכל).

באשר לירידת המים בשנת 1989:

"השערה, יש רק השערות. הסבירות הגבוהה יותר שזה המשך של אותו תהליך שהביא לפתיחה ולא סיבוך של התפר. סיבוך של ירידת מים מהתפר נדיר יחסית. מאחר ואין לנו סימנים של אי-ספיקת צוואר, מה שהביא זה בדרך-כלל זיהום תוך-רחמי.
ברוב המקרים אצל ולדניות כאשר יש פתיחה של 2 ס"מ יש בהרבה יותר סיכויים שהלידה תגיע... (מופיע במאמר מס’ 2 לחוות-דעתו, עמ’ 126, הפרק הדן בדיאגנוזה בטור השמאלי. קורא:

’...אנחנו (גניקולוגים - ה.א.) יודעים שצווארים פתוחים לאצבע בהרבה הריונות אנחנו לא תופרים אותם כי אין היסטוריה מתאימה. אם אין סיפור מתאים אנחנו לא נתפר על-סמך פתיחה של אצבע פשוט לא נעשה את זה.’

כל אורך חוות-הדעת שלי, אני כל הזמן מדגיש שהדברים האלה נתונים למחלוקת, מחלוקת קשה, אין לו בסיס איתן לא היום ובטח לא בשנה הזאת להחלטות שלנו. אני בפירוש אמרתי שאני חושב שאין לה אי-ספיקה,ו יחד עם זה אני מבין את הצורך שלהם לתפור את האישה, אני תופר גם היום, אני שם תפרים..."
(עמ’ 619 לפרטיכל).

פרופ’ אוהל כותב בחוות-דעתו: "הלידה ב-89’ ארכה 21 שעות".
פרופ’ שנקר על כך (עמ’ 226 לפרטיכל): "עד 0600 בבוקר היא לא הייתה כלל בלידה ולכן אין מה לדבר על מהלך לידה ממושך".
ד"ר דגן כותב בחוות-דעתו (ת/1): "אין במסמכים שלפני עקומת לידה אך נראה שחלפו כ-20 שעות מהגעתה לבית-חולים ועד ללידה".
ד"ר יעקב דגן בחוות-דעתו מפרט את שיקוליו של ד"ר סדובסקי, כפי שמופיעים במסמך (מצוטט גם על-ידי ד"ר דגן):

"השאלה: לבצע תפר, למעשה לפנינו PREV. CERCLAGE שהושם על צוואר פעור שנמצא ב-PV מקרי כשהאישה לא התלוננה על צירים ופעילות רחמית קודמת. יתכן והייתה בתנאי צוואר כזה מגיעה ל-TERM גם ללא CERCLAGE. אין עדות לאי-ספיקה צווארית בעבר. כל 2 הלידות הקודמות כולל האחרונה היו במועד. באחרונה אף בוצע INDUCATION עקב IUGR (חשד לפיגור גדילה תוך-רחמי של העובר). אמנם ביצעה 3-2 הפלות יזומות אולם כולם מוקדמות וסיבה זו כשלעצמה אינה הוראה לתפירה."

משנחקר ארוכות לגבי שנת 1983, וּלגבי העובדה שהרופאים שבדקו את האישה בשנה זו ידעו יותר על המצב אז, מאשר הוא בשנת 1989 כשבידיו רק מסמכים, השיב בהגינותו:

"לו הייתי בשנת 83’ עומד מול מצב כזה, אני אכן הייתי תופר אותה, אין לי שום צל של ספק, אבל אתה שואל אותי עכשיו כשאני בשנת 89’ מסתכל אחורה על 83’. ב83’ לא היה רק איך היא הגיעה למיון, אלא 83’ היה גם הלידה שלה וסיום ההריון באותו שלב."

דהיינו:

"כשאתה שאלת אותי על רשומות של שנת 83’ עמד לפני עוד דברים, ובין הרשומות של 83’ יש לי רשומה של חדר לידה בשבוע 34, שבו הצוואר היה קיים 60 אחוז מקבל אצבע, תפר לא במתח.
זה המצב שבו התקבלה, כך שזה לא מדויק לבוא ולהתייחס רק לשבוע 25, יותר חשוב לי בשיקולים המקצועיים זה איך הצוואר נראה כשההיריון יתקדם, והראיה שבאותה היריון שעשו לה תפר, שחשדו באי ספיקה, מה שאתה קורא צוואר מקוצר, ומצאתי שתי שורות בקבלה, בהמשך כשההיריון גדל, בכל הקבלות שלה לחדר לידה, התפר לא במתח, התפר רפוי, הצוואר ארוך, זאת אומרת לא היה שום ביטוי שעמד נקודתית עובדתית בנושא של אי ספיקה של צוואר הרחם."
(עמ’ 563, ש’ 12-3);

"ש: האם אתה לקחת בחשבון שבתחום הזה דווקא המדעיות מעטה מאוד, ואילו הגישה הטיפולית היא העיקר, והמניעתית?
ת: זה בדיוק הבסיס שלפיו עבדתי, שהמדעיות מועטה מאוד, והבסיס להקבלת ההחלטות זה כל הקליניקה וההתנהגות הלאה, אין לך מסד נתונים למעט מה שאתה יכול להעריך ולהתרשם לטוב ולרע.
ש: אם לקחת את כל השיקולים האלה, כפי שאתה אומר כאן, למרות כך אתה החלטתה להימנע מלתפור מאשר כן לתפור?
ת: לא למרות כך, אתה הצגת לי שאלה אם למרות כך.
ש: נכון?
ת: לא למרות כך, דווקא בגלל זה החלטתי, אני רוצה לדייק.
ש: למה דווקא בגלל זה? בגלל שאין נתון מדעי..
ת: אם אתה שואל אותי למה דווקא בגלל זה, אנחנו חזרנו לנקודת ההתחלה של הבוקר. בגלל שאני ב4.9.89 מתמודד עם יולדת שהיא התקבלה שנתיים קודם לכן ללא תלונות, בגלל בעיה של קושי נשימה, מצאו אצלה צוואר מקוצר, תפרו לה את הצוואר, התפר עצמו לא הוכיח לא העלה ולא הוריד שום דבר, הראיה הוא נשאר רפה, לא היה מתח עליו, היא התקדמה בהיריון הקודם, היו צריכים לעשות לה עוד זירוז, ולא בגלל פיברוזיס כזאת או אחרת של הצוואר, היא הגיעה אלי לדילמה בשבוע ה-16 שנשלחה על ידי רופא קופת חולים שהיה ער לסוגיה הזאת, וכשעמדה לפני כל התמונה הזאת מול העיניים, ללא כישלון קודם של היריון, ללא כישלון מוקדם, עם צוואר שהפי פנימי סגור, בשבוע 16, ואני צריך לשקול את הסיכונים בתפירה בליינד, רק על סמך משהו, ואין לי מאחורי שום גיבוי היסטורי מיילדותי שנכשל, ההחלטה הייתה לא לבצע, כל הסוגיה הזאת נרשמה, תועדה, הוצגה לפורום מחלקתי..."
(עמ’ 564, ש’ 1 - עמ’ 565, ש’ 2);

וּמדגיש שיקוליו:

"ש: ...מדוע אנחנו צריכים פעמיים כדי לבצע עוד פעם? מדוע לא די במקרה האחד שבו בשבוע 25 התגלה..
ת: אני אענה לך. אתה צודק אם המפגש שלה איתנו היה בשבוע 25 מתחיל ובשבוע 25 לצערנו מסתיים, זאת אומרת לו היא הייתה מגיעה למיון עם צוואר פעור, והייתה מפילה בשבוע 25, ואז הייתי רואה אותה בשנת 89’ ומקבל את הסיפור של 83’ ככישלון, חזקה עלי שהייתי תופר אותה ללא עוררין, אבל מכיוון שה-83’ זה לא שתי שורות של חדר מיון, אלא זה גם האשפוז שלה בניסיון לעשות לה זירוז, ליילד אותה יזום בשבוע 37 בגלל סיבה, כשהיא לא מגיבה לזה, כל זה הביא אותי למצב שהמקרה הזה לפנינו לא הוכיח את עצמו כאי ספיקה של צוואר, וכשאני צריך עכשיו ב-89’ בשבוע 16, לא בשבוע 12 או 13, לשקול לכאן ולכאן האם לתפור או לא, אני החלטתי, החלטנו, לא לבצע את התפירה.
ש: אז במילה פשוטה, היות והתפר הצליח, השיג את יעודו?
ת: לא, התפר לא הצליח.
ש: זה אז?
ת: יכול להיות שלא היינו זקוקים לתפר, כי אני שולח אותך לרישומים.

אתה הייתה צודק שהתפר הוכיח את ייעודו בשנת 83’ לו המשך הבדיקות של האישה לקראת הקבלה היו מראות שהתפר במתח, שהתפר מחזיק, זאת אומרת שהאלמנט היחידי שמונע את הלידה המוקדמת זה התפר, אבל פעם אחת שמספר רופאים, שונים, במהלך האישפוז, ובמהלך הקבלה, כל אחד מהם כותב תפר איננו במתח, צוואר מקבל אצבע, תפר רופף, ראש גבוה, זאת אומרת לא היה שום אלמנט בשנת 83 שכיוון אותנו לחשד שלפנינו אישה עם אי ספיקה של צוואר הרחם." (עמ’ 567).
ד"ר סדובסקי מעיד, כי לכל הנשים שאיבחן אי-ספיקה צווארית קדמו לאבחנה הריון שבסופו הייתה פליטת עובר בסוף שליש שני או תחילת שליש שלישי.

"...לא היה מצב שבו אישה קיבלה כותרת של ’איספיקה צווארית’ כאשר אין לה בעברה סיפור של הריון כושל, סיפור של הפלות יזומות או של טראומה אחרת לצוואר עם שינויים דינמיים בצוואר ואז תפרו... האבחנה הייתה תמיד באותו שלב בספק. האם כן או לא הצלחנו. האם היא הולכת עם הכותרת של ’איספיקה צווארית’ מעתה ואילך, לגבי הריונות אחרים. זה הספק הגדול ביותר. זה בדיוק הנקודה."

מרבית ההוראות לבצע את התפירה, מקוֹרן הוא החשד, מיעוטן הינה איהספיקה הטהורה שמוּכחת.

בעוד שלגבי ביצוע תפירה בפעם ראשונה לאותה אישה, קיים הקושי המתואר לעיל, הרי שלגבי תפירה חוזרת, הנטייה היא לתפור. אלא שראוי לערוך רֶבִיזְיָה לעניין סיבת התפירה בפעם הראשונה. זה המקרה שניתן להיות "חכם לאחר מעשה" לצורך ההתנהגות הרפואית הבאה.
ד"ר סדובסקי נחקר על נקודות רפואיות מסויימות שהיו בעלוֹת משקל זה או אחר בשיקוליו, ולא לבית-משפט, שאינו מומחה אל בתחום המילדות ולא בתחום הגניקולוגיה או כל תחום רפואי אחר, להכריע אם אכן "צוואר אחורי נוקשה, ארוך, פעור בפה חיצון, ומקבל אצבע לכל אורכו, פי פנימי סגור לחלוטין, סגמנט תחתון לא מפותח (הדגשה שלי - ה.א.)" (סעיף 6 לתצהיר נ/13).
אם ממצא זה יש בו כדי לשמש בשיקוליו של רופא, במצב הדברים ביום 4.9.1989, או שמא ממצא כזה הינו בלתי-אפשרי או אינו בר-שיקול כל עיקר.

למעלה מהדרוש, אציין במאמר מוסגר, כי פרופ’ שנקר בחוות-דעתו המשלימה ת/5, כותב בסעיף 5:

"אם לד"ר סדובסקי היה ספק אם יש מקום לבצע תפירה או לאו היה חובתו להתייעץ עם צוות בכיר..."

מצד שני מעיד, כי לרופא יש שיקול-דעת. "אין לו זמן ללכת לספריות. עליו לשקול ולהחליט במקום" (עמ’ 134 לפרטיכל).
זאת כאשר נאֱמר בתצהירו של ד"ר סדובסקי שהוא נועץ בצוות בכיר, וּבעדותו אף הסביר, כי שָׁקַל, קיבל החלטה, ואת כל החומר הביא לישיבה עם הרופאים הבכירים; וכי אִלּוּ היה צורך לשנות את החלטתו ניתן היה לזמן את הָאֵםהתובעת למחרת וּלבצע התפר.

סיכומם של דברים לפרק זה
לא בכדִי הארכתי בציטוט מעדותו של ד"ר סדובסקי. ביקשתי להבליט הנתונים והשיקולים המקצועיים, המפורטים והמשכנעים.
הנה כי כן, מאחר והתברר, כי סימפטומים שונים קיימים גם בְּעֶטְיָהּ של איספיקת רחם, וגם בשל סיבות אחרות, וּמאחר והתברר כי הריון מסתיים בהצלחה (לא-אחת ללא קשר לתפירה), וּבהתחשב בסיכונים של תפירה שהינה, כאמור, ניתוח לכל דבר ועניין (לרבות ביצועה בהרדמה מלאה) - חיוני לערוך רֶבִיזְיָה ולבחון את כל נתוני ההריון הקודם לפני הנחת התפר וּלאחריו, ורק לאחר בחינתם של נתונים אֵלֶּה וּנתוני ההריון נשוא הדיון, כְּכָל שהם ניתנים לבחינה, רק אז לקבל החלטה שקוּלה.

מסקנתי החד-משמעית היא, כי בענייננוּ, פעל ד"ר סדובסקי בדרך זו, כפי שהוא מתאר בתצהירו וּבעדותו בבית-המשפט.

4. הפּן המשפטי

4.1 המסגרת הנורמטיבית
"המסגרת הנורמטיבית אינה חדשה עימנו ואין צורך להרחיב עליה את הדיבור, ויסודה בסעיפים 36-35 לפקודת הנזיקין (נוסח חדש), שעניינם רשלנות; לעניין חובת הזהירות המושגית והקונקרטית (ראו: ע"א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113, 123, 125, השופט - כתארו אז - ברק); הרופא חב למטופל חובת זהירות מושגית - זהו כלל גדול ביחסי רופא-חולה (ראו: ע"א 4025/91 צבי נ’ קרול, פ"ד נ(3) 784, 789, מפי הנשיא ברק)."

(מפי השופט אליקים רובינשטיין - ע"א 9656/03 עזבון המנוחה ברטה מרציאנו ז"ל ואח’ נ’ ד"ר זינגר יהורם ואח’, תק-על 2005(2), 125 ,עמ’ 129).

אבהיר, כי בענייננו אין מחלוקת, ששני הנתבעים חבים חובת זהירות כלפי התובעים, כמו-כן, אין מחלוקת שנגרם לתובעים נזק. נותר, איפוא, לבדוק את שאלת ההתרשלות הנטענת. הַאִם הופרה חובת זהירות זו?
נבחנת התנהגותו של הרופא במקרה נתון ולא התנהגות הרופא באופן כללי.
(וראה גם: ע"א 280/60 פרדו נ. חפץ-פלדמן בתור יורשת ובשם עזבון ד"ר חפץ ואח’, פ"ד טו 1974, 1977; ע"א 323/89 פכרי קוהרי ואח’ נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות, פ"ד מה(2) 142, 172).

ואכן, ביסוד הרשלנות מונח עֶקְרוֹן הסבירות. השאלות עליהן באים דיני הרשלנות להשיב הן אלו: באלו אמצעים צריך המזיק לנקוט כדי להבטיח את שלומו של הניזוק; מהו רף הזהירות אותו ראוי להציב על-פי שיקולי מדיניות משפטית (ע"א 145/80 ועקנין נ’ המועצה המקומית בית שמש, פ"ד לז(1) 113).

4.2 אחריות רופא - התרשלות במעשה או במחדל
או הפעלת שיקול-דעת מקצועי - בראי הפּסיקה

אין בנמצא מבחן מדוייק לקביעת הרשלנות הרפואית.

"ההלכה לעניין מבחני הרשלנות של רופא בטיפולו בחולה הינה, מזה שנים רבות, זו: המבחן איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע. בשעת מעשה של רופא עשוי לטעות אך לא כל טעות מהווה רשלנות.
אי-הצלחתו של ניתוח או נזק שנגרם בעטיו אינם, כשלעצמם, מקימים חזקה או מסקנה של רשלנות רפואית. גם טעות באבחנה אין בה בהכרח ראיה בדבר קיומה של רשלנות."

(מפי כב’ השופט יעקב מלץ, ב-דנ"א 1833/91 - פכרי קוהרי נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות, תק-על 91(2), 743 ,עמ’ 745; ע"א 3264/96 3709/96 קופתחולים כללית ואח’ נ’ יפה פלד ואח’, תק-על 98(3), 172).

קיים, איפוא, מבחן הפרטיקה המקובלת: על רופא להשתמש ברמה של ידע, כישרון ואיכפתיות, הקיימת וּמופעלת על-ידי רופאים ברמה מקצועית טובה.
יש לבחון: מהי הרמה המקצועית הטובה בתחום הרפואה המסויים; מָהֵן הפעולות הרפואיות שניתן היה לבצע ושהיה צורך לבצע, וּמה נעשה בפועל באותו מקרה.
השוואת רמת הטיפול שניתן בפועל לידוע, לאפשרי ולמקובל ברפואה מלמד לרוב אם ניתן טיפול סביר או שמא ניתן טיפול, שאינו עומד ברמה המקצועית הנדרשת.

תרופה וטיפול היָפים למחלה פלונית עלולים לגרום לסיבוך אלמוני ויש וגם הטיפול המקצועי ביותר אינו יכול להביא מזור וּמרפא. בין כל אֵלֶּה על הרופא לתמרן את דרכו בזהירות, באחריות וּבמקצועיוּת, בלא שחרב המשפט מונפת מעל לראשו. לפיכך יש לבחור בקפידה את המקרים בהם תופנה אצבע מאשימה כלפי הרופא ותעמידוֹ בחזקת רשלן לכאורה.
האיזון נערך בין הסיכונים והסיכויים של הטיפולים האפשריים אל מול הטיפול שניתן בפועל.

כאשר רופא פעל לפי הידע הרפואי הקַיים, השתדל לרפא וּלטפל בחולה, תוך הפעלת כישורים טובים וּמקובלים, גם אם נכשל; וּבדיעבד מתברר, כי טעה ועדיף היה אִלּוּ פעל אחרת, יש לזכור כי הרפואה אינה מדע מדוייק וטעות מסוג זה יתכן שלא תיחשב כרשלנות.

בהתאם לכך, בעניין ע"א 4384/90 שמעון ואתורי ואח’ נ’ בית החולים לניאדו ואח’, פ"ד נא(2) 171, עמ’ 183-182, קבע השופט אליהו מצא:

"המומחים נחלקו אמנם בדעותיהם בדבר נכונות החלטתם של רופאי בית-החולים שלא להפסיק את הריונה של המנוחה, אך גם המומחה מטעם המערערים הודה בעדותו, כי החלטה זו התיישבה עם הגישה השמרנית המקובלת (וגם בזמן הרלוואנטי הייתה מקובלת) על חלק מן הקהיליה הרפואית המוסדית הלגיטימית.
והלכה היא, כידוע, כי פעולת רופא לא תיחשב כרשלנית אם עשייתה התבססה על העדפת תפיסתה של אחת מבין האסכולות הרפואיות המוכרות (ע"א 144/59 ג.ד. נ’ מרכז קופת חולים, פ"ד יד 864 ,859; וע"א 323/89 קוהרי נ’ מדינת ישראל, פ"ד מה (142(2), 172..."
החוק אינו מטיל על רופא אחריות מוחלטת. הרופא נוטל על עצמו אחריות לביצוע עבודתו ברמה סבירה וּנאותה, בהתאם לידע המקצועי הקיים באותה עת במקצועו.
בדיקת סבירות ההתנהגות נבחנת לפי האיזון שֶׁבֵּין השיקולים הרלוונטיים לבחינת אותה התנהגות. לב ליבה של הרשלנות, הוא ההתנהגות הנעשית באופן בלתי-סביר, מקום בו ניתן לצפות לנזק לפלוני מאותה התנהגות.
ביטוי הסבירות מאופיין על-ידי בחינה אובייקטיבית הנעשית בידי ביתהמשפט. ידיעתו או מחשבתו הסובייקטיבית של הנתבע אינה מכרעת בהֶקְשֵׁר זה.
"אחריותו של רופא אינה אחריות מוחלטת ולא בכל מקרה של אי הצלחה יש ליחס לו רשלנות. גישה כזו תהיה נוגדת את טובת הציבור."

(השופטת ש. נתניהו ב-ע"א 789/89 סמדר עמר, קטינה נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד מו(1), 712, עמ’ 722-721).

וכן מצאנו:

"....תקנת הציבור, המחייבת זהירות מהכבדת יתר על הרופאים ודאגה לבל תרפינה ידיהם בטיפול בחולים ולבל יפעילו רפואה מתגוננת.
זאת לזכור כי הרופא מטפל מלכתחילה בחולים, שהטיפול האמור להביא להחלמתם עלול לאכזב ולגרום לסבוכים. וככל שהמחלה קשה יותר, כך הסיכונים גדולים יותר...

"ידוע כי לא כל ניתוח מצליח, גם אם הרופאים הינם בעלי ידע מעולה, נוהגים בזהירות, וידיהם מאומנות והצוות של הניתוח פועל כהלכה..."
(ע"א 552/66 לויטל נ’ מרכז קופת חולים של ההסתדרות הכללית, פ"ד כב(2) 480, 482)..."

מפי השופטת שטרסברג כהן ב-ע"א 2989/95 מרים קורנץ ואח’ נ’ מרכז רפואי ספיר - בית-חולים "מאיר" ואח’, פ"ד נא(4), 687, עמ’ 698-697.

יפים לכאן גם דבריו של השופט חיים כהן (כתוארו אז) ב-ע"א 235/59 י. ות. אלהנקרי נ’ ד"ר ה. פולק ואח’, פ"ד יד(3), 2497, 2500, מול האותיות ו-ז):

"...עלינו לשוות לעינינו תמיד כי הרופא אינו מבטח, וכשהוא מקבל על עצמו טיפול פלוני, אין הוא מבטיח הצלחתו. מדע הרפואה עוד איננו מדע מדויק ואין לחזות מראש סיכונים מסיכונים שונים הנעוצים בסגולותיו הפיסיות או הנפשיות של החולה והעלולים להביא לידי תקלה או כישלון בשעת הטיפול הרפואי, אף אם הרופא נזהר כדבעי ופעל לפי כל כללי אמנות הרפואה. וכבר נאמר על-ידי בתי המשפט באנגליה שכשאנחנו נהנים ברצון מן החסדים והטובות אשר מדע הרפואה המתקדם שופע עלינו בידי שלוחיו הרופאים, אין אנחנו בני חורין להתנער מן הסיכונים הטמונים עוד בטיפולים רפואיים רבים.
כללו של דבר: לא כל תקלה או כשלון תוך כדי טיפול רפואי מסתבר כמעשה רשלנות דווקא, נהפוך הוא: בהיעדר נסיבות מיוחדות המצביעות על הסתברות של רשלנות, ההנחה היא כי התקלה או הכישלון נגרמו שלא ברשלנות הרופא אלא על-ידי גורמים אחרים."

וכן דברי השופט שלמה לוין ב-ע"א 612/78 סמית נעים פאר נ’ ד"ר ישראל קופר ואח’, פ"ד לה(1), 720, 727:

"השאלה, מהי החובה המוטלת על רופא כלפי חולהו, סוגה בשיקולים רבים ומגוונים. מחד גיסא לא כל טעות שבשיקול-דעת להפרת חובה תיחשב, שאם לא כן עשויים אנו להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה להכנת הגנה פרוספקטיבית מפני תביעה משפטית אפשרית על-ידו: ע"א 552/66. מאידך גיסא, מפקיד החולה את גופו בידי הרופא, שבידו הידע המקצועי, והוא המצויד בכלים המתאימים כדי לבדוק את דרך הטיפול בחולה, ובידו ציפייה מוצדקת, שהרופא יעשה כל אשר לאל-ידו כדי למנוע תקלה בטיפול. השאלה היא בכל מקרה שאלה של איזון בין אינטרסים מנוגדים (ההדגשה שלי - ה.א.)."

וכך מפי כב’ השופטת אילה פרוקצ’יה, ב-ע"א 6768/01 אורי רגב ואח’ נ’ מדינת ישראל, תק-על 2004(2), 3408, עמ’ 3412:

"יש להיות ערים לעובדה כי לא כל פגיעה, ותהא פגיעה קשה ביותר ביולדת או בתינוק, הינה תוצאה של תקלה או רשלנות רפואית. תהליך ההריון והלידה הינם תופעה שנילווה לה לא אחת יסוד של אי וודאות, ולעיתים סיכון בצידה.
יש להבחין באיזמל חד בין פגיעות שהן תולדה של פיגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית (ע"א 705/78 רמון נ’ מאוטנר, פד"י לד(1) 550, 555; ע"א 612/78 פאר נ’ קופר, פד"י לה(1) 720, 727; ת"א (מחוזי-ירושלים) 668/92 תום שטראוס נ’ ד"ר יובל עוז).
זכורים בעניין זה דבריו של הלורד דנינג בעניין Whitehouse v. Jordan (1980) 1 ALLER 650, 652-3:

"Being born is dangerous for the baby. So much so, that an eminent professor in this case tells us: Throughout history, birth has been the most dangerous event in the life of an individual, and medical science has not yet succeeded in eliminating that danger.`… That has its legal consequences. It follows that when a baby is still-born or dies soon after birth or is born damaged or deformed, that fact is no evidence of negligence on the part of the doctors or nurses attending the birth. It does not speak for itself. The maxim Res Ipsa Loquitur does not apply"

במקרה שלפנינו, אכן מדובר באירוע רפואי שלא ניתן היה, גם במיומנות רפואית מקצועית סבירה, למנוע את תוצאותיו הקשות."
להלן: דעת הרוב מפי השופט בייסקי, ב-ע"א 323/89 קוהרי הנ"ל, בעמ’ 173-172:

""המבחן אשר על בית-המשפט לבחון בו מעשה או מחדל איננו מבחן של חכמים לאחר מעשה אלא של הרופא הממוצע בשעת מעשה; רופא בשר ודם עשוי לטעות, ולא כל טעות מהווה רשלנות."
(ע"א 280/60 א. פרדו הנ"ל, בעמ’ 1977). לא כל שכן, זהו המצב כאשר לא בטעות טיפולית המדובר, אלא בבחירת אחת האופציות האפשריוֹת שהרפואה יודעת אותן אותו זמן, ושהיא סבירה בכל הנסיבות הקיימות מבחינתו של הרופא הממוצע לגבי החולה המסויים. אמת-המידה לבחינת הרשלנות תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה. החלטותיו ופעולותיו של הרופא, צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וּברמה המקובלת, היינו, בהתאם לנורמות מקובלות אותה עת בעולם הרפואה...
אין אני סבור כי יכולים אנו לדחות או לסתור דעתם של מומחים המתבססים על הידע בשטח זה של הרפואה ולקבוע כי לדעתנו שיטת הכריתה הייתה עדיפה על זו של הקשירה, כאשר שתי השיטות מקובלות וידועות והאפליקציה של אחת מהן נעשית על-פי שיקולים לגבי כל מקרה ומקרה כפי שהבדיקות ומראה העיניים מצדיקים. אפילו אם היה מסתבר כי שגו המנתחים בשיקול לגבי בחירת השיטה, עדיין אין אנו מצויים בתחום הרשלנות, כי לא כל טעות מהווה רשלנות... (ההדגשות שלי - ה.א.)."

במסגרת ע"א 6643/95 יהונתן כהן ואח’ נ’ קופת חולים של ההסתדרות הכללית לעובדים בארץ ישראל, תק-על 99(2), 227, עמ’ 236, אנו שומעים מפי כב’ השופטת טובה שטרסברג- כהן:

"אין אדם זכאי לפיצוי בגין נזק שנגרם לו ’בידי שמיים’. עיקר מטרתם של דיני הנזיקין היא לפצות את הנפגע ולהעמידו במצב שבו היה הוא עומד לולא מעשה העוולה. על-פי עקרונות אלה של צדק מתקן, נזק שלא נגרם בעוולה, איננו גורר תרופה בנזיקין (סעיפים 6, 34-29 לפסק-דינו של השופט ד’ לוין בעניין קורנהויזר; א’ פורת, אחריות קיבוצית, לעיל, 331; א’ ברק "הערכת הפיצויים בנזקי גוף" עיוני משפט ט (התשמ"ג) 248 ,243). עם כל הצער שבדבר, כאשר נפגע ניזוק מאירוע תמים, יוצא הוא וידיו על ראשו. רק במשטר פיצוי סוציאלי שאיננו כרוך באשם, די לו לתובע שיוכיח שנפגע באירוע מסויים כגון בתאונת דרכים, כדי שיקבל פיצוי ואין לו צורך להוכיח כי נפגע עקב מעשה עוולה. ככל שמדובר בנזקים עקב טיפול רפואי רשלני, אין במשפטנו הסדר סוציאלי של פיצוי והתביעה מתבררת במסגרת דיני הנזיקין הכלליים. לפיכך, על התובע להוכיח כי הנזק נגרם ברשלנות וכל עוד לא עמד בדרישה זו, לא קמה זכאותו לפיצוי ...
לדעתי, אין זה ראוי, משיקולי מדיניות משפטית, להטיל על הרופאים את מלוא האחריות לנזקים שנגרמו במהלכם הטבעי של הדברים ובכך להפכם ל"מבטחים" של מחלות כגון שיתוק מוחין אצל פגים..."

לא כל פגיעה, ותהא הפגיעה הקשה ביותר ביולדת או בתינוק, היא תוצאה של רשלנות רפואית:

"תהליך ההריון והלידה הינם תופעה שנלווה לה לא אחת יסוד של אי וודאות, ולעיתים סיכון בצידה. יש להבחין באיזון חד בין פגיעות שהן תולדה של פיגעי טבע, בגדר אסון משמים, לבין אלה שהן פרי תקלות רפואיות, בין עקב שיקול דעת רפואי מוטעה, שאינו בהכרח רשלני, ובין עקב רשלנות מקצועית."
(דברי כב’ השופטת פרוקצ’יה ב- ע"א 6768/01 רגב הנ"ל, בסעיף 4).

אני מוצאת לנכון לציין, כי עיקרי הדברים אינם חדשים. עוד במסגרת ע"א 552/66 צביה לויטל נ’ מרכז קופ"ח של ההסתדרות הכללית של העובדים בארץ ישראל, וערעור שכנגד, פ"ד כב(2), 480, הועלו עיקרי ההלכות והובהרה הגישה שהבלטתי לעיל והן כָּיַיִן המשומר, מפי השופט קיסטר:

"וכאן המקום לשאול מהי מידת הזהירות הדרושה מאת הרופא ואימתי ייחשב כרשלן? לא פעם נאמר באותם עניינים שאדם אחראי רק במקרה של רשלנות ואינו אחראי לכל טעות ואין אחריותו אבסולוטית או כחברת ביטוח המבטחת בפני כל תאונה. לגבי רופאים ובתי חולים מן הראוי לזכור:
מדברי השופט דנינג (DENNING) בפרשת ‎ROE V. MINISTERY OF HEALTLH, ALL E.R. 131, 130, 1 2 (1954)):
"We should be doing a disservice of the community at large...
-If we were t0 impose liability on hospitals and doctors for every Thing that happens to go wrong. Doctors would be led to think-More of their own safety than of the good of their patients. Ini Tiative would be stifled and confidence shaken. A proper sense of Proportion requires us to have regard to the conditions in which Hospitals and doctors have to work. We must insist on due care for-The patient at every point, but we must not condemn as.Negligence that which is only a misadventure."

אכן בדרך-כלל כאשר מבררים ענין רשלנות, השאלה היא איך היה נוהג אדם סביר, ובמקרה של רשלנות רופא - איך היה נוהג רופא סביר; אבל בדברי השופט דנינג מוצאים מומנט נוסף והוא שלא להעמיד דרישות מופרזות לרופאים ולא להתייחס אליהם בחומרה יתירה בנימוק של תקנת הציבור.
בקשר לגישה זאת של התחשבות בתקנת הציבור ניתן לומר כי אמנם הדבר לא הוזכר בפקודת הנזיקין, אבל על-כל-פנים מומנט זה יש בו כדי להזהירנו שלא נטיל עליו חובת זהירות למעלה מן המקובל במקצוע זה ולהגדיל את אחריותו באופן שיהא אחראי לכשלון בטיפול או בניתוח למעלה מן המידה.

המומנט הזה של תקנת הציבור ביחס לרופאים - ובעיקר רופאים מנתחים - מוכר במשפט העברי. העקרון במשפט העברי הוא שאדם שחיבל בחברו חייב אפילו היה שוגג מכיוון שאדם מועד לעולם, אך לגבי רופאים העוסקים במקצועם על-פי "רשות בית-דין" (על-פי רשיון מטעם רשות ציבורית) צומצמה האחריות במידה ניכרת, היינו:נ לאותם מקרים של פשיעה שהוגדרו במקורות (תוספתא בבא קמא, פרק ו’, ו’; פרק ט’, ג’; וכן תוספתא גיטין, פרק ג’, י"ג); ועל-פי זה נקבעה ההלכה בתורת האדם של הרמב"ן, שער הסכנה, הודפס בחידוש הרמב"ן, הוצאת ירושלים, תשכ"ב, בסוף סדר נזיקין כלקוטים מספר תורת האדם על בבא קמא; שו"ת תשב"ץ, חלק ג’, סימן פ"ב; ובשולחן ערוך, יורה דעה, סימן של"ו).

הסיבה לצמצום האחריות של הרופא היא "מפני תיקון העולם" כפי שנאמר בתוספתא והדבר הוסבר על-ידי התשב"ץ בתשובה שהזכרתיה "שאם לא נפטרנו בשוגג, אַתֵי לְאַמְנוּע מִלְרֵפאוֹת" והרמב"ן ב"תורת האדם" רואה דמין בין תפקידו של רופא ותפקידו של דיין המצווה לדון ולפסוק ועליו מחד גיסא לנהוג בזהירות בתפקידו ומאידך אין לו אלא מה שעיניו רואות; כך גם הרופא מצווה לרפא ואם מנע עצמו מכך הרי זה שופך דמים, ועליו להיזהר כמו שראוי להיזהר "בדיני נפשות ולא יזיק בפשיעה", ו"אינו אסור משום חשש השגגה".

אכן במידה ורופא מצווה לפעול ולהציל את החולה אין זה רצוי שיצטרך לחשוש שמא לא יצליח, אם במקרה ואם על-ידי שגגה, ויחדל מפעולות הנראות לו לפי המצב כפי שהתברר לו."

5. סיכום וּמסקנות

מכּל האמור לעיל וּמכּל המקובץ, מתחייבת המסקנה כי לא דבקה רשלנות באימוצה של הגישה אשר ננקטה.
מסקנה זו מושתת על הנתונים, שאני רואה לקבלם ככאלה שהוּכחו.

בכל הנוגע למצב של אי-ספיקת צוואר-רחם - הן באשר לאבחנה בזמן אמת והן באשר לטיפול קיימים גישות שונות וחילוקי-דעות, המחייבים בחינת שיקולהדעת של הרופא/ים המטפלים בשטח לאור הנתונים המסויימים. קַיים, איפוא, קושי מיוחד המגביל, מצמצם ואולי אף מונע, העדפת גישה אחת על-פני האחרות על-סמך חווֹת-הדעת המלומדות, לרבות חקירותיהם של המומחים הרפואיים בבית-המשפט, שכן מסקנותיהם של המומחים בנויות על נדבכים שונים במהותם וזאת נוכח הצבתם והעמדתם על אדנים שונים, שבבסיס גישותיו של כל "זרם" (אשר אינו מגיע כדי "אסכולה"); ואפרט בהמשך:

ראש וראשון נושא הגדרת "אי-ספיקה צווארית", שלגביה קַיים מִגוון הגדרות, כפי שדנתי לעיל בהָרְחָבָה. המחלוקת אינה תיאורטית אלא מהווה איבהירות, המלווה תדיר את הרופאים המיילדים.
באין הגדרה אחת, ברורה, המקובלת על המומחים והמלומדים, ושעל בסיסה אמורה להיות מושתתת החלטת טיפול - עשויות להתקבל החלטות שונות.

זאת ועוד: בהֱיות ההגדרה, מעצם טיבה, בכל מקרה (או במרבית המקרים) מבוססת על חשד - גם נושא הטיפול עורר, וּמעורר, חילוקי-דעות במצבים השונים.

בנשוא הדיון שבפנינו ברור, כי אין, ולא היה, ממצא של אי-ספיקת צוואר מולדת - לאמוֹר, הנחת תפר לא התחייבה כמובן מֵאֵלָיו בכל הריון ("באופן אוטומטי").

קיימות גישות שונות, וּממילא מתקבלות מסקנות שונות המתחייבות מֵהֶן, גם במסגרות דיון בין הרופאים באשר להנחת תפר בהריון מסויים, לאחר שהונח תפר בהריון קודם (תפירה חוזרת): שכּן בדיעבד, עשויות להיות דעות שונות לנחיצותו, ו/או ליעילותו, של התפר שהונח.
זהו אחד המקרים, שה"חוכמה לאחר מעשה" זורה אור, בעוד שבזמן אמת - הרפואה פועלת על-פי חשד בלבד.
אף ה"חוכמה לאחר מעשה" לא תמיד תהא חד-משמעית, שכּן הינה נתונה להעדפת נתונים אֵלֶּה או אחרים על-ידי בוחן הממצאים וּמשמעותם.
בעריכת מאזן השיקולים להנחת תפר, אף גורם הזמן - לאמוֹר המועד הנתון - הינו בעל ערך משמעותי.

בנתון, שנושא אי-ספיקת צוואר-הרחם שרוי באי-הסכמה ניכרת, הנובעת מהעדר אמצעים אבחנתיים מהימנים, והעדר הסכמה באשר לנסיבות הקליניות המחייבות תפירת הצוואר - במצב כזה של אי-בהירות, טבעי שקיימות גישות שונות: יש רופאים הנוטים לתפור לעיתים קרובות בכל חשד קל לאי-ספיקה, בעוד שקיימים רופאים המחמירים, ותופרים רק כאשר האינדיקציות מאוד ברורות.
באין תשובה חד-משמעית וּבאין אמת-מידה משותפת ואחידה, ההכרעה בידי הרופא האמור לשקול את הנתונים, הצורך והסיכון, וּלהחליט בכובד-ראש בשטח, וּבזמן אמת.

אני רואה לקבוע, כי ד"ר סדובסקי שָׁקַל את כל הנתונים, פירט את שיקוליו, העלה אותם על הכתב, ציין כי הסבירם לָאֵם, וקיבל החלטה.

כעולה מהמקובץ, הגעתי למסקנה כי במקרה הנדון בפנינו, אין המדובר בהתעלמות חסרת-היגיון ממשמעות הדברים, שחרגה מאמת-המידה הנדרשת מרופא סביר.

מסקנתי המתחייבת מכּל האמור לעיל, היא כי ההחלטה שקיבל ד"ר סדובסקי בדבר הטיפול שיש להעניק לָאֵם "בזמן אמת" הייתה סבירה, בשׂים לב לנתוני ההריון הקודם ולסיכוני התפירה, והיא עולה בקנה אחד עם המקובל והמומלץ בספרות הרפואית.
אדגיש, איפוא, לנוכח ריבוי הדעות ברפואה באשר לעצם הגדרת אי-ספיקה צווארית וּבאשר לטיפול בה, אפילו ניתן להגיע להחלטה אחרת - המדובר בבחירה באחת משתי גישות מקובלות, אשר בוַדאי אינה עולה כדי התרשלותו, ולכל היותר - טעות בשיקול-דעת אשר אינה עולה כדי התרשלות.

ג. סוף דבר

לנוכח מסקנתי בדבר העדר התרשלות מצד הנתבעים, חורץ פסק-הדין לדחייה את התובענה כולה.
אשר להוצאות המשפט - התלבטתי רבות. מחד-גיסא, הנתבעים נגררו להוצאות בשל התביעה, שנדחתה בסופו של דבר. מאידך-גיסא, בשׂים לב לטרגדיה שפקדה את משפחת התובעים, עקב נכותה הקשה של הקטינה ההיבט האנושי הוא ששכנעני, כי אין לחייב את התובעים בהוצאות או בשכר-טרחה עקב דחיית התובענה.

אשר-על-כן, איני עושה צו להוצאות.

המזכירות תשלח העתק פסק-הדין לבאי-כוח הצדדים בדואר.

פרסום מיום 6.4.2006.

ניתן בלשכתי, היום, א’ בניסן התשס"ו, 30 במרץ 2006.

הדסה אחיטוב-הרטמן, שופטת
קלדנית: ד.ל.ס.
1

בתי-המשפט
בבית-המשפט המחוזי בתל-אביב - יפו
ת.א. 2270/99
בפני כב’ השופטת אחיטוב-הרטמן הדסה
תאריך:
30.03.2006

א 2270/99 דרור נתנאלה, דרור רחל, דרור ציון נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות ואח’

רשלנות רפואית - א 2270/99 דרור נתנאלה, דרור רחל, דרור ציון נ’ מדינת ישראל - משרד הבריאות ואח’